2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2015年初再次解读-王跃明.ppt

中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014解读,本溪市金山医院循环神经二科 王跃明,7/3/2023,已成为21世纪最重要的疾病,7/3/2023,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008,7/3/2023,虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略-也发生了根本性的变化,传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管,治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,7/3/2023,心衰的死亡率=恶性肿瘤的死亡率,心衰发病率仍然很高5年存活率与恶性肿瘤相仿心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。,慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008 2008,7/3/2023,心血管疾病对这些国家人群生活质量和经济均产生了巨大的影响 心血管疾病影响了全世界,7/3/2023,心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,7/3/2023,慢性心衰阶段划分疾病谱排序（80%）高血压、冠心病、扩心病、糖尿病,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,7/3/2023,心衰指南的变迁,2007年 中国慢性心力衰竭诊断治疗指南2010年 中国急性心力衰竭诊断治疗指南2013年 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure2014年 中国心力衰竭诊断与治疗指南,7/3/2023,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,7/3/2023,2014中国心衰指南包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,12,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭诊断治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,中国心力衰竭诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理,13,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,新指南的新亮点,慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂，不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 增加了急性心衰的内容 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV级推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果,定义和流行病学,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,16,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,什么是心力衰竭？,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。,d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF,射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰,a 典型心衰症状 b 典型心衰体征,c 左室射血分数（LVEF）40%,射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰,a 典型症状 b 典型体征,c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大,e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰综合征的概念,心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。,18,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,二、分析症状及病情严重程度间的关系,a.LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性心衰和舒张性心衰主要标准之一。,b.NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估重要的指标。,c.心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级，其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。,一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段,指南指出，心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。,19,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,三、慢性心衰患者的临床评估,20,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,20,急性心衰的排除标准：BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰主要发病机制-心室肌病理性重构,心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等,神经内分泌系统过度激活所致胡系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用,干预心力衰竭进展的两个关键过程是预防和治疗心衰的关键,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,A期,心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状,B期,有结构性心脏病变无心衰症状或体征,C期,有结构性心脏病变既往或现有心衰症状,D期,顽固性心衰，需要特殊干预,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病,有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰NYHA心功能分级,中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系,24,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,证据级别/推荐等级,心衰的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,HF-REF治疗,一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式（限钠、限水、营养肯饮食、休息和适度运动）药物治疗利尿剂ACEI受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD,地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,心理和精神治疗（抑郁、焦虑和孤独）氧气治疗,28,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。,一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物,心衰常用药物,HF-REF的药物治疗,降低SCD,30,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,ACEI/ARB,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,31,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB+BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,加依伐布雷定,加地高辛,经优化药物治疗3-6个月,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,仍为NYHA II级,窦性心律，LBBB且QRS120msb,窦性心律，非LBBB且QRS150msc,EF30%,窦性心律，LBBB且QRS130msc,建议CRT/CRT-D,终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植,ICD一级预防a,LVEF35%ICD一级预防a,32,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,慢性心衰药物治疗,可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）ACEI（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）ARB（，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（a，B）。可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物,35,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物,有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级）首选袢利尿剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。,36,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,36,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,新型利尿剂托伐普坦,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物,所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级）阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级）慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率,适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。,禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量,39,HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB,40,适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。(类，A级)禁忌证 伴度及以上房室传导阻滞患者禁用,40,HF-REF的药物治疗 受体阻断剂,分类1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有及受体阻滞carvedilol labetalol,如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量,41,应用范围：从NYH A-级扩大至级。推荐等级：a，A 主要依据：EMPHASIS-HF 结 果：主要复合终点显著降低37%全因死亡率降低24%各个亚组结果与整个研究完全一致所有EF35%,已用ACEI/ARB和受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA-级)（I类，A级）。AMI后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）,41,HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂,禁忌证 血钾5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,7/3/2023,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有 益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰 的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,神经内分泌抑制剂的联合应用,ACEI+BB：黄金搭档相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。ARB+BB/醛固酮拮抗剂不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。,44,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐,一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,如何应用好“金三角”方案,这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况：（1）患者LVEF35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 30 ml/min和血钾5 mmol/L）；（2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患 者可发生乳房发育，应予注意。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,RALES试验RALES试验中，1663例EF35%和NYHAIII级（在过去6个月内曾达IV级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg/天加到常规治疗,只有11%的患者用-阻滞剂治疗。用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内，死亡RRR为30%，住院RRR为35%。这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗。对重度心衰患者（平均治疗2年）死亡ARR为11.4%，相当于NNT（2年推迟1例死亡）9例。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,EPHESUS研究,依普利酮治疗AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)。,该研究纳入了6632例AMI后3-14天、EF 40%、心衰或DM的患者107人。在 ACEI/ARB(87%)和-阻滞剂(75%)在内的常规治疗基础上，患者被随机到安慰剂或依普利酮（2550 mg Qd）组。用依普利酮治疗使死亡RRR达15%。,螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化，在RCT中虽不常见，但在日常临床实践特别是老年人中，可能更常见。两者应仅用于有足够肾功能和血钾浓度正常的患者；如果用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功能。,螺内酯还能引起男性乳房不适和增大（在RALES 99中与安慰剂比发生率为10%对1%）；用依普利酮这种副作用不常见。,48,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,48,HF-REF的药物治疗地高辛,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,SHIFT 研究,If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究,国际多中心研究，6558例患者，37个国家,677 个中心,18岁心力衰竭 NYHA-级缺血性/非缺血性病因左室收缩功能不(EF35%)心率70次分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史,入选标准,主要终点,心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点,显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18%(p0.0001)，绝对风险降低4.2%显著降低因心衰引起的死亡风险达26%、住院风险达26%使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数（NNT）为26,50,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。,50,特异性心脏起搏电流(If)抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,7/3/2023,伊伐布雷定在标准治疗基础上进一步改善心衰患者预后,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,7/3/2023,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,7/3/2023,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,7/3/2023,0 mV,-40 mV,-70 mV,Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42.,早期心率达标 28天时心率60b pm组主要终点事件率最低,7/3/2023,结论:在标准治疗基础上伊伐布雷定使心衰患者进一步获益,7/3/2023,SHIFT试验的临床意义,证实伊伐布雷定治疗心衰有效证实降低心率对心衰患者有益降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标,57,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/分持续有症状（NYHA-级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,58,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,对于窦房结阻滞剂伊伐布雷定的新指证,基于SHIFT试验的研究结果，伊伐布雷定目前被认为可以降低窦律以及射血分数35、心率70bpm、有持续性症状（NYHA II-IV级）的心衰患者的住院风险。尽管患者已给予了询证医学推荐的BB、ACEI和MRA治疗（a类，B级）。不能耐受BB、心率70bpm的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（b类，C级）不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,HR as a predictor of,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心脏再同步治疗（CRT）建议,适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件,62,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心脏再同步治疗（CRT）建议,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心脏再同步治疗（CRT）建议,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心脏再同步治疗（CRT）建议,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心脏再同步治疗（CRT）建议,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,HF-PEF诊断,主要临床表现症状体征、EF45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、肥胖、房颤等BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗,HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药 物 如ACEI、ARB、BB等可改善其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。积极控制血压，目标值130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、BB应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIb C）。血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术Iia C）如同时有HF-REF，以治疗后者为主。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%,急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为65岁患者住院的额主要原因，其中15-20%为新发心衰,病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,急性心衰治疗改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后,硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）ACEI重组人松弛素-2（Serelaxin）,72,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,血管扩张剂,此类药物可用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后。ACEI：用于AHF仍有争议，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB重组人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应RELAX-AHF表明该药治疗AHF可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性好，对HF-REF/HF-PEF效果相仿，对心衰再住院率无影响。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,非药物治疗(一),主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（类 B级），包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并型或型呼吸衰竭。包括无创呼吸机辅助通气（a类，B级）或气道插管和人工机械通气。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,非药物治疗(二),血液净化治疗：适应证（a类，B级）为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠 110mmol/L）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有意，但并非常规手段。（UNLOAD研究）心室机械辅助装置（a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,难治性终末期心衰治疗,控制体液潴留：患者的症状与钠水潴留有关，因此控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和BB耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，BB易引起心衰恶化。静脉应用正性肌力要或血管扩张剂：静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可做为姑息疗法，短期（35d）应用以缓解症状（b类，C级）。一旦情况稳定，即应改为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（类，B级）。心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I类，B级）。LVAD或双室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗HF-PEF诊断与治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰治疗,心衰合并临床情况的治疗,心律失常心脏瓣膜病（所有有症状的心脏瓣膜病伴急慢性心衰以及晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜。）冠心病高血压糖尿病急性重症心肌炎非心脏手术围术期发生的急性心衰先心肾功能不全肺部疾病其他,79,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰合并心律失常,心衰合并房颤最多见，10%30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16%。要加强房颤的治疗。,心室率控制,单药治疗，首选BB（类，B级），不能耐受，推荐地高辛（类，B级），以上均不耐受可考虑胺碘酮（b类，C级）。无论急慢性心衰，不推荐使用类抗心律失常药，特别是LVEF 40%患者,节律控制,与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率控制室率后仍持续有心衰症状和体征者,可以电复律或胺碘酮药物复律(b类，C级).出现血流动力学异常,首选电复律(类，C级),预防血栓栓塞,推荐口服华法林，调整剂量时INR在2.03.0.亦可考虑使用新型口服抗凝剂因子抑制剂和a因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。应遵循个体化治疗。,80,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰三大危险因素（一）冠心病,冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心绞痛首选BB（I类，A级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（a类，A级）或尼可地尔（b类，C级）。如使用了BB，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和BB同样可减少再梗死和死亡的危险。,81,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰三大危险因素（二）：高血压,约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达50%慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（I类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（I类，C级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I类，A级）或非洛地平（a类，B级）。,82,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰三大危险因素（三）：糖尿病,约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差ACEI/ARB和BB可防止心衰发展，积极控制血糖水平。,83,中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,心衰合并肾功能不全,心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其毒性增加。约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征。,7/3/2023,过去20年“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率达80%,1991年SOLVD结果：-16 to-31%,1999年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%,ACE-1,no B-b