2016ESC房颤指南解读.ppt

,2016年ESC房颤指南解读,最新房颤管理指南,2012 欧洲ESC心房颤动指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中预防规范2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）,最新房颤指南解读,最新房颤指南解读,主要内容,房颤的定义和分类房颤的流行病学房颤的病因和发病机制房颤的临床评估房颤的治疗目标及策略房颤的抗凝治疗房颤的率律治疗房颤的上游治疗,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。,阵发性AF 7d持续性AF超过7天 长期持续性AF超过12个月永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。,临床分类,房颤的流行病学,房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。,中国房颤抗凝治疗,CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）,房颤病因,(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。,病理生理学机制,心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用,房 颤,健 康 心 脏,房颤的机制-微小折返激动,临床评估-症状和病史,1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。,临床评估-症状和病史,4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效,临床评估-体格检查,心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑1）：恢复窦性心律2）：演变为房速或者房扑3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,心电图特征,临床评估-心电图,心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常,临床评估-实验室检查,血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体,临床评估-影像学检查,二维超声经食道心脏超声（TEE）X线胸片多排CT心脏MRI,临床评估-心脏彩超,超声心动图：瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,临床评估-其他检查,动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪,临床评估-其他检查,动态心电图：诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况运动试验：心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血食管超声：检测有无左房血栓 指导转复电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,房颤治疗新策略：2010 ESC1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因,房颤的治疗目标及策略,治疗方法,1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治疗,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。,2010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。,HAS-BLED出血风险评分系统,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险,HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评估,解读,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）,依据风险进行的抗凝治疗,如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。,华法林与新型口服抗凝药,解读,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者,华法林,最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予，至少每周测量1次INR，使。INR值持续稳定，每月监测1次。,9058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解,抗凝治疗使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000;150,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）,临床背景：风湿性心脏病高危因素,年龄 75 岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者,治疗：华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 2.0-3.0)华法林(INR 1.5-2.6)阿司匹林 325 mg/day阿司匹林 325 mg/day,房颤特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,房颤特殊人群的抗凝治疗,房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,房颤特殊人群的抗凝治疗,心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素,紧急转复,“率与律”之争,人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。,“率与律”之争,但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。,45,控制心室率,目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。,46,控制心室率的标准,症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）；左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）,1.受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆,控制心室率药物,控制心室率的药物,胺碘酮,2014美国指南：1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低,控制心室率,预激综合征（WPW）伴房颤：用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议,心率控制,52,节律控制,直流电复律药物复律维持窦律,直流电复律,直流电同步转复优先考虑1、成功率8088，加上药物几乎达到1002、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,措施：,药物复律,转复窦性心律的药物,维持窦律的药物,58,房颤的非药物治疗,阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术,房颤的非药物治疗导管射频消融,2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）,房颤的非药物治疗导管射频消融,房颤的非药物治疗导管射频消融,房颤的非药物治疗导管射频消融,2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；,上游治疗,1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药3多不饱和脂肪酸醛固酮受体拮抗剂,上游治疗,特殊人群的房颤患者,肥厚型心肌病（HCM）,合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者,甲状腺功能亢进症,肺疾病,预激综合征（WPW）,心力衰竭,心力衰竭,心脏和胸外手术后,总结-四大关键变化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的地位更加突出我国患者评估和治疗不充分。,房颤管理指南的发展与变迁,2016 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS,2010,2012,2016,ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类,新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相关房颤、运动员房颤和单基因房颤,Eur Heart J 2016,不同性别患者应受到同等重视,房颤筛查,推荐使用修订后的EHRA评分评估房颤的症状负荷,房颤危险因素及合并症管理,房颤危险因素及合并症管理,房颤合并呼吸系统疾病,房颤合并肾病,房颤患者的综合管理,患者参与,多学科团队,技术工具,中心角色患者教育鼓励和授权自我管理生活方式和危险因素管理的建议和教育参与决策制定患者知情、参与和授权,基层医生、心脏科医生、心外科医生、房颤专家、神经科医生、健康专业人士相互交流技能、知识和经验多学科合作,房颤的相关信息临床决策支持清单和交流工具健康专业人士和患者使用监测治疗的依从性和有效性导航系统支持决策制定,预测房颤患者的卒中和出血风险,推荐用于卒中和出血风险的预测 出血风险因素,预防房颤患者发生卒中,预防房颤患者发生卒中-禁忌症,左心耳封堵和切除,卒中的二级预防,急性缺血性卒中的治疗,颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞6h内的患者，如果正在接受抗凝治疗，可行取栓术,如果接受VKA治疗的患者其INR1.7，或者服用达比加群的患者具有正常范围的APTT且距离上次服用超过48h，可予rtPA溶栓,正在接受抗凝药物治疗的急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓,急性缺血性卒中发病4.5h以内行rtPA溶栓是证实有效的,TIA或缺血性卒中后的抗凝治疗,房颤患者发生急性TIA或缺血性卒中CT或MRI排除颅内出血,TIA,轻度卒中（NIHSS 8）,中度卒中（NIHSS 8-15）,重度卒中（NIHSS 16）,第6天通过影像学评估出血转变,第12天通过影像学评估出血转变,急性事件3天后,急性事件12天后,急性事件1天后,急性事件6天后,结合其它的临床因素判断是早期或延迟启动口服抗凝治疗,支持早期启动口服抗凝治疗NIHSS 8:影响提示小面积或无脑梗死复发风险高，如心脏超声提示血栓形成无需经皮内镜胃造瘘术无需颈动脉手术，未发生出血转变病情稳定，年轻患者，血压可控,支持推迟启动口服抗凝治疗NIHSS 8:影响提示中-大面积脑梗死需大的外科干预需颈动脉手术，发生出血转变病情不稳定，老年患者，血压不可控,开始抗凝,NIHSS=National Institutes of Health stroke severity scale,颅内出血后的抗凝治疗,房颤患者服用抗凝药出现颅内出血,口服抗凝禁忌,治疗选择由多学科团队告知患者或直系亲属,初始或恢复口服抗凝治疗选择低出血风险的药物4-8周以后（IIb B）,结合其它的临床因素判断,支持禁止口服抗凝治疗在适当剂量的口服抗凝下发生出血NOAC或抗凝治疗中断或低剂量时出血高龄、不受控的高血压、大脑皮层出血严重颅内出血、多发微出血（10处）出血原因不能纠正长期酗酒、PCI后需双联抗血小板,支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正年轻的患者、血压容易控制基底节出血、无或轻微白质损伤外科去除硬膜下血肿蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞缺血性卒中高危患者,无卒中保护作用,左心耳封堵（IIb C）,卒中的二级预防推荐,患者出现活动性出血,VKA,轻度,中至重度,NOAC,按压出血部位,评估血流动力学状态、血压、凝血指标、血细胞计数和肾功能,抗凝治疗期间出现活动性出血的管理,了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）,重度或危及生命,推迟VKA直到INR2,补液、输血治疗病因,推迟NOAC服用一次或一天,补液、输血、治疗病因服用2-4h内，可考虑口服活性炭或洗胃,输注新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物血小板,拮抗剂凝血酶原复合物血小板,活动性出血的管理推荐,需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）,房颤合并ACS,出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,双联治疗（IIa C）,双联治疗（IIa C）,抗凝治疗（I B）,抗凝治疗（I B）,0,1,3,6,12终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,+,+,需要抗凝的房颤患者择期PCI术后,房颤患者择期PCI术后,出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）,出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）,三联治疗（IIa B）,双联治疗（IIa C）,双联治疗（IIa C）,抗凝治疗（I B）,抗凝治疗（I B）,0,1,3,6,12终身,月,OAC,阿司匹林,氯吡格雷,+,+,+,+,房颤患者心率的急诊处理,急性控制房颤心率,LVEF 40%或充血性心衰的症状,小剂量阻滞剂达到心率控制目标,LVEF 40%,阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓,加地高辛,检查用药史，避免同时使用初始静息心率控制的目标值 110 bpm,初始静息心率控制的目标值 110 bpm,避免心动过缓通过超声检查决定进一步的管理长期用药的选择考虑抗凝的需要,如果血流动力学不稳定或LVEF严重减低初始静息心率控制的目标值 110 bpm,加地高辛,初始静息心率控制的目标值 110 bpm,房颤患者的长期心率控制,房颤长期心率控制,超声检查（I C）初始用药选择（I B）、有必要则联合用药（IIa C）初始静息心率控制的目标值 110 bpm,LVEF 40%,LVEF 40%,考虑小剂量早期联合用药,加阻滞剂,加地高辛,阻滞剂,地尔硫卓/维拉帕米,地高辛,联合用药以达到目标心率或症状持续,加地高辛,加地高辛,加钙拮抗剂/阻滞剂,阻滞剂,地高辛,症状性房颤患者的长期节律控制,症状性房颤患者的初始节律控制,无或轻微结构性心脏病,患者意愿,冠心病显著瓣膜病左室肥厚,心衰,患者意愿,患者意愿,导管消融（IIa B）,导管消融（IIa B）,导管消融（IIa B）,决奈达隆（IA）氟卡尼（IA）普罗帕酮（IA）索他洛尔（IA）,决奈达隆（IA）索他洛尔（IA）胺碘酮（IA）,胺碘酮（IA）,导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高,导管消融和外科治疗房颤,特殊人群的房颤管理,房颤合并妊娠,房颤合并先心病,小结,向患者提供个体化的信息和教育，授权他们进行房颤自我管理,评估所有房颤患者潜在的心血管疾病情况,开始治疗前记录到房颤,利用心电图筛查有房颤风险的患者，尤其是卒中幸存者和老年人,建议所有适宜患者改变生活习惯，以使房颤的管理更有效,治疗基础心血管疾病,1,2,3,4,5,6,房颤患者不常规进行基因检测，除非有遗传倾向,选择抗心律失常药物首先是考虑安全性，其次是疗效,通过改良的EHRA评分评估房颤相关症状的严重程度,采取宽松的心率控制策略,不使用抗血小板药物进行卒中预防,在抗凝期间，对所有可控的出血风险因素进行干预和纠正,房扑的抗凝策略与房颤相同,所有患者均应口服抗凝药，除非卒中风险低或存在真的抗凝禁忌,7,8,9,10,11,12,13,14,不能永久停用抗凝药，除非是多学科团队共同决策,无症状房颤和永久性房颤患者不采取节律控制策略,未进行充分抗凝不能行复律或消融，除非食道超声排除心房血栓,15,16,17,