2017年事故案例分析.ppt

典型事故案例分析,（从事故案例中学管理）,第一部分：国内典型事故案例分析,今年国内安全生产事故较为典型有两类,第一部分：国内典型事故案例分析,事故案例一,南昌“225”重大火灾事故,2月25日8时许，江西省南昌市红谷滩新区白金汇海航酒店二楼KTV发生火灾。起火建筑为高层公共建筑，钢筋混凝土结构，建筑总面积约4万平方米，分A、B两座塔楼，裙楼共4层，起火层为裙楼1-2层唱天下KTV的改造施工工地，由于工人违规焊割、野蛮动火作业引发的火灾，大火于当日12时08分被扑灭，过火面积约为1500平方米。,此次火灾事故共造成10人遇难（其中7名装修工人，3名南昌籍宾馆旅客）；9名伤者在医院接受救治，其3人病情危重。,事故简要经过、性质认定,经调查认定，“225”重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。,“2.25”重大火灾事故：初步认定火灾是由于切割作业，产生火花引燃现场易燃材料，引起火灾浓烟致人死亡。,事故直接原因：,初步分析：,“2.25”事故间接原因：,2、现场混乱，安全管理缺失。,3、野蛮作业不履行动火作业审批程序。,4、施工人员入场作业前，没有经过消防教育培训及消防演练，没有掌握必要的逃生技能。,1、业主和承包商违法分包，以包代管。,5、入场前，没有接受有效的安全技术交底、风险告知和防范措施。,“2.25”涉案人员处理情况：,中新网南昌2月26日电(记者 刘占昆 王剑)中新网记者26日晚间从南昌市官方获悉，南昌市东湖区人民检察院提前介入“225”重大火灾事故侦查工作，并已先行对其中七名涉案人员以涉嫌重大责任事故罪作出批准逮捕决定。,一会扑救初起火灾：在保证自生安全的情况下，一是要先断电，后灭火，确定断电以后，用灭火器灭火。同时准备使用消防水带。二是一旦灭火器无法控制火势，要立即打开消防柱灭火。火灾扑救的一般原则是：报警早损失小；边报警边扑救；先控制后灭火；先救人后救物；防中毒窒息。救不了不勉强，逃生第一，等待消防人员来救火。,二会报警：火警电话119。拨打电话时、要沉着冷静，要讲清姓名，电话，起火的地点和部位，火势情况、着火物质、路线等等。,三会逃生自救：当发生火灾事故时，要及时疏散、撤离火灾现场，不要紧张、拥挤，避免出现踩踏、拥堵发生伤亡事故；在浓烟区，用湿毛巾堵住嘴鼻呼吸，尽量沿地面通过。,四会使用消防器材：手提式灭火器使用要领：一提、二摇、三拔、四瞄、五压、六射。,发 生火灾后做到“四会“,事故案例二,哈尔滨“312”皂角罐爆炸事故,3月12日，黑龙江哈尔滨市，益海（嘉里）哈尔滨粮油食品工业有限公司对皂角罐进行电焊作业时，作业人员未落实动火作业审批程序，焊接前未对事发皂角罐进行清罐处理，违规进行焊接作业引发罐体爆炸，造成2人死亡。,事故简要经过、性质认定,经调查认定，“312”爆炸事故是一起生产安全责任事故。,“3.12”爆炸事故初步认定：为工人违规焊接作业，引起罐体爆炸致人死亡。,事故直接原因：,1、皂角罐的清理和隔离不到位，焊接时引燃罐内残留溶剂和蒸汽。2、动火前和动火过程中没有对罐内的易燃易爆气体进行检测。,经初步分析：,事故间接原因：,2、风险识别不全面，没有识别出焊接可能存在罐体爆炸的重大风险。,1、作业人员未落实动火作业审批程序，进入易燃易爆场所动火作业，没有按照规定程序审批。,4、现场监护不到位。,3、入场前，接受的安全技术交底不全面，风险告知和防范措施不全面。,事故案例三,山东临沂“65”金誉石化爆炸事故,2017年6月5日凌晨1时左右，位于山东省临沂市、临港经济开发区、金誉石化有限公司装卸区内，液化气罐车在装卸作业过程中发生爆炸，并引发厂区多处爆炸，引起火灾。事故造成10人死亡、9人受伤。,事故简要经过、性质认定,经调查认定，“65”爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。,其他损失情况：厂区内15辆危险货物运输罐车、1座液化气球罐和2座异辛烷拱顶储罐毁坏，6座液化气球罐过火，部分管廊坍塌、生产装置、化验室、控制室、办公楼、宿舍楼等及周边企业、及构筑物和社会车辆不同程度毁坏。,液化气罐车卸车过程中，万向装车臂连接管线与罐车液相出口管脱离，造成大量液化气泄露并急剧气化，与空气形成爆炸性混合气体，在装卸区东北侧遇点火源发生爆炸，引发装卸区内其他罐车相继发生爆炸，爆炸碎片击中并引燃厂区多处装置或设备。,“6.25”事故直接原因：,事故直接原因：,经初步分析：,“6.5”爆炸事故间接管理原因：,1、液化气卸车区存在设计缺陷。卸车区点火源问题突出，附近化验区和控制室未作防爆考虑，使用非防爆电器；卸车区毗邻厂外公路，公路上车辆往来不断。,3、现场人员应急能力较低。泄漏发生后现场人员惊慌失措。自泄漏到爆炸间隔2分10秒，没有有效组织现场人员撤离。一线员工、槽车司机专业素养低、缺乏必要的应急意识和能力。,2、现场生产运行存在严重的安全管理问题：生产现场管理混乱，现场有一定数量电动车。卸车作业24小时进行，现场10余辆槽车密集交叉，缺乏会车空间和逃生通道。,“6.5”爆炸事故,爆炸前厂区,“6.5”爆炸后厂区,初步估算，本次事故中爆炸总能量相当于1吨TNT当量。,“6.5”爆炸事故现场,“6.5”爆炸后解体的液化气罐车,“6.5”爆炸后损毁的液化气罐车,“6.5”爆炸事故现场,爆炸损毁的实验室,爆炸损毁的液化气液化气球罐,“6.5”爆炸事故现场,爆炸损毁的异辛烷储罐,事故案例四,广州市第七资源热力电厂工程“325”操作平台坍塌事故,3月25日，广州市第七资源热力电厂工程，发生操作平台坍塌事故，造成9人死亡、2人重伤。,事故经过：当时共有11名工人在该热电厂进行钢结构雨棚施工，其中10名工人在距离地面40米高的作业平台上，1名工人在地面作业。由于作业平台搭建比较简易，致使施工过程中发生突然坍塌。,事故简要经过、性质认定,经调查认定，“325”操作平台坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。,作业平台搭建比较简易，施工过程中发生突然坍塌，造成施工人员坠落死亡。,“3.25”事故直接原因：由于40米高的作业平台失稳造成坍塌，致使10名作业人员由40米高空坠落到地面，其中9人坠落死亡。,事故直接原因：,“3.25”事故间接原因：,1、施工单位未编制高处作业平台专项方案，作业平台结构不合理，整体稳定性差，施工过程中局部荷载过大引起平台失稳坍塌。2、该项目建设单位管理不到位，存在以包代管。3、监理单位对安全隐患督促整改不力等问题。,事故案例五,江西丰城发电厂“1124”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故,2017年9月15日，安监总局网站公布了江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌事故调查报告：2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成造成73人死亡、2人受伤、直接经济损失10197.2万元。调查认定，江西丰城发电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故是一起生产安全责任事故。,现在冷却塔施工方式一般是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的模板A，将其安装到模板B上方，进行下一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B处的混凝土尚未达到设计强度，并不足以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工，连在一起的操作平台就都垮了，工人从70余米的高度坠落。塔壁混凝土浇筑示意图见下图：,事故原因初步分析,事故直接原因：,经调查认定，施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体坍塌。,规范规定：拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应达到6MPa以上。事故调查组委托检测单位进行模拟实验表明：第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为，第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa，52节筒壁混凝土无抗压强度。双曲线冷却塔施工与质量验收规范（GB50573-2010）第条：“采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆除时其上节混凝土强度应达到6MPa以上”,1、压缩工期 合同工期437天 调整工期212天 赶工工期110天,深层次原因分析：,2、方案管理(1)施工方案中列入了规范中强制性要求，但缺乏实际控制措施。(2)重大风险识别不全面，施工方案在危险源辨识及环境辨识部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出“在未充分加固的模板上作业”一项危险源。(3)变更管理不到位。工期调整幅度如此之大，重大变更后没有重新进行风险评估，并制订针对性措施。,深层次原因分析：,3、模板拆除作业管理 按正常程序拆模作业前必须将砼试块送第三方实验室进行砼强度检测，合格后，由施工部下达拆模作业指令。事实上，他们从未到第三方实验室送检，偶尔送拌合站实验室检测。11月23日，试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前的试块强度送检时，发现第50节、51节同条件试块无法脱模，试验员将2块烟囱工程的试块（早于50节、51节浇筑时间）送去检测，强度值低于1MPa。试验员将结果报告给了工程部长，事发时，工程部长未按规定采取有效措施。其次是没有关于拆模作业的管理规定。第三，项目施工质量验收范围划分表明确筒壁工程的模板安装与拆除作业属于现场见证点，需施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。在工程拆模时，没有单位进行现场见证和验收。,4、对气温骤降应对不力 气象资料显示，11月21日至24日，当地气温骤降，分别为17-21、6-17、4-6和4-5，这种气象条件延迟了砼强度发展，但是直到事故发生，项目部一直没有制定和采取冬季施工措施。（加早强剂或调整配合比）,深层次原因分析：,间接原因：（施工单位-亿能公司）,1、安全生产管理机制不健全。2、对项目部管理不力。3、现场施工管理混乱。4、安全技术措施存在严重漏洞。5、拆模等关键工序管理失控。,对31人采取刑事强制措施。对38名责任人给予党纪政纪处分。对5家事故企业及相关负责人给予行政处罚。,对有关责任人的处理,事故案例六,华北油气分公司东胜气田5号集气站承包商“1.2”爆炸事故,事故详细过程,2017年1月2日13时38分，华北油气分公司东胜气田新建天然气开发项目5号集气站管线试压过程中，金属软管突然爆裂，4名承包商员工受伤，其中2人抢救无效死亡。,事故现场还原图,事故详细过程,爆裂损坏的金属软管图,事故金属软管基本情况,事故金属软管位于二级压缩机1#压缩机出口管线处。按照施工图设计要求，入口管线设计压力应为4.0MPa，出口管线设计压力应为6.3MPa。发生事故时压缩机出入口管线处于连通试压状态，出口管线实际压力为4.2MPa。其质量检验报告显示：其设计压力实际为4-6MPa。事故金属软管由河北远大新特橡塑有限公司生产，由承包商中油石化建设工程有限公司华北项目部自行采购。,直接原因,承包商违章进行工艺管道吹扫试压和交叉作业，致使二级压缩机1#机出口金属软管爆裂，爆炸气体将在附近进行电气安装的4名作业人员冲击至围墙上，导致4人受伤，其中2人经抢救无效死亡。,管理原因,（1）违章指挥。东胜气田2015年锦66井区天然气开发地面工程项目施工组织设计明确，工艺管道吹扫试压介质为水。施工单位技术负责人违章指挥对事发管道进行以空气为介质的吹扫试压作业。（2）金属软管选型错误。二级压缩机1#机出口管线设计压力为6.3MPa，已安装在此管线上的金属软管的质量检验报告中显示设计压力为4-6MPa，违反设计要求。,1.中油石化建设有限公司华北项目部（施工单位）,（3）采购、安装监检环节缺失。在制造商未提供金属软管特种设备制造许可证的情况下，施工单位自行采购安装。金属软管到场后，施工单位技术人员只对其外观和合格证进行了查验，且未向监理报验。（4）施工管理混乱。未按要求对从业人员进行入场前安全教育；隐患排查治理缺失，对监理和建设单位提出的隐患和问题不能及时整改；开工前未进行必要的安全条件确认，导致施工现场不具备安全作业条件。现场施工安全视频监控系统不能正常运行。,1.中油石化建设有限公司华北项目部（施工单位）,管理原因,（5）风险管理意识淡薄。未明确现场压力试验管理和见证程序，吹扫试压作业警戒线形同虚设且没有专人看护，施工人员随意进入吹扫试压区进行交叉作业。施工方案未实施危害评估及风险控制措施。（6）HSE策划方案流于形式。施工前未编写HSE作业计划书和HSE作业指导书，布置任务无书面记录，HSE班前讲话记录无人员签字，作业前未进行JSA分析、安全技术交底和风险告知，编制的工程安全技术交底记录只对1名施工人员交底且没有吹扫试压内容。,1.中油石化建设有限公司华北项目部（施工单位）,管理原因,（1）违章监理。监理人员发现承包商违章进行吹扫试压作业，未及时制止和向建设单位报告，并违章允许其在2017年1月1日和2日继续作业。（2）现场安全监理缺失。施工总监理和监理工程师于2017年1月2日12:20左右到达5号集气站，在发现吹扫试压的管线压力为4.2MPa和现场无人员看护的情况下，未要求施工单位落实管控措施，擅离职守。（3）工程质量监理控制失效。监理单位未按照石油化工管道用金属软管选用、检验及验收（SH/T 3412-1999）和监理规划核查金属软管制造商的各类质量证明文件，也未核实是否符合施工图设计要求、未对各项安全条件进行确认，致使试压作业缺少安全、质量保障。,2.濮阳市奥特工程造价咨询有限公司华北项目部（监理单位）,管理原因,（1）安全生产责任不落实。地面工程业务主管部门相关管理人员不清楚组织施工现场安全技术交底的岗位安全职责；有关生产管理人员不清楚指挥部突发事件应急职责和处置程序。（2）项目组织与管理缺失。对承包商“一体化”管理概念不清晰，未按照集团公司要求，制定符合项目自身实际、必备的质量管理手册以及承包商管理程序文件，导致合同、设计、采购、安全、施工管理程序不明，作业流程不清。华北油气分公司鄂北产能建设指挥部班子成员7人，其中6人（85.7%）为兼职，项目管理能力严重不足,3.华北油气分公司,管理原因,（3）施工现场安全监管不严。未按规定认真落实开工验收管理要求，开工前安全条件确认基本缺失。在发现承包商队伍素质差、施工过程违章频繁发生的情况下，未采取断然有力控制手段。（4）本质安全管理存在明显漏洞。施工图设计中缺少事故金属软管的材料表，且设计审查未发现，致使其规格型号不明确。未制定承包商采购管理程序，对压力管道部件采购的监检和进场验收流程不明晰，致使压力管道安装安全监督检验“关口”缺失。,3.华北油气分公司,管理原因,根原因,1.建设项目“重进度轻安全”和“以包代管”的问题依然严重。对承包商相关管理环节的缺失和存在的问题，反映出在施工安排上明显存在“抢进度”和“以包代管”的现象。吹扫试压方案还没有审批就开始试压作业，项目部和监理均没有制止。2.没有真正认识到承包商源头治理工作的重要性。监理单位及施工单位项目负责人对施工项目安全管理体系、应急体系概念不清，反映出没有对承包商开展源头治理和管控工作。,（一）终止与施工方合同履行 暂停中油石化建设工程有限公司华北项目部在华北油气分公司的一切施工作业。给予其停工整改、赔偿损失、三年内不得进入华北油气分公司市场的处罚，并建议总部将其列入中石化承包商黑名单。（二）终止与监理方合同履行 给予其赔偿损失、三年内不得进入华北油气分公司市场的处罚，并建议总部将其列入中石化承包商黑名单。,事故处理,事故案例七,燕山分公司“1.6”爆炸事故,事故简要经过、性质,1月6日11时13分，燕山分公司炼油事业部蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接过程中污水池发生爆炸，1名承包商焊工受伤，抢救无效死亡。,经调查认定，“16”爆炸事故，是一起生产安全责任事故。,事故简要经过、性质,1月6日11时13分，燕山分公司炼油事业部蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接过程中污水池发生爆炸，1名承包商焊工受伤，抢救无效死亡。,燕山分公司“1.6”爆炸事故,经调查认定，“16”爆炸事故，是一起生产安全责任事故。,“1.6”爆炸事故：,事故直接原因：,根源因：由于违规、违章动火作业，引起的污水发生爆炸。,1、动火前、动火过程中，没有对污水池内的易燃易爆气体进行检测情况下，在蜡油加氢装置污水提升泵伴热管线焊接作业。2、没有对与动火相关的管线（阀门）隔离封堵，没有与污水池空间进行隔离。,主要管理原因,一、操作规程、施工方案缺失。燕山石化事故中，设备员决定拆除泵体夹套伴热，既没有履行变更管理程序，也没有制定施工方案。,二、高风险作业安全管理制度执行不到位。1、燕山石化事故中JHA分析流于形式。在污水池盖板上动火，却未识别出盖板下方密闭空间存在火灾爆炸风险。,2、高风险作业涉及动火和受限空间作业，动火作业应作升级管理；作业条件和措施防控现场确认审批不严格。,“1.6”事故间接原因：,2、风险识别不全面，没有识别出焊接作业可能存在污水池发生爆炸的重大风险。,1、动火管理混乱，现场安全管理存在严重漏洞，监护履职不到位。,3、作业人员未落实动火作业审批程序，进入易燃易爆场所动火作业，没有按照规定程序审批。,4、入场前，作业人员接受的安全技术交底、风险告知不全面及防范措施不到位。,第二部分：公司部门通报批评案例,2017年6月5日，张家港末站值班员刘环值班质量不高、未及时在巡检和数据记录中发现运行异常情况，造成反输1小时08分。同时，反映出值班调度人员刘家驹疏忽大意，也未在第一时间发现数据异常，张家港末站站长王亚军日常对员工安全管理不到位，运行科巡检员徐石对站场日常巡检管理不到位。经研究决定，给予张家港末站值班员刘环、调度值班员刘家驹、张家港末站站长王亚军、运行科巡检员徐石通报批评一次。希望部门其他人员引以为戒。,2017年8月3日，安全生产部调度人员安全意识不足，在发现黄家头阀室干线截断阀自动关断后，未能按照应急预案规定的处置流程进行处置，未及时向安全生产部负责人汇报，应对措施不合理，造成下游用户暂停供气及降流量运行。经研究决定，给予安全生产部调度全体人员通报批评一次。希望部门其他人员引以为戒。,前事不忘,后事之师,今天，和大家一起重新分析以上典型事故案例，目的是把别人的事故当自己的事故吸取教训，让安全的警钟在我们脑海里长鸣！,