因病致贫重病患者申请审核确认表、审核公示、认定通知书（参考样表）.docx

因病致贫重病患者申请审核确认表（参考样表）申请人姓名性别民族居民身份证号码户籍地联系电话居住地参保地同活庭员况共生家成情姓名申人系与请关康况健状就业（上学）状况居民身份证号码共生能扶人况非同活抚养情姓名申人系与请关健康状况业况就状年赡（抚、扶）养费居民身份证号码家庭收入情况工资性能入（元/年）经营净收入（元/年）财产净收入（元/年）转移净收入（元/年）家庭总收入（元/年）近12个月个人自负医疗费用总和自负总费用l，其中:、住院自负赛角,门诊模特病自负费用,门诊特药自负费用O核算情况扣除政策范围内个人自负医疗费用之后共同生活家庭成员人均收入元/人牟庭产况家财状动产存款：,证券：基金：商业保险：理财：债权：,市场主体：机动车辆：其他：否标是超口口是否不动产房产：套（自建口商品房口），门面房：套，其他：人请个申本人申请认定因病致贫重病患者，授权、委托相关核对机构对包括但不限于本人的收入、财产、因病支出、医保支付等信息进行核对，承诺所提供的全部信息真实、完整、准确，愿意接受有关部门调查，并自愿承担相应法律责任。申请人签字：年月日户查见入调意调查人员签字：年月日经办人负责人分管领导镇道审见乡街初意经调查、审核、公示无异议，拟同意村（社区）认定为因病致贫重病患者，报县民政局审批。盖章年月日级政门见县民部意经审查，同意乡镇（街道）关于村（社区）认定为因病致贫重病患者的审核意见。盖章年月日审核人分管领导因病致贫重病患者认定审核公示（参考样式）经调查审核，拟认定村（社区）下列人员为因病致贫重病患者，现予公示（公示期为7天），接受社会监督。如有异议，请提供事实依据，向乡镇（街道）反映。公示时间：年_月_日至年_月_日乡镇（街道）举报电话：乡镇（街道）人民政府（盖章）年月日序号姓名所在村（社区）备注因病致贫重病患者认定确认通知书（参考样式）（年第号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规定,经审核，你乡镇（街道）于年_月_日提交的等名因病致贫重病患者认定申请符合政策规定，可以认定为因病致贫重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年月日序号姓名所在村（社区）备注不予确认因病致贫重病患者通知书（参考样式）（年第一号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规定,经审核，你乡镇（街道）于年_月_日提交的等一名因病致贫重病患者认定申请不符合政策规定，不予确认因病致贫重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年月日序号姓名所在村（社区）不予确认的原因