2013新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎,概念,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征的新生儿肠道疾病。90%发生于早产儿，病情严重，病死率50%左右。,一、病因和发病机制：,目前有关其确切因素尚不完全清楚，多认为与下列因素有关 1.胃肠道功能不成熟 2.缺氧缺血性损伤 3.感染性疾病 4.危险因素,胃肠道功能不成熟,胃酸分泌少胃肠动力差消化酶活力不足消化道粘膜通透性高消化吸收能力及局部免疫反应低下 所以不适当的喂养、感染及肠壁缺氧缺血等诸多因素均可导致肠道损伤而发生NEC。,缺氧缺血性损伤,围生期窒息严重呼吸暂停严重心肺疾病休克 脐动脉插管 低体温 红细胞增多症等,感染性疾病,败血症或肠道感染时，细菌及其毒素可直接损伤肠道粘膜，或通过激活免疫细胞产生多种细胞因子，如血小板活化因子，白介素及肿瘤坏死因子等，从而介导肠粘膜的损伤。另外，因肠道内细菌的过度繁殖而造成的肠管胀气也导致肠道粘膜损伤。常见细菌梭状芽孢杆菌，铜绿假单胞，沙门菌，克雷伯杆菌等。病毒和真菌也可引起本病。,危险因素,早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征脐动脉插管术低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症,贫血 交换输血 先天性胃肠道畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位,二、病理,镜下见粘膜呈凝固性坏死，粘膜下层有弥漫性出血或坏死。肌肉层也有断续的坏死区。严重者整个肠壁全层坏死，常伴肠穿孔。临床上发生DIC者，在肠粘膜血管内可见微血栓，尸解时还可同时发现肺膨胀不全、肺透明膜病变、肺出血和颅内出血等病变，提示有围产期缺氧。,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。,三、临床表现,本症无明显的季节性，多见于早产儿、足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。于生后23周内发病，大多发生于生后212天。有报道于生后24小时内发病者。轻症只表现为腹胀及胃储留，重者如败血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要表现。,三、临床表现,1.腹胀:常为首发症状，先有胃排空延迟、胃储留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消失。2.呕吐:呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。3.腹泻、血便:一般先有腹泻，排水样便，一日56次至10次左右。起病12日或数日后可排血便，可为鲜血、果酱样或黑便或仅于大便中带血丝。偶有表现为便秘者。,三、临床表现,4.大多数病例病情发展快：感染中毒表现严重，精神萎靡、反应差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有DIC表现，苍白甚至面色青灰。早产儿易有呼吸暂停、心动过缓。,DIC的临床表现主要为出血，多脏器功能障碍，休克和贫血。其中最常见者为出血。急性DIC时以下三种症状为多见：1、出血：2、多系统器官功能衰竭 3、休克 4、微血管病性溶血性贫血,三、临床表现,5.其他：并发败血症者，全身中毒症状更重。并发腹膜炎时，腹胀严重，患儿情况更差，腹壁发红、发硬或发亮、浮肿，早期可有压痛。腹腔可有液体。如发生肠穿孔则有气腹。,四、X线检查,X线腹部平片检查对诊断本病有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、重者肠坏死、腹水（腹膜炎）和气腹（肠穿孔）。肠壁积气和门静脉充气征为本病的特征性表现。,肠坏死,腹水,五、实验室检查：,1、粪便检查：潜血试验多阳性，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。2、血象：白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。3、血培养：如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。4、腹腔穿刺：穿刺液涂片及培养大多为杆菌。5、腹部B超：有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团块。6、超声心动图：有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。,六、诊断,若同时具备以下三项者，即可确诊：全身感染中毒表现：体温不升、面色苍白、呼吸不规则及心动过缓等。胃肠道表现：胃储留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失。腹部X线表现：肠梗阻和肠壁积气。,七、治疗,遇新生儿出现腹胀、胃潴留等，不论有无放射线征，均应怀疑NEC，即应开始进行严密监护和治疗。,七、治疗,1、禁食：疑似患儿禁食3天，确诊病例710天，重症14天或更长。待其临床症状好转，腹胀消失，大便潜血转阴后可逐渐恢复进乳。恢复喂养要从水开始，再试喂糖水，稀释奶，以后根据病情逐渐增加稀释奶浓度。2、胃肠减压：禁食期间需进行胃肠减压。,七、治疗,3、抗感染：根据细菌培养及药敏实验结果选择敏感抗生素。若细菌不明时可用氨苄青霉素，哌拉西林钠或第三代头孢菌素，如为厌氧菌首选甲硝唑。疗程710天，重症14天或更长。4、外科治疗：明显腹膜炎时可考虑手术，肠穿孔时应立即手术。,七、治疗,5、支持疗法和其他治疗:禁食期间应给予静脉营养维持水，电解质平衡和能量需求，液体量120150ml/kg，热能从50kcal/kg开始，逐渐增加至100120kcal/kg.并注意补充必需氨基酸，必需脂肪酸和维生素。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆或冷沉淀。出现休克时给予抗休克治疗。,八、护理诊断,1、体温过高：与细菌毒素有关2、腹胀：与肠壁组织坏死有关3、腹泻：与肠道炎症有关4、体液不足：与液体丢失过多及补充不足有关,九、护理措施,1、密切观察病情：密切观察患儿生命体征，面色，有无出凝血障碍，监测腹膜炎的症状和体征。做好并发症的观察，及早发现早期征象。仔细观察记录大便的次数、性质、颜色和量，了解大便变化过程。及时正确留取大便标本送检。,2、加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加1530g)，能耐受静脉补充必要的营养。测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。3、维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。密切观察患儿生命体征，面色，有无出凝血障碍，监测腹膜炎的症状和体征。,4、预防感染：密切监测体温，遵医嘱给予相应的物理降温或药物降温，保持皮肤的完整性等。5、促进患儿舒适：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。6、做好病情解释，使家长积极配合治疗。,谢谢大家,