ACCFAHA不稳定性心绞痛和NSTEMI新建议.ppt
2011 ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 新建议,天津市第一中心医院心内科 卢成志,WHO流行病因分析,2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction,I类 UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予阿司匹林,如果可以耐受应长期持续应用（A）更改内容：用词（无明确不耐受可以耐受）阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI 患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（B）更改内容：因不适用于某些特殊人群，证据水平AB,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险（B）更改内容：删除,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 中危或高危的UA/NSTEMI 患者应选择侵入性治疗为初始治疗，并接受双联抗血小板药物治疗（A）。阿司匹林应即时应用（A），并在PCI手术前选用另外一种抗血小板治疗：PCI手术前：合用氯吡格雷（B）（负荷剂量后给予日常维持剂量）或GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（A），依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类 中危或高危的UA/NSTEMI 患者应选择侵入性治疗为初始治疗，并接受双联抗血小板药物治疗（A）。阿司匹林应即时应用（A），并在PCI手术前选用另外一种抗血小板治疗：PCI期间：如PCI前没有应用，则应加用氯吡格雷（A）；或普拉格雷（B）；或一种GPIIb/IIIa 受体拮抗剂更改内容：加入了普拉格雷且治疗过程描述具体化,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI 的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（B），如能延长到1 年将更好（B）更改内容：应用氯吡格雷一月的证据水平A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（B）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础（C）上加用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；B）更改内容：有关氯吡格雷的证据水平由A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类对于准备行PCI的患者，应用负荷剂量的噻吩吡啶类药物是合理的。其治疗方案需为以下之一：PCI术前尽早应用氯吡格雷300-600mg（A）一但冠脉解剖情况明确，准备行PCI术，应予普拉格雷60mg立即给药，最晚不迟于PCI术后1小时（B）（新增内容）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I类对噻吩吡啶类的维持剂量应如下应用在已行PCI的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd 应用至少12个月对于出血风险高于噻吩吡啶类效能的患者可考虑提早停用（C）（新增内容）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,Ila 类对于首选保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST 段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的（C）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,Ila 类对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI 患者，如选用比伐卢定作为抗凝剂且造影前6h以上口服300mg氯吡格雷，可以不必应用GP IIb/IIIa 拮抗剂（B）更改内容：删去了有关诊断性造影的内容,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,IIb 类对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI 患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的（B）对于诊为UA/NSTEMI 并拟行PCI的患者，如果考虑出血风险较低且不大可能行CABG，可立刻给予普拉格雷60mg（C）（新推荐）对于已选择应用有创治疗方案，且已应用ASA和噻吩吡啶类的患者，如危险分层为高危（eg.肌钙蛋白水平升高，糖尿病，显著地ST段压低）且不存在高出血风险，可应用上游GP IIb/IIIa抑制剂（B）（新推荐）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,IIb 类 对于诊为UA/NSTEMI 且早期进行PCI的患者，如无高出血风险，可应用氯吡格雷负荷剂量600mg，之后150mg应用6天，而后继以75mg应用（B）（新推荐）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,III 类阿昔单抗不用于未计划行PCI 治疗的患者（A）对于诊为UA/NSTEMI，危险分层为低危（TIMI危险评分 2）或高出血风险的患者，如已经应用ASA和氯吡格雷，则不推荐再应用 GP IIb/IIIa拮抗剂（B）（新推荐）对于诊为UA/NSTEMI，既往存在卒中/TIA病史的患者，普拉格雷作为双联抗血小板治疗的一部分肯定存在潜在的危害,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板治疗建议,I 类 对于开始选择了保守治疗，并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断（复发症状/缺血，心衰，或严重的心律失常）的UA/NSTEMI 患者，应该予以实施负荷试验（B）a 负荷试验后，除分级为低危的患者均需要进行诊断性血管造影（A）b 负荷试验后分级为低危的患者，如准备出院应该遵如下指导（A)持续阿司匹林长期治疗（A）持续使用氯吡格雷至少一月（B），理想疗程为1 年（B）如果已经开始静脉内使用GP IIb/IIIa 抑制剂，那么停止（A）住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48h(A)或依诺肝素(A)或磺达肝素治疗达到8 天(B)，停止抗凝治疗,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,更新内容：氯吡格雷的证据水平由A降至B;明确区分了UFH、伊诺肝素、磺达肝素的证据水平,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于冠脉造影后选择CABG 治疗的UA/NSTEMI患者，需要遵循下面的指导。持续阿司匹林治疗（A）见下条CABG术前4h 停止静脉GP IIb/IIIa 抑制剂依替巴肽或替罗非班（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,原来的b独立为一条,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于冠脉造影后选择CABG 治疗的UA/NSTEMI患者，应遵如下指导：d.抗凝治疗需要遵循下面的指导持续UFH 治疗(B)CABG 术前12 到24 小时停用依诺肝素，UFH的剂量可依据每个机构的实践（B）CABG 术前3 小时停用比伐卢定，UFH 的剂量可依据每个机构的实践（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于不是紧急行CABG 治疗，正在应用噻吩吡啶类的患者，推荐停用该药物以降低抗血小板药物的药效（B）。除非要进行血运重建治疗或应用噻吩吡啶类的益处高于出血风险，服用氯吡格雷的患者应至少停药5天（B）,服用普拉格雷则至少停药7天（C）。更新内容：纳入了普拉格雷，明确了停药间期,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类冠脉造影后并选择PCI 治疗的UA/NSTEMI 患者，需遵守下面的指导 持续阿司匹林治疗（A）如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷，则施予负荷量的氯吡格雷（A）如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂，则静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（A）如果已经选择比伐卢定抗凝治疗，则应见IIa 类的推荐简单的病变PCI 术后停用抗凝治疗（B）更新内容：纳入了普拉格雷，c改为Ila类推荐,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞，术后选择药物治疗方案的UA/NSTEMI 患者，由临床医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗（C）对于证明是冠脉粥样硬化的患者（比如管腔不规则或血管内超声发现的病变）尽管狭窄没有血流限制性狭窄，应制定ASA 长期治疗及其它二级预防措施,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类 对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗的UA/NSTEMI 患者，推荐如下方法（C）继续阿司匹林治疗（A）如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予以负荷量（B）如果已经开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则应停止（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,I 类对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及压力试验的UA/NSTEMI 患者，需要遵循下面的指导无限期持续使用阿司匹林（A）继续使用氯吡格雷至少1 月（B）理想疗程为1 年（B）如果之前开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则停用（A）住院期间持续使用UFH48h 或使用依诺肝素或磺达肝素，达到8 天，然后停止抗凝治疗（A）更改内容：应用氯吡格雷一月的证据水平从A降至B,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ila 类如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂，则静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（A）更新内容：I类第四条降至Ila类,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ila 类对选择冠脉造影术后行PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI6h 前服用至少300mg 氯吡格雷，那么省略静脉使用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的（B）如果左室射血分数小于等于0.4，有理由行诊断性冠脉造影（B）如果左室射血分数大于0.4，应予以行压力试验检查（B）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,Ilb 类 冠脉造影术后选择行PCI 的UA/NSTEMI 患者中，术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征，没有静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂的可以不使用（C)更改内容：删除,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,IIb 类对于应用噻吩吡啶类且血小板功能可能对治疗策略造成影响的患者，可检测血小板功能明确药物对血小板的抑制作用（B）（新推荐）对于应用氯吡格雷且CYP2C19的基因功能缺失变异可能对治疗策略造成影响的UA/NSTEMI（或发生ACS后或行PCI）患者，有理由进行基因分型（C）（新推荐）,疑诊或确诊为UA/NSTEMI 患者抗血小板/抗疑治疗建议,2011,抗血小板和抗凝治疗外的辅助策略,初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略,I 类 早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）（B）早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）（A）,初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略,2011,IIa 类 初期稳定的高危UA/USTEMI患者，有理由选择早期（入院后12-24h）的有创治疗方案；对于非高危患者也有理由进行早期有创治疗（B）（新推荐）,2011,初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略,IIb 类 初期稳定的患者，初期的保守策略（例如有选择的介入）可被考虑作为具有较高临床事件风险及包括肌钙蛋白阳性的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）的治疗策略（B）。实施初期保守治疗策略的决定应考虑医生和患者的偏好（C）有创的治疗策略在伴慢性肾功能不全的患者也许是合理的（C）更改内容：归入特殊人群，推荐水平Ila，证据水平由C至B,2011,初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略,III 类早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）不推荐用于伴发严重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者，因为此类患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过了再血管化带来的益处（C）早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）不推荐用于急性胸痛和低ACS 可能性的患者（C）不论检查结果如何，早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）不能用于不同意进行再血管化治疗的患者（C）,2011,初期保守治疗 VS 初期有创治疗策略,关于PCI 的建议a 类经皮冠脉介入推荐用于大隐静脉桥（SVG）局部损害或多发血管病变正接受内科治疗和不能再次手术的UA/NSTEMI 患者（C）经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于有一到两处冠脉血管病变，伴有或不伴有显著近端左前降支病变，但在无创实验中有缺血表现和有中等面积的存活心肌的UA/NSTEMI 患者（B）,冠脉血运重建,关于PCI 的建议a 类经皮冠脉介入（或CABG）对于显著近端左前降支冠脉病变的单支血管病变UA/NSTEMI 患者，比药物治疗更有益（B）PCI 用于左主干冠脉病变（狭窄超过50%）适合血管重建但不适合CABG 或经冠脉造影显示血流动力学不稳定需要紧急介入治疗的UA/NSTEMI 患者是合理的（B）,冠脉血运重建,关于PCI 的建议b 类PCI 可考虑用于接正在药物治疗，有2-3 支血管病变、近端左前降支冠脉病变，已治疗的糖尿病，以及左室功能异常，但血管解剖形态正常适应导管治疗的UA/NSTEMI 患者（B）,冠脉血运重建,关于PCI 的建议 类 经皮冠脉介入（或CABG）不推荐用于伴有1-2 支血管病变但没有显著近端左前降支病变的且没有典型临床症状，或症状不太可能由心肌缺血引起，以及无创性试验没有缺血表现的患者（C）,冠脉血运重建,关于PCI 的建议 类在没有UA/NSTEMI 相关高危因素时，PCI不推荐用于单支血管病变，或未进行内科治疗的多支CAD，或符合下述任一或多条的患者：仅有小部分心肌存在风险（C）所有病变和主要罪犯病变已有形态学改变再通成功率低（C）有与操作相关的发病或死亡高危风险因素（C）病变不显著（冠脉狭窄小于50%）（C）左主支严重病变，适应于CABG（B）对于伴有梗死相关冠脉持续梗阻的患者，NSTEMI 后病情稳定不推荐PCI 策略（B）,冠脉血运重建,关于CABG 的建议I 类显著左主干病变（狭窄50%）的UA/NSTEMI患者建议冠状动脉旁路移植术（A）冠状动脉旁路移植术推荐用于3 支血管病变的患者，伴有左室功能异常（LVEF0.50）者更加受益（A）CABG推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常（LVEF0.50）或非侵入性检查证实缺血表现的患者（A）,冠脉血运重建,关于CABG 的建议I 类冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者（B）冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者（B）冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于左室功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患者（A）,冠脉血运重建,关于CABG 的建议IIa 类对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI 和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI 更受益（B）多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合理的（B）UA/NSTEAM 患者伴多发SVG 狭窄，特别是供应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁路移植术（C）,冠脉血运重建,关于CABG 的建议IIb 类经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI 患者可考虑行冠状动脉旁路移植术（如果非侵入性检查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合I类建议）（B）III 类冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血症状或症状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入性检查末发现缺血的患者（C）,冠脉血运重建,抗血小板治疗I 类所有末安装支架的UA/NSTEMI 患者应当长期服用阿司匹林（75162mg/天）（A）；服用氯吡格雷（75mg/天）至少1 个月（B），最好能持续1 年（B）更改内容：氯吡格雷应用1月的证据水平由A降至B,长期药物治疗及二级预防,2011,抗血小板治疗I 类安装裸金属支架的UA/NSTEMI 患者，应当服用阿司匹林162325mg/天至少1 个月（B），继以75162mg/天（A)；服用噻吩吡啶类的维持剂量如下：氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/每天至少持续1 年（B）如患者的出血风险，大于噻吩吡啶类的抗血小板疗效可考虑提早停用(C)更改内容：纳入了普拉格雷，与2009STEMI和PCI的更新一致,长期药物治疗及二级预防,2011,抗血小板治疗I 类植入药物洗脱支架的UA/NSTEMI 患者，植入雷帕霉素药物支架的患者应服用阿司匹林162325mg/天至少3 个月，植入紫杉醇药物支架的患者应阿司匹林162325mg/天至少6 个月，然后两者均继以阿司匹林75 162mg/天长期服用（A），服用噻吩吡啶类的维持剂量如下：氯吡格雷75mg/天或普拉格雷10mg/每天至少持续1 年（B）如患者的出血风险，大于噻吩吡啶类的抗血小板疗效可考虑提早停用(C)更改内容：纳入了普拉格雷，与2009STEMI和PCI的更新一致,2011,长期药物治疗及二级预防,抗血小板治疗I 类如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适（除非给予保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂）使阿司匹林禁忌或不能耐受的UA/NSTEMI 康复患者，应给予氯吡格雷75mg/天（最优化剂量）或噻氯匹定（如果无禁忌证）（A）英文用词更精准,2011,长期药物治疗及二级预防,抗血小板治疗IIa 类 经医生评定UA/NSTEMI 患者有出血风险，PCI术后可给予患者小剂量阿司匹林75162mg/天（C）IIb 类 如果UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR 2.03.0（B）药物洗脱支架置入患者持续应用氯吡格雷或普拉格雷应用15个月（C）(新推荐),2011,长期药物治疗及二级预防,抗血小板治疗III 类UA/NSTEMI 后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗，因其尚末被证实有效（B）更新内容：证据水平从A降至B,2011,长期药物治疗及二级预防,华法令治疗I类 华法令联合阿司匹林和/或噻吩吡啶类使用会增加出血风险，因此须密切监测（证据水平：A）。患者与临床医生应观察出血，尤其是胃肠道出血，评价出血证据。更改内容：氯吡格雷改为噻吩吡啶类,2011,长期药物治疗及二级预防,华法令治疗IIb 类 对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR 在2.53.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为7581mg/日；INR 为2.02.5）是合理的（证据水平：B）,2011,长期药物治疗及二级预防,糖尿病I类 对于伴和不伴UA/NSTEMI患者，其急性期的药物治疗、有关是否做负荷试验、血运重建治疗是相似的（A）对于同时伴有糖尿病的UA/NSTEMI患者，其血糖控制标准应于美国糖尿病协会/美国内分泌学会（ADA/ACE）更该内容：删除,2011,特殊人群,糖尿病I类对已治疗糖尿病同时伴有多支血管病变的UA/NSEMI 患者，行采用乳内动脉的CABG 行较PCI 患者更受益（证据级别：B）患有糖尿病同时伴有单支血管病变和可诱导性心肌缺血的UA/NSTEMI 患者，行PCI 是合理的（证据级别：B）伴有糖尿病的UA/NSTEMI 患者，无论病因复杂或不复杂，有理由应胰岛素使血糖低于180mg/dL 是合理的，并避免低血糖（证据级别：B）更改内容：上调了血糖的控制阈值，从150mg/dL至180mg/dL，删除了“只要可能，尽量控制血糖在80110mg/dL”,2011,特殊人群,慢性肾脏病I类 有必要估测UA/USTEMI患者的肌酐清除率水平，并根据具体药物的药代动力学特征调整药物剂量（证据水平：B）更新内容：用词更精确 对于预备行血管造影的患者，有指征并推荐应用等渗造影剂 更改内容：删除,2011,特殊人群,慢性肾脏病I类 对于预备行心导管术并准备应用造影剂的患者术前应进行充分的水化（B）（新推荐）计算造影剂与肌酐清除率的比值有助于估计造影剂的最大用量减少造影剂肾病的发生（B）（新推荐）IIa 类 对于轻度（II期）和中度CKD（III期）患者行有创治疗是有依据的（B），对于重度（IV期和V期）的CKD暂缺乏有创治疗的资料证据 更改内容：推荐级别从IIb 类升至IIa 类，依据水平由C至B,2011,特殊人群,
