2014多重耐药菌监测与控制知识培训.ppt
多重耐药菌的监测与控制,Company Logo,现代医院感染最重要的问题是MDRO,多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制,Company Logo,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1,Company Logo,多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！,Company Logo,日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌,2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。今年5月，一名患者被送入重症治疗室，医院检测出其感染不动杆菌后，为防止传染，曾一度封锁治疗室，进行消毒和细菌检测。该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新病人，试图阻止病情蔓延。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。,Company Logo,什么是多重耐药菌,1,为什么多重耐药菌受到关注,2,如何监测控制多重耐药菌,3,如何预防和控制多重耐药菌的传播,4,什么是多重耐药菌？（MDROs）,Company Logo,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括,1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.,为什么多重耐药菌受到关注？,Company Logo,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低,Company Logo,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,Company Logo,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,Company Logo,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,Company Logo,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,Company Logo,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,Company Logo,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（）,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力,如何监测控制多重耐药菌？,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。,Company Logo,细菌耐药监测及预警机制,4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测,Company Logo,6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。,Company Logo,预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定值（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四）阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预（七）重视国际交流与协作,Company Logo,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,Company Logo,超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌药物,Company Logo,医护人员必须熟悉多重耐药菌感染预防的主要措施,预防传播的基本措施（必须掌握）手卫生接触隔离环境清洁消毒进一步措施（至少能讲出2种方法）减少设备共用医院感染的组合预防主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理,如何做好MDR监控？,医院应出台多重耐药菌株预防及控制的标准作业流程,发生MDR 该怎么做？,Company Logo,预防与控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法,洗手,Hand Hygiene/Hand Health 手健康,Company Logo,Transmission Micro-Organisms微生物的传播,80%Human beings:mostly Hands人类：最主要是手接触传播 10%Not clean Materials&Equipment非清洁的物品和环境,?,Company Logo,Is this acceptable?这可接受吗？,Lower risk as dirty hands但其风险远低于脏手！,Company Logo,Infection Prevention(IP)The Golden Key to minimize HAIs感染预防是降低感染的最佳方法,Company Logo,有些事实我们不得不承认:,1.下班后都会洗手.2.采血时都会戴手套,但不会换3.打电话时,都会戴手套或用手套套住手机4.喝水、上卫生间前都会洗手5.脱手套后基本不洗手6.总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的在医院到处乱摸,保护病人,保护自己,保护亲人,你做到了吗？,Company Logo,Youve got the wholeworld in your hands.,PLEASE WASH THEM NOW!,Company Logo,Direct transition between 2 patients,Opportunity,Company Logo,The inanimate environment is a reservoir of pathogens,Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract:The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE(+)Patient Environment.Hayden M,ICAAC,2001,Chicago,IL.,X represents a positive Enterococcus culture,The pathogens are ubiquitous,Company Logo,无生命的环境是病原体的储存库！inanimate environment is a reservoir of pathogens,Recovery of MRSA,VRE,C.diff,CNS and GNR,Devine et al.Journal of Hospital Infection.2001;43;72-75Lemmen et al Journal of Hospital Infection.2004;56:191-197Trick et al.Arch Phy Med Rehabil Vol 83,July 2002Walther et al.Biol Review,2004:849-869,Company Logo,患者的预后与恰当的手部卫生有关,Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65),漂白粉洗手消毒,1847年塞米尔维斯(Semmelweis）的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用石炭酸洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22降到3。,Company Logo,Joseph Lister&外科消毒,李斯特(1827-1912)：英国近代消毒手术法的确立者自从1867年,李斯特推广外科医生在术前用石碳酸洗手及消毒器械，术前使用消毒剂对手和前臂消毒概念开始被接受,Company Logo,早期干预后的改进,消毒之前:59.2%消毒之后:15.0%,截肢术后感染发生率,Company Logo,洗手可有效减少手部暂居菌,肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。艾里坦尔（Aylittel，1978）研究表明肥皂洗手，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的对数减少值为2.22.5。常驻菌不易用肥皂彻底洗掉，需用消毒剂才能取得满意的效果。,Company Logo,手卫生可有效降低NI,USA：23Million感染，88，000病人死亡；45亿$的经济损失。UK：15，000例感染，5，000例死亡；170Million2Billion的经济损失。我国：约400万的病人发生医院感染，直接导致的经济损失达到160亿240亿元。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI。,Company Logo,Clean care is safer care清洁的医疗护理更安全 WHO创议在全球范围内提高病人的安全性,20052006年的重点是感染控制Hand Hygiene手卫生blood safety血液安全injection and immunisation safety注射和疫苗接种安全clinical procedure safety临床操作安全water,basic sanitation and waste management 水、基础卫生和废物的管理,Company Logo,常规处理病人 使用（非）抗菌皂洗手 使用酒精类手消毒液进行快速手部消毒对感染病人的无菌处理 使用抗菌皂洗手（例如：1分钟)使用酒精类手消毒液进行快速手部消毒外科手消毒 使用抗菌皂洗手/前臂(3-5分钟)洗手后使用酒精类手消毒液进行消毒,病人安全世界联盟,Clean Care is Safer Care,Company Logo,WHO-Hand Hygiene Guidelines手卫生指南Hand HygienSingle most important practice to prevent the transmission of infection 预防感染传播最重要的部份Single most effective way to prevent Healthcare Associated Infections(HAI)是预防医院感染的最有效的方法,Company Logo,Key parameters for success,System change系统的改变Administrative support行政支持Education of health-care workers教育Monitoring and feedback of performance 洗手行为的监督和反馈Change in behaviour行为的改变Reduction in cross-transmission and infection rates下降感染率,Company Logo,WHO要求有较多洗手池和手消毒剂,Company Logo,Company Logo,干手方法问题,Company Logo,Handwashing with soap,and water when hands,are visibly dirty手有可见赃物,Adoption of alcohol,-,based hand rub is the,gold standard in all,other clinical situations,whenever possible酒精液擦手,Company Logo,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,Company Logo,Time constraint=major obstacle for hand hygiene,handwashinghand antisepsis 洗手,1 to 1.5 min,alcohol-basedhand rub 酒精擦手,15 to 20 sec,Company Logo,www.hopisafe.chPittet D et al,Lancet 2000;356:1307-1312,Results,Alcohol-based handrubbingHandwashing(soap+water),Company Logo,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,Company Logo,手卫生管理制度与操作规范,在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂：a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前e)接触患者周围环境及物品后。f)处理药物或配餐前。,Company Logo,WHO要求（二前三后）,Company Logo,医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：,a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,Company Logo,不恰当的洗手,手掌,手背,容易产生遗漏,Company Logo,Company Logo,要注意,用肘开关水龙头每个步骤要至少来回5次用擦手纸擦干手后才完成整个手卫生考核一共有9个项目：开水龙头、6步洗手、关水龙头、擦手,Company Logo,Company Logo,Company Logo,手消毒效果应达到如下相应要求:,卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。,Company Logo,关于手套,清洁手套：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时使用无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时使用,Company Logo,Company Logo,Company Logo,不同手术人员手套穿孔率,Company Logo,注意事项,脱手套或更换手套后应洗手或手消毒戴手套不能代替洗手诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手或手消毒护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套一次性手套只能使用一次，不能重复使用,Company Logo,如何改善手卫生？,制定相应的管理制度或指南。开展培训。完善手卫生设施。财力与物力的支持。监督、指导与反馈。,MDR隔离措施之一：环境要求,尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。,当病房单间无法满足时，可将同菌株的患者放置在一间。此图为两位MRSA患者同居一间病房,单间或区域隔离,隔离标识明显,一旦发现MDR患者立即采取隔离措施,标识明显，方便自己及他人,MDR防治措施之二-加强医务人员手卫生,七步法洗手快速手消毒剂酒精类手消毒液是卫生保健的标准,76,手套使用注意事项,脱手套或更换手套后用洗手或手消毒带手套不能替代洗手接触不同患者应及时更换手套一次性手套只能使用一次护理同一患者，从污染部位到清洁部位需要更换手套,77,医疗物品专人专用,无法专人专用时，一用一消毒,MDR隔离措施之三,医疗仪器表面的污染一定不容忽视,建议每天用含氯消毒液或其他消毒液擦拭目前，已有消毒湿巾纸使用，非常便捷,MDR防治措施之四,严格执行无菌操作做好VAP、CRBSI、UTI预防及控制措施,Company Logo,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,消毒备用的呼吸机,使用中的呼吸机,VAP防治细节,吸痰装置干燥保存,保护面罩,细节管理,纤维支气管镜治疗,Company Logo,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗浴（ICU）,外科手消毒液,加强手卫生,CRBSI预防措施,CRBSI预防措施-最大的屏障保护,87,皮肤消毒,临床消毒液使用，一定要注意作用时间,MDR隔离措施之五清洁消毒,环境的清洁、消毒工作物体表面的清洁、消毒应当使用专用的物品进行清洁和消毒对医务人员和患者频繁接触的物体表面（采用适宜的低效或高效医用消毒剂)，每天必须仔细擦拭、消毒如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次,ICU,持续质量改进在MDR防治中的重要,科室成立MDR目标性监测管理小组三项导管监控小组手卫生督察小组院感知识培训小组,Company Logo,Clinical Infections,Colonized(Asymptomatic)Patients,主动监测培养,Company Logo,92,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子MRSA肛拭子ESBLs鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌,Company Logo,Company Logo,谢谢您的聆听！,
