心电图及除颤仪的使用.ppt

心电图机和除颤仪使用,谢巍,临床心电图的基础知识 The basic knowledge of clinical electrocardiography,心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一，最有利于以下2种情况的诊断1）是分析心律失常的基本工具2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左、右房室肥大也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱，需要在体表安装至少2个电极板，并连接心电图机加以放大记录出心电图，这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端，称为导联（Lead）心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联,导联体系,1.标准导联（Standard Lead）,最早期使用的三个肢体导联，根据使用的时间先后命名为（I、II、III）导联，至今仍在应用，称为“标准导联”I导联左手（）与右手（）相连II导联左足（）与右手（）相连III导联左足（）与左手（）相连本世纪初到4050年代，多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机，由于II导联P波明显有助于心律失常的诊断。,导联体系,左足,III,I,II,-,右手,+,导联体系,+,左手,+,-,2.胸壁导联,19世纪30年代末到40年代初，Wilson等发现左、右手和左下肢的电极板连在一起，其综合电位几乎等于零，这个综合电极称为“中心电端”以“中心电端”连于心电图机阴极端，另外用一个“探查电极”放在身体的不同部位，记录“单极导联心电图”（与标准导联双极心电图相区别）Wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形，然后移动电极到胸壁相应的位置，记录与心外膜相似波形。1942年Wilson发表了标题为“胸前导联”的文章（美国心脏学杂志）被认为是划时代的创举，50年代被美国各大医学院及医院采用。,导联体系,左足,右手,导联体系,左手,中心电端,V1胸骨右缘第4肋间；V2胸骨左缘第4肋间；V3介于V2和V4之间；V4锁骨中线第5肋间；V5腋前线与V4同一水平；V6腋中线与V4同一水平;V3R、V4R V5R分别和V3、V4、V5位置对称,V3R,V4R,V5R,导联体系,V7左腋后线与V4同一水平，V8左肩胛下线与V4同一水平，V9左脊旁线与V4同一水平,3.单极加压肢体导联,Wilson以“中心电端”为阴极，“探测电极”分别放在左、右上肢和左下肢，记录出VR、VL和VF；因为中心电端包括了肢体一部分电位，电位之间相互抵消心电图波形，不易识别；加压肢体导联：记录右上肢电极导联时，去掉中心电端右上肢，实际上右上肢为极、左手和左足为极 记录的图形放大了50，称为加压单极肢体导联（augmented unipolar limb lead)这样便记录出aVR、aVF和aVL（a代表加压、V代表单极）,导联体系,aVF,aVR,导联体系,aVL,中心电端,各导联的垂直和水平面观：肢体导联从垂直面观察心脏，胸导联从水平面观察心脏,导联体系,4.额面和横面的导联,12导联心电图应该分为两大类额面和横面；标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下、左右这一平面额面（Frontal Plane）的心电活动，不能反映前、后的心电活动；心前导联只能反映左右前后的这一平面横面（Horizontal Plane）的心电活动，不能反映上下的平面心电活动。V1-V6仅包括了胸壁1/4多一些的部位，应该包括更右和后胸壁的导联（V3R-V5R、V7-V9），而后者已经不再胸前了。以上所有导联均反映横面的心电活动统称为“胸壁导联”（Chest Lead）。,导联体系,心脏电轴 心电轴一般指的平均QRS电轴（Mean QRS Axis），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均电轴与I导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向。理论上心脏电轴可以位于180和180的任何地方；心脏电轴的正常范围为 30 和 90之间；30被称为电轴左偏，90 被称为电轴右偏。,心脏电轴,心脏电轴,六轴系统（额面的6导联透影）显示心脏各个导联角度,心脏电轴,心脏电轴的计算方法有几种，虽然偶尔计算是非常困难的。最简单的方法是观察I和III导联QRS波主波方向。尖对尖向右偏、口对口向左偏,心脏电轴的计算（目测法）正常电轴 电轴右偏 电轴左偏导联 I 向上 向下 向上导联 II 向上 向上或向下 向下导联 III 向上或向下 向上 向下,3.心脏电轴,简单的目测法（I和III主波）,心脏电轴,尖对尖向右偏,口对口向左偏,电轴正常,显示屏,信息设置键,光电1350,功能区,操作方法,在心电图机打开电源。按要求选择心电图机面板上各控制钮，一般选择自动12导联同步描记，输入病人信息。安放电极把准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂，再涂上导电糊，以减小皮肤电阻。电极应安放在肌肉较少的部位，一般两臂应在腕关节上方（屈侧）约3cm处，两腿应在小腿下段内踝上方约3cm处。务使电极与皮肤接触严紧，以防干扰与基线飘移。连接导联线按所用心电图机之规定，正确连接导联线。一般以4种不同颜色的导联线插头与身体相应部位的电极连接，上肢：右红(R)、左黄（L）；下肢：右黑(N)、左绿(F)。(红黄黑绿),操作方法,常用胸部电极的位置有6个，C1(红)位于胸骨右缘第四肋间；C2（黄）位于胸骨左缘第四肋间；C4（棕）位于左锁骨中线与第五肋间相交处；C3（绿）位于C2和C4连线的中点；C5（黑）位于左腋前线C4水平处；C6（紫）位于左腋中线C4水平处。（红黄绿棕黑紫）,操作方法,导联连接后，通过显示屏观察心电波形及基线稳定，按开始按钮“”描记。完成后自动停止。在怀疑心肌梗塞尤其是右心梗塞时需要行18导联（全导联）的心电图描记，在上述12导联的基础上再描记V3RV5R、V7V9。,操作方法,描记右心导联时，需设置为手动，即按“”切换，指示灯灭表示为手动。安放C1C6电极分别在V3RV5R、V7V9的位置，按开始“”，描记结束后需要按停止键“”。同时再心电图结果上改写V1为V3R，V1为V3R，V2为V4R，V3为V5R，V4为V7，V5为V8，V6为V9，以便心电图医师识别。,操作方法,记录完毕，应取下电极，洗净擦干，以防腐蚀。最后切断电源，放回原位。,第二部分 正常体表心电图 The Normal electrocardiogram of body surface主要内容：1.心电图测量 2.正常心电图波形特征,心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上，即以25mm/s速度每个大正方形=0.2s，每个小正方形0.04s（40ms).心电图波形时间均为0.04s=1mm=1小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏（millivolts mV）测量的，两条横线之间(1mm)代表0.1mV.即一个大正方形5mm(0.5mV)，一个小正方形1mm(0.1mV).心电图波形振幅均用0.1mV=1mm=1小正方形,心电图测量,一）心电图记录纸横直线的意义,心电图测量,标准的定标信号,心电图测量,当节律整齐、走纸速度为标准的 25mm/s时，只需要测定一个R-R或P-P间期的秒数并被60除，即心率60/R-R或P-P间期（秒）如R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875bpm（beat per-minute bpm）,二）心率（Heart Rate HR）的测量,心电图测量,节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量,当心律不规则时，心率可以通过节律条来计算。走纸速度25mm/s时，标准的节律条所花时间为10秒种：每分钟的心率=10秒内的RR间期数目乘6,二）心率的测量,心电图测量,一个标准的节律条10秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）=126 bpm(621)。,心电图测量,三）节律（Heart Rhythm）,为了准确地估计心脏节律，应该记录某个导联较长时间的心电图，II导联P波较清楚，是最常被用来记录心律变化的导联。窦性心律的基本特征：导联I和II的P波通常直立每一个P波后面通常跟随一个QRS波心率为60-99次分,心电图测量,心电各波段,心电图测量,一）P波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波；虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体；由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），P波时相很少超过3个小正方形（0.12s）。,正常心电图,心房除极产生P波,正常心电图,Complex showing P wave highlighted,正常心电图,II导联的P波通常比I导联明显,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立，aVR 导联则向下。窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。窦性P波的特征 I和II导联直立II和V1导联最清楚V1常为双相波时相3 个小正方形（0.12s）振幅2.5 个正方形（0.25mV）,正常心电图,QRS波的构成,正常心电图,QRS波群命名示意图,正常心电图,整个心室除极产生QRS波.除极波通过室间隔、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纤维网到达心室肌。室间隔左侧首先除极，然后冲动扩散到右侧。,正常心电图,V1导联紧邻室间隔右侧，由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波（r波）当室间隔除极波远离记录电极时，起始激动则为负相波，这样小的“间隔”Q波常出现在侧面导联上，通常为导联I、aVL、V5 和 V6。这些非病理性Q波振幅常2个小正方形（0.2mV)，时相 1个正方形(0.04s)，其振幅应相应导联1/4R波.除极波到达心尖部心内膜后，然后传导心外膜，进一步到各个方向。左右心室除极产生相反对心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势。,正常心电图,V1 V6导联典型的QRS波形态变化,正常心电图,意义代表心室除极的电位变化；时相 1），V5或V6R 0.5mV;8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,六个肢导联正相波与负向波的绝对值相加应0.5mV;六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,肢导联低电压,广泛低电压,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V45很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；V1 V3 快速下降的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“high take-off”高起点或早期复极化，特别多见于青年男性、运动员和黑种人。病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,四）ST段（ST Segment）,正常心电图,四）ST段（ST Segment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,胸前导联ST段形态变化high take-off,正常心电图,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室复极的电位变化；T波振幅一般应小于相应的1/8 R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过 10mm；心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些；,正常心电图,T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR 导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。V2或更多的右胸导联T波倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心电图,正常心电图,六）QT间期（QT interval）,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期。,正常心电图,QT间期随心率减慢而延长，也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长；通常情况下QT 间期应为 0.350.44s，不应超过相邻R-R间期的一半；心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazetts correction即效正QT间期（QTc）=QT/R-R 1/2(秒)。QTc 0.44s。,六）QT间期（QT interval）,正常心电图,隆起的U波容易被误诊为T波、可导致过高的估计QT间期。如果能正确辨认U波不明显导联（如aVL导联）的T波，就可以避免这类错误。U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2V4导联最明显。U波是由中央心肌细胞（即心内膜、心外膜和 His-Purkinje 系统之间的心肌细胞）复极所致。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。,六）QT间期（QT interval）,正常心电图,除颤仪的使用,1 电除颤的概念 在某些严重快速异位性心律失常例如室颤（心室颤动）时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。电除颤所使用的仪器就是除颤仪。,2、电除颤的机制电击除颤使电流传入心脏，短时间内控制心肌收缩，终止所用的心电活动，这样就使心脏有了1次恢复有效心跳的机会,目的 纠正患者的心律失常,适应症,电除颤适用于快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者（无脉性实行心动过速）；心室扑动；心室颤动对于停搏和无脉电活动（PEA,）是不适用的。而是CPR,终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤。,特征：QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分。,2010版AHA CPR and ECC指南,波形选择：双相波较单相波具有相等或更高的除颤效率，使用能量更低。能量选择：双相波成人根据制造商推荐120200J，在无推荐时应考虑使用最高能量200J；使用单相波时推荐360J。小儿使用24J/kg，最高不超过10J/kg或成人剂量。,电极位置：,电极位置对电击效果之影响图,正确：通过两个心室,错误：仅通过部分心室,电除颤几次?,在国际复苏联盟(ILCOR)在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,尽早除颤,对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,尽早除颤,如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则可以开始心肺复苏，同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。,AED,自动体外除颤器（automatic external defibrillator，AED）：是先进可高的电脑化仪器，使用声音和视频提示指引普通施救者和医务人员对VF、无脉VT性心脏骤停患者安全进行除颤。AED的基本工作原理采用调制区方程（mdf）鉴别室性与室上性心律失常，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。,自动体外除颤仪（AED）：打开安放电极自动分析自动除颤可除颤的心律失常：VF和无脉VT电极部位（前-侧）：右侧：右锁骨下方 左侧：左乳头齐平的左胸下外侧部（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）前-后以及前-侧位置通常是可接 受的位置,除颤仪,开关（手动/AED)和能量选择,同步/非同步（Sync）,充电/放电charge/disarm,导联选择,除颤shock,充电,除颤操作流程,操作前准备,除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品、导电糊、电极片等。暴露胸部，清洁监护导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。正确开启除颤仪，调至监护位置；观察显示仪上心电波形。判断病人出现室颤，需紧急除颤(最短时间判断，不超过30秒钟)。,操 作,将病人摆放为复苏体位。选择除颤能量，确认非同步方式。将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。电极板位置安放正确；(“胸骨”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“心尖”电极板上缘置于左胸第五肋间外侧壁)电极板与皮肤紧密接触。,操 作,除颤仪充电，电极板压力适当（5kg）；再次观察心电示波(仍为室颤)。确定周围人员无直接或间接与患者接触；双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；(从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟)。观察心电示波，除颤成功，恢复窦性心律。不成功继续CPR。移开电极板。旋钮回位至监护；清洁除颤电极板，电极板正确回位。,操作后,密切观察生命体征变化，继续做好复苏后治疗；整理用物，放回原位并使机器处于充电状态。,除颤电极板均匀涂抹导电糊,选择合适能量并充电,操作流程,接通除颤仪电源,打开电源设置到非同步位置,除颤部位选择,充电至所需能量，放电,常见除颤并发症,局部皮肤灼伤栓塞：心、肺、脑、下肢栓塞心律失常：几秒内可自行恢复心包填塞乳头肌功能断裂、心脏破裂低血压、急性肺水肿、呼吸抑制、心肌损伤,除颤机上英文简介,Sync 同步、非同步 Record 记录、停止走纸 Mark 打标（即标记）Lead Select 选择导联。ECG SiZe 调整导联幅度HR Alarm 心率报警,谢谢,