2015-癫痫持续状态指南.ppt
癫痫持续状态的诊断与处理,1,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,2,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),3,SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,传统定义 1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续30min，且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态 ILAE 2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 时间界定 5min？（从实际临床操作角度）“癫痫持续状态”实为“癫痫发作持续状态”，并非仅限于 癫痫患者,4,癫痫持续状态-定义,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,5,根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类 根据癫痫发作类型分类 根据癫痫发作病因分类,6,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE(Impending SE,Early SE)5min 确定性SE(Established SE)30min 难治性SE(Refractory SE,RSE)对二线治疗无效，需全身麻醉治疗,通常60min超难治性SE(Super RSE)全身麻醉治疗24h仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,7,超难治性SE,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作类型 惊厥性SE Convulsive SE(CSE)全面性 Generalized CSE 局灶性 Focal CSE 非惊厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)需满足明确的和持久的(30min)行为、意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等 分类 可以活动的患者 Ambulatory NCS(如:癫痫患者不典型失神持续状态)危重患者(如CSE治疗后、脑炎等),8,癫痫持续状态-分类,根据癫痫发作的病因分类,9,癫痫持续状态-分类,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,10,新发生的SE（既往无癫痫发作病史）血电解质 V-EEG 头颅影像学 如临床怀疑相关疾病血/尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规、CSF,11,癫痫持续状态-病因评估,癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V-EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规、CSF,12,癫痫持续状态-病因评估,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,13,治疗原则尽早治疗，遵循SE处理流程，尽快终止发作查找SE病因，如有可能进行对因治疗支持治疗，维持呼吸、循环及水电解质平衡,14,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,15,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院前治疗 Out-of-hospital managements无静脉通路首选苯二氮卓类 地西泮(DZP)直肠咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg 肌注、鼻腔粘膜、口腔粘膜 目前国内尚无鼻腔粘膜剂型,16,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,17,院内治疗 In-hospital managements,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,18,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗 In-hospital managements,院内治疗一线药物 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮(DZP)直肠 咪达唑仑(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv 1min（国内尚无）地西泮(DZP)(最大10mg)iv 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 40%一线治疗可终止发作,19,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,20,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗 In-hospital managements,院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英 苯妥英(PHT)15-20 mg/kg(1mg/kg/min)(max 50mg/min)磷苯妥英(FosPHT)15-18 mg/kg IV(3 mg/kg/min)(max 150 mg/min)注意：心血管不良反应、监测血药浓度,21,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗二线药物苯巴比妥 15-20mg/kg IV at 2 mg/kg/min(max 60mg-100/min)新生儿作为一线，儿童常用 注意：镇静、低血压、呼吸抑制丙戊酸（临床经验尚不足）20-40 mg/kg at 5mg/kg/min(10min以上）注意：怀疑遗传代谢疾病患者慎用 左乙拉西坦（临床经验尚少，国内暂无静脉剂型）40 mg/kg IV at 5mg/kg/min（15min)小样本前瞻性研究表明有效,22,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,23,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗 In-hospital managements,难治性SE,院内治疗三线药物 主要药物 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态）添加口服抗癫痫药物（如：TPM，VPA，LEV）,24,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物咪达唑仑剂量 0.2mg/kg iv推注，继之0.05-3mg/kg.h维持 优点 抗癫痫效应肯定，起效快 药代动力学优势（适合持续静点，无蓄积）缺点 低血压、心脏呼吸抑制 耐药风险,25,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/h硫喷妥 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.h 优点 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用）低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,26,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗三线药物丙泊酚 1-2mg/kg负荷，5min可重复，最大累积10mg/kg，继之4-10mg/kg.h(如48hr,48hr,尤其儿童，合用激素及儿茶酚时）注射部位疼痛 可诱发不自主动作（如肌阵挛）,27,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,28,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院内治疗 In-hospital managements,超难治性SE,院内治疗-其他治疗（针对超难治性RSE)目前尚缺乏公认是有效手段 积极寻找病因 可以尝试免疫治疗 如：甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗,29,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,院外或无IV通道咪达唑仑（肌注）OR 地西泮(直肠）,院内（有IV通道）地西泮 IV推注，观察5min,仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图,仍发作苯巴比妥 IV OR 丙戊酸 IV2岁，VitB6 IV,血生化，AEDs浓度，必要时毒物检测，培养，头颅影像学,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查,处理流程,30,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,仍发作咪达唑仑 负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs：如 TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛暴发抑制,如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）,如减量中复发或停药后复发（Super RSE)重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖病因学检查，脑电图,31,处理流程,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,32,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,治疗药物用法及注意事项,33,癫痫持续状态-惊厥性SE的治疗,治疗药物用法及注意事项（续）,癫痫持续状态Status Epilepticus(SE),SE的定义 SE的分类 SE患者的病因评估 惊厥性SE的治疗 非惊厥性SE的处理,34,VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程，需个体化治疗 主要处理原则积极寻找病因，进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物，并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE，治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE，尤其伴有低血压者，治疗可相对保守,35,癫痫持续状态-非惊厥性SE的处理,小结,癫痫持续状态的时间定义不统一，按照临床实际操作性5min应开始处理（针对惊厥性癫痫持续状态）病因查找很重要 苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物 非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程，需个体化 各级医疗机构需结合其可选药物情况，在遵循总体原则的基础上，建立可行的操作流程,36,
