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结、直肠与肛管疾病,外科教研室,结、直肠与肛管疾病,教学重点：1、直肠、肛管的解剖。2、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的诊断、处理。3、结、直肠癌的诊断、处理。教学难点：1、直肠、肛管的解剖。2、肛周脓肿、肛瘘、痔、结直肠癌的诊断、处理。,结、直肠与肛管疾病,一、结、直肠与肛管解剖生理概要（一）结、直肠与肛管解剖1.基本解剖知识 2.特殊解剖结构（1）齿状线、直肠系膜、肛垫（2）肛管、直肠环（3）直肠、肛门周围间隙3.肛管、直肠的血管、淋巴和神经,结、直肠与肛管疾病,结肠:全长平均约150 CM，有三个解剖标志,即结肠袋、肠脂垂和结肠带。直肠：长约1215CM，外科解剖学观点以腹膜返折为界,将直肠分为上段直肠和下段直肠。肌层为内环、外纵。环肌下端增厚成肛管内括约肌。直肠下端有8l 0个肛柱两肛柱底间有肛瓣，肛瓣所形成的小窝称肛窦,肛柱下端三角形隆起称肛乳头。这些结构在直肠与肛管交界处形成一条齿状环形线，称齿状线。,直肠的额状切面,结、直肠与肛管疾病,直肠系膜:外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织,内含动脉静脉淋巴组织及大量的脂肪组织。肛垫:位于直肠、肛管结合处,为一环状,约1.5cm宽的海绵状组织带,富含血管、结缔组织、弹性组织及平滑肌纤维相混合的纤维性组织(Treitz肌)。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。,结、直肠与肛管疾病,肛管 长1.52CM，齿状线以下，内层上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管肌有内括约肌，是不随意肌，外括约肌为随意肌，分皮下部、浅部、深部三部份,深部最重要。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌共同组成,手术时不慎完全切断,可引起大便失禁。,结、直肠与肛管疾病,直肠肛管周围间隙：肛提肌上有骨盆直肠间隙；直肠后间隙。肛提肌下有坐骨肛管间隙；肛门周围间隙。,结、直肠与肛管疾病,直肠肛管的A 直肠上A(来自肠系膜下A)，直肠下A(来自髂内A)，骶中A，肛管A(来自阴部内A)。直肠肛管的V 直肠上V丛位于齿状线上的粘膜下，回流入门静脉。扩张而成内痔。直肠下V丛，位于齿线下，回流入下腔静脉,扩张形成外痔。,结、直肠与肛管疾病,直肠肛管淋巴引流 以齿状线分上下 组，上组在齿状线上，有三个引流方 向，主要向上，还可向侧向下引流。下组在齿状线下，有两个引流方向，主要向下，还可向侧。,结、直肠与肛管疾病,齿状线的临床意义：齿状线上是粘膜，下是皮肤；齿状线上是直肠上V丛，是内痔发生的部位，回流至门V；下是直肠下V丛，是外痔发生的部位，回流至下腔V；齿状线上由直肠上下A供血，下由肛管A供血。齿状线上淋巴引流入腹主A或髂内A周围淋巴结，下引流入腹股沟或髂外淋巴结。齿状线上受植物N支配，无痛觉，下受阴部内N支配，痛觉敏感。,结、直肠与肛管疾病,结、直肠肛管的生理功能：主要是储存、转运粪便和排便，还有吸收和分泌功能，直肠下端是排便反 射的主要发生部位，至少保留5cm与肛管相连，才能保持正常排便功能,手术时应予以足够的重视。,二、肛管、直肠检查方法,（一）体位,（二）肛门视诊（三）直肠指诊（四）肛门镜检,（五）纤维或电子结肠镜,憩室,黑变病,结肠癌,结肠癌,结肠肿块,克隆病,克隆病,肠套叠,出血性肠炎,乙状结肠息肉,肛瘘,（六）特殊检查,CTMRIB超内窥镜超声,结肠癌,病因:未明确,但高危因素为 1)过多的动物脂肪及蛋白饮食,2)缺乏新鲜的蔬菜及纤维素食品,3)缺乏适度的体力活动,4)遗传易感性病理分型:肿块型,浸润型,溃疡型.病理分期:Dukes A B C1 C2 D,TNM分期.,结肠癌,结肠癌的转移：（1）淋巴转移，（2）血行转移，（3）直接浸润，（4）种植转移。,结肠癌,临床表现：1）排便习惯与粪便性状的改变，2）腹痛，3）腹部肿块，4）肠梗阻症状，5）全身症状，消瘦、贫血、浮肿等。一般右侧结肠癌以全身症状腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、血便等症状为显著。,结肠癌,诊断：根据症状、体征、辅助检查可以诊 断。但早期症状不明显，易被忽视。,结肠癌高危人群,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：1）1级亲属有结直肠癌史；2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3）大便隐血阳性；4）以下5种表现2项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎或精神创伤史。对高危人群要进一步检查。如X线气钡双重造影，纤维结肠镜，血清肿瘤标志物，B超和CT等。,结肠癌的治疗,原则是以手术切除为主的综合治疗。1 结肠癌根治术：1）右半结肠切除术；2）横半结肠切除术；3）左半结肠切除术；4）乙状结肠癌根治性切除术。2急性肠梗阻的手术：右半结肠切除一期吻合，左半结肠切除术后行近侧造口。3化学药物治疗：CF方案、CAF方案、希罗达等。,直肠癌,中国人直肠癌流行病学特点：1）比结肠癌发生率高；2）低位比例高，占65-75%；3）青年人30岁比例高，约10-15%。分型：1）溃疡型；2）肿块型；3）浸润型。临床病理分期：同结肠癌,直肠癌,扩散与转移：（1）直接浸润，（2）淋巴转移，（3）血行转移，（4）种植转移。,直肠癌,临床表现：1）直肠刺激症状；2）肠腔狭窄症状；3）癌肿破溃感染症状。诊断：根据病史、体检、影像和内镜检查可作出诊断。直肠癌检查步骤（1）大便隐血检查；(2)直肠指诊；(3)肠镜；(4)影像学检查 如钡灌肠、B超、CT等；（5）血清肿瘤标记物 如CEA、Ca199等。治疗：直肠Ca根治术、化疗、放疗、其他治疗。,直肠癌,诊断：根据病史、体检、影像和内镜检查可作出诊断。直肠癌检查步骤（1）大便隐血检查；(2)直肠指诊；(3)肠镜；(4)影像学检查 如钡灌肠、B超、CT等；（5）血清肿瘤标记物 如CEA、Ca199等。治疗：直肠Ca根治术、化疗、放疗、其他治疗。,肛裂,临床表现 疼痛、便秘、出血。疼痛以周 期疼痛为特征。诊断：肛裂周期疼痛；肛裂“三联征”。治疗：(1)非手术：原则是解除痉挛、止痛、帮 助排便、p.p粉、消炎止痛膏、缓泻剂；（2）手术梭形切除。,直肠肛管周围脓肿,三、肛管、直肠周围脓肿,（一）病因及分类1.肛周脓肿2.坐骨直肠窝脓肿3.骨盆直肠窝脓肿,肛周脓肿图片,（二）临床表现及诊断,（三）治疗,1.基本治疗2.手术治疗,四、肛管直肠瘘,1.病因2.分类：按瘘管形成与肛管括约肌的关系而分（1）低位瘘（2）高位瘘,低位瘘图片,高位瘘图片,复杂瘘,临床表现及诊断,治疗,低位瘘手术,挂线,五、痔,（一）病因肛垫下移学说（二）分类1.内痔2.外痔3.混合痔,内痔,混合痔,血栓性外痔,（三）临床表现,1.内痔（1）便血（2）痔块脱出：根据脱出的程度分为四期（3）疼痛（4）瘙痒,2.外痔：血栓性外痔,3.混合痔,（四）诊断及鉴别诊断（五）治疗,1.注射治疗,2.套扎治疗,3.仪器治疗,4.痔切除术,5.PPH手术,Pph,
