2017慢乙肝指南解读.ppt
2017年版乙型肝炎防治指南解读,自2003年至今，EASL指南经历四次更新,2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.发布了最新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。,2017年欧洲肝病年会指南,最大的亮点：乙肝自然史的更新,慢性HBV感染患者的自然史及评估,慢性乙肝的临床进展与结局,慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素,慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素,抗病毒治疗更积极,治疗目标,治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。,治疗终点,HBV DNA的长期抑制；HBeAg消失，伴或不伴有HBeAg血清学转换；HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换,额外终点为生化学应答，ALT复常；,治疗适应症,1.HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA2000 IU/ml，ALT正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/）。2.代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBV DNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/）。3.HBV DNA20 000 IU/ml且ALT2ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/-2）。4.HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常，HBV DNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/）。5.HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/）。,未治疗患者的监测,对核苷类药物（Nas）的推荐意见更清晰,NAs对CHB初治患者,无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据等级I，推荐等级1）。单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT（证据等级I，推荐等级1）。,优选ETV或TAF而不是TDF*的情况,年龄 60岁骨病肾功能改变,eGFR30mg或中度蛋白尿低磷血症（2.5mg/dl）透析,长期使用激素或其他降低骨密度的药物骨折史骨质疏松,应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测,所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBV DNA（证据I级，推荐1级）对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：,肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR60 ml/min，未控制的高血压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用肾毒性药物或实体器官移植,非肝硬化的HBeAg阴性患者，在达到长期（3年）病毒学抑制并保证密切监测的情况下可考虑停药。（证据II-2级，推荐2级）,新,NA应答不佳及耐药后的挽救治疗,Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确,对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用Peg-IFN进行治疗，推荐的基本疗程为48周。但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。对于HBeAg阳性CHB患者，治疗到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型)，如果继续治疗，发生HBeAg血清学转换的机会很低，故可以停药;如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型)，继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低，故可以停药。对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。,不推荐初始联合或序贯联合用药,不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV，TDF和TAF)联合治疗。不推荐NA和Peg-IFN起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg-IFN或长期使用NA再加用或换用Peg-IFN。,特殊人群的治疗推荐意见,HBV合并HCV感染者,特殊人群的治疗推荐意见,肝移植患者：为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗;推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发;对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗;而且指出，HBsAg阴性受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝，存在HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。,透析和肾移植患者对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查;对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗;对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗;HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。化疗和免疫抑制治疗患者对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预防性治疗。,特殊人群的治疗推荐意见,妊娠女性建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进展性肝纤维化，可考虑至妊娠结束后开始治疗。对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。对于妊娠前已开始TDF治疗者，在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者，应换用TDF。对于所有高HBV DNA水平(200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性，应在妊娠2428周开始使用TDF，直至妊娠结束后12周。HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。,特殊人群的治疗推荐意见,肝外表现,HBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应（紫癜）、结节性多动脉炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性（补体因子C3/C4，C反应蛋白，血沉）。有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生应答。PegIFN可能导致免疫相关的肝外表现恶化，不应用于有免疫相关肝外表现的HBV感染患者。,新型HBV感染标记物,可用于评估治愈HBV的新型药物的疗效,可帮助定义慢性HBV感染的分期，预测长期HCC发生风险，监测NAs或PegIFN为基础的治疗并预测疗效预测NAs停药后复发风险,近期发现HBV RNA动力学与NAs和PegIFN治疗期间的HBeAg消失有关；也可帮助预测NAs停药后病毒反弹,HBV未来治疗策略,HBV入胞抑制剂,破坏或沉默cccDNA,核衣壳组装调节剂,反义寡核苷酸或RNAi靶向病毒mRNA,免疫调节药物（TLR7）,未解决的问题和未满足的需要,HBeAg阳性慢性HBV感染患者何时开始抗病毒治疗HBeAg阴性患者服用NA何时停药中断NA治疗后再治疗的标准长期NA治疗的患者如何加速HBsAg下降PegIFN治疗患者更好的基线特征和持续治疗的非治疗预测因子长期NA治疗患者HCC发生的其他危险因素及定期监测的影响未被满足的需要：有限疗程和更高治愈率要求下新的治疗方案如何定义慢性HBV感染？最佳治疗终点的定义感染治愈和肝脏疾病治愈的生物标记物,谢谢!,
