2019脑卒中规范化培训课件.卒中影像.ppt

卒中影像,衡阳市脑卒中医疗质量控制中心,影像技术,电子计算机体层成影(Computerized Tomographic,CT)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)数字减影血管造影(Digital Substraction Angiography,DSA),CONTENTS,目录,CONTENTS,目录,1.脑成像技术,(1)判断是否有脑出血(2)发现脑缺血(3)排除临床卒中样发作的其他颅内疾病（主要与肿瘤、感染性病变、脱髓鞘病变、代谢性脑病、中毒等鉴别）,脑成像技术-CT,CT平扫(noncontrast CT,NCCT)因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出血最常规的筛查方法。,脑成像技术-MRI,常规MRI：包括T1WI、T2WI、FLAIR和DWI等序列。T1WI图像对不同软组织结构有良好的对比度，适于观察软组织的解剖结构；T2WI对显示病变的信号变化比较敏感，利于观察病理变化。FLAIR被广泛应用于颅脑各类疾病包括缺血性病变、外伤、出血、肿瘤、白质病变的诊断。DWI利用分子布朗运动的原理，检测活体组织内水分子扩散运动。,1.1 脑出血成像,CT：检测脑出血的“金标准”。急性期脑出血，多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水肿，通常在出血第5天达峰。随着时间的推移，血肿密度逐渐减低，水肿逐步减轻，大约在2周后呈等密度或低密度。血液可破入脑室或蛛网膜下腔。当血肿占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。MRI：对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，不建议用于早期脑出血的诊断。但与CT比较，MRI能检测到微出血病灶。,脑出血-急性期,图A为急性期脑出血CT图像：右侧顶叶见不规则高密度灶，灶周见低密度水肿环。图BD为同一病人MRI：图B为T1WI，图C为T2WI，血肿表现为T1稍高、T2低信号，灶周有水肿；图D为SWI，除观察血肿情况外，还能检测微出血。,脑出血-超急性期演变,A,B,图A为脑出血超急性期MRI，T1WI（左）表现为等信号，T2WI（右）为高低混杂信号；图B为同一患者1天后复查MRI，T1WI（左）表现为高信号，T2WI（右）表现为低信号,MRI的血肿信号强度与血肿内成分演变有关，在判定出血时间方面有独特优势,脑出血-亚急性期,图A为亚急性期脑出血CT，血肿密度减低，中央仍呈高密度，出现“融冰征”；与图A为同一病例，T1WI（图B）表现环形高信号，血肿中心部位为低信号，T2WI（图C）边缘见薄层低信号，内为高信号及等信号,脑出血-慢性期,图A为急性期脑出血CT：右侧丘脑区高密度灶，脑室内少量积血；图B为同一患者2周后CT复查，血肿大部吸收，脑室积血消失；图C为同一患者半年后CT复查，陈旧性脑出血后遗改变，形成软化灶；图DF为同一患者半年后复查MRI，T1WI（图D）为低信号，T2WI（图E）为高信号，SWI（图F）显示原脑出血区低信号，为血红蛋白常长久残留有关；还可观测基底节区微出血灶（箭头；孤立性低信号灶，不与血管相连）。,A,B,C,D,E,F,1.2 蛛网膜下腔出血成像,CT：NCCT是诊断蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的首选影像学手段。急性期表现为蛛网膜下腔内高密度影，随着时间的延长，出血逐渐被吸收，NCCT上的高密度影逐渐减弱至消失。临床常根据出血部位推测血管破裂的位置。MRI：FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI，对诊断SAH具有明显的特异性。,蛛网膜下腔出血,图A为蛛网膜下腔出血患者CT图像，显示脑裂、池铸型高密度灶；图B为同一患者MRI的FLAIR序列，可见发现蛛网膜下腔内局灶性高信号急性期蛛网膜下腔出血，CT较MRI敏感；亚急性期和慢性期，则MRI优于CT,A,B,1.3 缺血性脑卒中成像,CT：临床上公认的急性缺血性脑卒中的常规检查和首选检查手段。脑梗死在24小时后表现为低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其重要作用是排除脑出血。NCCT发现的早期征象(early ischemic changes,EICs)对脑梗死诊断有一定帮助。其中早期征象包括：动脉致密征；脑沟消失；基底节/皮质下低密度；灰白质界限模糊、消失。MRI：对于超急性期（发病6h）及急性期脑卒中敏感度高，尤其DWI序列可在6小时之内检测出急性脑梗死，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。DWI序列还可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶，对位置相近的新老病灶起到较好的鉴别作用。,缺血性脑卒中成像-CT早期征象,脑梗死CT早期征象灰白质界限模糊（图A，红圈范围）；图B为同一患者三日后复查CT，水肿加重且占位效应更明显,缺血性脑卒中成像-CT早期征象,脑梗死CT早期征象豆状核模糊（图A，红圈范围）；同一患者2日后复查CT（图B），梗死灶显示密度更低,缺血性脑卒中成像-CT早期征象,脑梗死CT早期征象动脉致密征（图A，箭头），为栓塞或血栓形成而密度增高；同一患者CTA（图B，CTA最大密度投影；图C，CTA三维重组）显示右侧颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉消失,缺血性脑卒中成像-CT早期征象,脑梗死CT早期征象岛带征（图A，红圈范围）；同一患者DWI（图B）显示对应区域高信号改变,A,B,缺血性脑卒中成像,左侧基底节急性腔隙性脑梗死，DWI（A）、FLAIR（B）显示高信号，CT（C）未见异常,A,B,C,急性期CT征象可不典型或阴性，应注意结合临床并近期内复查或行MRI检查,缺血性脑卒中成像,A,B,C,D,右侧枕叶亚急性脑梗死MRI，T2WI（A）、T2-FLAIR（B）、DWI（C）仍显示为高信号，ADC（D）显示部分区域趋向等信号，提示弥散受限正逐步解除，是由于细胞毒性水肿作用下细胞逐渐崩解所致。在DWI成像时，由于T2穿透效应的影响，可能造成弥散受限的假阳性表现，DWI需结合ADC图共同分析。,缺血性脑卒中成像,在梗死6小时内，由于细胞毒性水肿，DWI即可发现高信号；此后发生血管源性水肿、细胞死亡、脱髓鞘、血脑屏障破坏，T1与T2弛豫时间延长；梗死后第1天至第1周，水肿逐渐加重，占位效应更为明显，梗死区仍呈长T1长T2信号。但与之前相比T1渐渐变短，此由于水肿区蛋白含量增高所致；梗死后期，小的病灶可不显示，表现为局限性脑萎缩；大的病灶形成软化灶，类似脑脊液信号。,1.4 缺血性脑水肿或出血转化,CT是随访最佳的影像方式。恶性脑水肿以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。影像学表现为起病6h以内出现明显的低密度影1/3大脑中动脉支配区，以及起病1-2d内出现大脑中动脉高密度影（hyperensemiddle cerebrl artery sign,HMCAS）、中线移位大于5mm，常提示恶性脑水肿以及预后不良。TIPS：细胞毒性水肿：脑组织缺氧，影响神经细胞代谢及细胞膜功能障碍，使神经细胞内外离子交换障碍。特点为细胞内水钠聚集，水肿部位累及灰、白质，典型疾病为缺血缺氧早期。血管源性水肿：血脑屏障受损、破坏，致毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围及细胞间质所致。发病部位脑白质。典型疾病如肿瘤、脓肿、脑炎。间质性脑水肿：脑室内-脑组织内压力梯度，这种压力梯度的显著差别，使脑室内液体可以透过脑室室管膜到脑室周围脑组织中，形成脑室周围白质脑水肿。常见于梗阻性脑积水。,缺血性脑卒中出血转化,右侧基底节区急性脑梗死，CT平扫示右侧基底节区片状低密度模糊影（图A）；同一患者7天后复查（图B）显示水肿扩大，灶内合并少量出血,A,B,缺血性脑卒中恶性水肿,A,B,右侧额叶急性脑梗死，CT平扫示右侧额叶片状密度减低区（图A）；3天后复查（图B）显示恶性水肿，中线移位大于5mm，提示预后不良,1.5 TIA,CT：NCCT不能直接诊断短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA），而是通过NCCT检查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT对TIA的诊断是起间接作用。MRI：由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶存在极高的敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。,1.6 脑静脉窦血栓形成,CT：诊断脑静脉窦血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis,CVST)：可分为直接征象和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，但特异度并不高。间接征象是指血栓形成后的继发征象，包括脑水肿、脑梗死、脑出血、脑静脉扩张以及大脑镰、小脑幕异常强化等。MRI：因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIR、T2WI和DWI可提高其诊断率。,脑静脉窦血栓影像,MRI平扫：静脉窦流空信号消失急性期（1周内）：T1、T2等信号亚急性期（1-2周）：T1、T2高信号慢性期（2周以上）：T1、T2低信号 增强：三角征或条样充盈缺损（急性期和慢性期）MRV：静脉窦充盈缺损或不显示，临近可能见扩张静脉,A,B,C,D,MRI平扫显示后大脑镰区域局限性异常信号，T2WI（A）为低信号、T1WI（B）为高信号；同一患者CT（C）显示局部结节状高密度，容易误诊占位性病变；经DSA（D）证实为静脉窦瘘合并血栓形成,脑静脉窦血栓影像,脑静脉窦血栓CTV图像，图A显示下矢状窦内结节状充盈缺损影，CTV三维重建（B）可明确显示栓塞位置。,A,B,1.7 影像学推荐,（1）CT推荐要点 NCCT对疑似急性脑卒中患者脑部影像学评估可提供必要的信息，首次脑影像应在入院后20分钟内完成。（，B-NR）NCCT是脑出血、蛛网膜出血的首选检查。（，A）在溶栓前采用NCCT排除颅内出血。（，A）CT早期缺血性改变和严重程度不应作为患者拒绝阿替普酶静脉溶栓的标准。（无益，B-R）如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。（无益，B-R）NCCT是监测脑梗死后恶性脑水肿及出血转化的常用技术。（，A）NCCT可作为静脉窦血栓形成(CVST)首选检查技术，当显示双侧大脑皮质及皮质下区脑水肿及脑出血时，应考虑CVST的可能。（，B）,1.7 影像学推荐,（2）MRI推荐要点 在脑卒中症状出现的6小时内，弥散加权成像DWI的敏感性及特异性优于CT及其他MRI检查方式，有助于缺血性脑卒中早期诊断。（，A）不推荐静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。（无益，B-NR）MRI-DWI有助于预测最终梗死面积的大小（，B）及临床预后（，C），但不推荐于基底区行此检查。（C）对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT。（，B）,CONTENTS,目录,2.脑血管成像技术,脑血管成像技术主要为CT血管造影术、磁共振血管造影、DSA三种脑血管成像技术。,2.1 CT血管造影术,CTA的空间分辨率较MRA高，对颅内外动脉狭窄情况的判断可靠性更高。然而，血管造影术影像在瞬时血管成像方面仍落后于DSA，虽然新的多层CT已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。CTA通过分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助。CTA为影像学检测脑动脉瘤的首选方法，可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。CTA检查的对比剂外渗可提示活动性出血，表现为CTA影像上的“点样征”，是预测早期血肿扩大的重要影像学证据。CTV能显示更多的小静脉血管结构，受血流速和伪影影响甚少。但CTV的高辐射剂量，且对碘过敏及肾功能不全患者存在使用受限等问题。,2.2 磁共振血管造影,MRA成像原理是利用流动血液的MR信号与周围静止组织的MR信号差异而建立图像对比的一种技术。目前的MRA能准确地评估颅内外血管狭窄程度，对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，但是对末梢血管的评估准确性不如CTA及DSA。HRMRI是新型的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。MRA能直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。MRI不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。HRMRI是脑血管斑块、血管腔狭窄、动脉粥样硬化斑块类型、斑块风险最有效的检查方法。MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA，而且可以用来观察血管壁斑块内出血情况。MRV是静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确。但MRV无辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断。,2.3 DSA,DSA能够清晰显示自主动脉弓至整个颅内各级血管及其分支的位置、形态等，能准确地评估血管狭窄、动脉瘤及侧支循环代偿，是多种脑血管疾病诊断的“金标准”。对缺血性脑血管病患者以及动脉瘤是否采取介入治疗起着重要的指导作用。但其缺点在于耗时长，患者及医务工作者同时受到电离辐射，并且因其有创性的操作可能导致严重的并发症甚至死亡，使DSA技术在临床应用中受到一定限制。,2.4 缺血性脑卒中脑血管成像,急性脑梗死平扫CT（图A）显示左侧额顶岛叶大片低密度影，同时累及灰白质，边界较清楚，轻度占位效应；同一患者CTA（图B）显示左侧大脑中动脉分支明显减少，与CT平扫低密度分布相一致由于大脑中动脉梗死在豆纹动脉的远端，出现基底节区回避现象,A,B,2.4 缺血性脑卒中脑血管成像,急性脑梗死MRA（MIP，图A；三维重建，图B）显示右侧大脑后动脉P1段及以远消失；同一患者DWI（图C）显示右侧枕叶近镰旁片状高信号，与右侧大脑后动脉供血区相符合,A,B,C,2.4 缺血性脑卒中脑血管成像,急性脑梗死MRA（MIP重建，图A；三维重建，图B）显示右侧大脑中动脉M1段及以远闭塞；同一患者CT复查（图C）显示右侧中动脉供血区三角形低密度区，基底朝向脑凸面，可见基底节回避现象,A,B,C,HR-MRA不仅能明确显示脑卒中患者血管狭窄部位（图A，箭头），还可以通过VISTA序列（图B、图C）观察管壁情况，能较好观察附壁斑块类型及测量血管壁厚度（图C，箭头）HR-MRI能较好评估脑梗死责任血管及其显示管壁结构，有利于指导临床治疗及判断疗效,2.4 缺血性脑卒中脑血管成像,A,B,C,2.5 动脉瘤脑血管成像,CTA三维重建（图A）显示右侧颈内动脉终末段动脉瘤（箭头）；图B同一患者为DSA，可立体显示动脉瘤及其载瘤动脉关系,A,B,2.5 动脉瘤脑血管成像,MRA三维重建显示前交通动脉瘤（箭头）,2.6 脑血管成像技术推荐要点,CTA在动脉瘤诊断方面具有高敏感性及特异性，可作为未接受DSA患者的首选检查。（，B）CTA是颅内动脉瘤引起的自发性蛛网膜出血的首选检查，CT灌注成像（CTP）具有迟发性出血诊断价值。（，B）对于CTA阴性的蛛网膜下腔出血患者，建议完善DSA。（，B，）无创性血管成像之前开始阿替普酶治疗，作为卒中初始成像评估的一部分。然后应尽快获得无创性颅内血管成像。（，A）在诊断脑静脉窦血栓方面，MRI及MRV是目前准确、敏感的首要检查方式，也是随访的主要检查方式。但对于单独静脉血栓又无静脉内血栓影像改变的患者，仍需进一步DSA检查。（，A）DSA是脑静脉窦血栓形成金标准，可作为MRI及MRV补充手段。（，A）DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，是首要的推荐。（，A）DSA是诊断颅内动脉狭窄的金标准。（，A）,CONTENTS,目录,3.脑灌注成像技术,CT灌注成像(CTP)包括脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、对比剂平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)等。比较这些参数可区分永久性梗死和可逆转缺血半暗带，还用来评估脑侧枝循环的情况。MR灌注成像主要分为两种，一种是通过注入对比剂的动态磁敏感对比（DSC）灌注成像，由于钆对比剂分子量比较大因而不能自由通过正常的血脑屏障，以此来检查受损组织从而评估大脑微循环灌注；另一种为采用内源性示踪剂的动脉自旋标记（ASL）灌注成像，ASL灌注不依赖于血脑屏障的完整与否，由此ASL所获取的CBF不仅能反映灌注的结果，同时也反映了灌注的过程。MR灌注成像相比CT技术，MR需要更长的时间去操作，并且很多急诊情况下无法使用（如没有可用的仪器或有禁忌证），但没有辐射是其优点。,3.1 TIA,CTP：随着CTP技术的发展，其联合CTA在TIA诊断中起到了重要的作用。同时联合应用CTA检查，还可以显示头颈动脉的狭窄或闭塞病变，发现TIA的病因。MR灌注成像：能判断缺血区域及程度，对识别低血流动力学TIA价值很大。,3.2 缺血性卒中,CTP：检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带，并且能定量反映侧支循环的情况，能够很好地预测急性缺血性脑卒中患者的预后。临床上，CTA及CTP可以一次完成，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。MR灌注成像：DWI与MR灌注错配的区域被考虑为缺血半暗带的MRI的表现，并且为医生提供了有关梗死灶进展的预测信息。当DWI高信号区域大于MRP高信号区域时，存在缺血半暗带区域，可能从再灌注治疗中获益。,脑梗死缺血半暗带的MRI诊断,DWI和PWI的不匹配可以提示缺血半暗带（penumbra)，过去认为 DWI-PWI半暗带，所谓半暗带既是低灌注区，是可挽救的脑组织，而现在认为梗死区比原可估计区域或大或小。新的缺血模式分为四区：中心的坏死区或梗死(core），其次为弥散异常区（diffusion abnormality），三是灌注异常区（perfusion abnormality），四是良好血供减少区（benign oligemia），而半暗带为弥散异常及灌注异常区之间的区域。,脑梗死MRI灌注,急性脑梗死患者：图A为ASL灌注成像，图像显示梗死区CBF较对侧减低；图B为同一患者DWI，与灌注不匹配区为缺血半暗带,A,B,3.3 脑出血,CTP检查可对血肿及其周边的局部血流动力学变化进行评估，从而辅助脑出血诊断及预后的判断。,左侧基底节区脑出血患者DSC灌注成像，出血区CBF、CBV减低，MTT、TTP升高（图像蓝色表示相应灌注参数值减低，红色表示相应灌注参数值增加）,3.4 灌注成像指南推荐,CTP联合CTA可评估血管狭窄，根据TTP延迟等数据预测TIA危险分级。（II，B）CTP可以辅助评价血肿周围血流灌注情况（II，B）。CTP可以诊断蛛网膜下腔出血患者迟发型出血。（II，B）CTP帮助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带存在，有助于溶栓和预后的判断。（II，B）MRP识别灌注区域与缺血半暗带区域优于CTP，有助于扩大时间窗溶栓，可帮助诊断TIA。（II，B）包括灌注成像在内多模式 CT 和 MRI成像，不应延迟阿替普酶给药。（有害，B-NR）对于发病 6 h 内的拟行机械取栓患者，在已行 CT/CTA 或 MRI/MRA 检查后，不推荐再行灌注成像检查。（III:无获益，B-R）,CONTENTS,目录,4.其他成像技术指南推荐,BOLD序列可评估神经血管活动，以及脑梗死病灶的活性。（II，B）扩散张量成像（DTI）有助于对神经变性程度进行判断，预测患者的功能转归。（II，B）MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后和治疗效果。（III，C）磁敏感加权成像（SWI）可早期诊断脑出血、缺血性脑卒中出血转化、微出血及静脉血栓形成，从而提供缺血性脑卒中血流动力学信息）。（II，B）磁共振弹性成像（MRE）可鉴别诊断卒中与脑肿瘤。（，C）,