2013全球心肌梗死新定义.ppt
全球心肌梗死新定义,上海交通大学第一人民医院 王毅,全球心肌梗死定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌梗死的病理学定义 心肌缺血时间过长所导致的心肌细胞坏死 细胞坏死定义为细胞凝固和（或）收缩带的坏死,全球心肌梗死定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌梗死分类 根据梗死面积分类 病理学分类 临床分类 根据临床、病理特征分类,心肌梗死分类定义-梗死面积分类法,心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死现有的技术已能识别重量左心室的30）,心肌梗死分类和分期-病理学分类法,心肌梗死在病理学上可分三期 1、急性期 梗死组织可见多形核白细胞浸润。当缺血 至细胞死亡的时间较短（如6小时）时，则仅有少 量甚至无多形核白细胞。2、愈合期 仅单核细胞和成纤维细胞、无多形核白细胞。3、陈旧期 梗死表现为没有细胞浸润的瘢痕组织。从急 性期过渡到陈旧期常至少需要5-6周。,心肌梗死分类和分期-临床分类法,1型 由于原发的冠状动脉事件（如斑块破裂、夹层）而 引起的心肌缺血相关的自发性心肌梗死 2型 继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌梗死，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常 或低血压 继发性心肌梗死 3型 突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的 症状和新出现的ST段抬高或新的 CLBBB，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但未及采 集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡 心脏 性猝死,心肌梗死分类和分期-临床分类法,4a型 与PCI相关的心肌梗死 4b型 经冠脉造影或尸检证实与支架血栓相 关的心肌梗死 5型 与冠状动脉搭桥术(CABG)相关心肌梗死 CABG相关心肌梗死,心肌梗死分类和分期-临床、病理综合分类法,根据临床、病理以及其他特征可分四期 1、急性进展期（6小时）2、急性期（6小时-7天）3、愈合期（7天-28天）4、陈旧期（29天）需要强调的是，临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如，ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗，但病理学分期可能已处于愈合期。,急性心肌梗死诊断ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过正常值的99%百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：（1）缺血性症状（2）新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或 新的LBBB），或心电图上病理性Q波形成（3）新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据突发心源性死亡（包括心脏停搏），有心肌缺血的症状和新出现的ST段 抬高或新的 LBBB，和（或）经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证 据，但未及采集血样之前或心脏损伤标志物升高之前就死亡,急性心肌梗死诊断ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,PCI相关性心梗 1.基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死 2.心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义位与PCI相关的心肌梗死 3.一个亚型是支架内血栓相关性心肌梗死 PCI术后心肌梗死,且造影或影象学证实支架内血栓,急性心肌梗死诊断ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,CABG相关性心梗 1.基线cTn水平正常者CABG术后，如心脏标志物升高超过URL99百分位值，则提 示围手术期心肌坏死 2.与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项：(1)新发病理性Q波(2)新发LBBB(3)冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞(4)新出 现的存活心肌丢失的影像学证据 病理发现急性心肌梗死,心肌梗死诊断标准-再发急性心肌梗死诊断标准,怀疑再发心梗的患者要在症状发作时测定心肌 标志物并于36小时后复查，再梗的诊断标准 是第二份血样的检测值增加20%缺血症状持续20分钟以上伴2个以上相邻导联 新发Q波或ST段较之前抬高0.1mV考虑为再发 心梗。ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂,心肌梗死诊断标准-陈旧性心肌梗死诊断标准,新出现的病理性Q波伴或不伴症状影像学证据显示局部成活丢失（心肌变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因病理发现已经或正在愈合的心肌梗死,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌坏死生化标志物改变 1.对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn的峰值超过正常对照值的99%百分位 2.如果不能测定cTn，也可用CK-MB定量，标准同上 3.需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：急性和慢性充血性心力衰竭 肾功能衰竭 快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 急性神经系统疾病包括卒中或蛛网膜下腔出血,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌坏死生化标志物改变的定义 肺栓塞和肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎 药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU)主动脉夹层或肥厚型心肌病 过度劳累 心尖球型综合征(apical ballooning syndrome)横纹肌溶解伴心肌损伤 严重疾病，如败血症或烧伤,呼吸衰竭,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,可能进展为心肌梗死的心电图改变 1.心肌缺血或心肌梗死的ECG异常包括PR段、QRS波群、ST段或T波的改变 2.心肌缺血最早期的表现为ST段和T波的改变。相邻2个以上导联T波波幅对称性增高提示随后ST段可能抬高。ST段抬高的导联往往可见R波波幅增高增宽 3.T波增高往往反映了缺血心肌的传导延迟 4.一过性Q波有时可见于急性缺血发作或偶尔见于成功再灌注的急性心肌梗死患者,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,急性心肌缺血的心电图改变定义(无LVH,LBBB)1.相邻2个导联新发生的ST段J点抬高:V2-V3导联0.2mV(男性）或0.15（女性），和（或)其他导联0.1mV 2.两个相邻导联新出现的ST段水平或下 斜压低0.05mV，和（或）两个相邻 导联T波倒置0.1mV合并R波为主或R/S1,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,陈旧性心肌梗死的心电图改变定义 1.V2-V3导联的Q波宽度0.02s，或呈QS型，2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波宽度0.03秒和深度0.1mV 或呈QS型 3.RV1-V2 0.04s且R/S 1,T波直立(无传 导异常),心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,冠脉血运重建心电图改变定义 1.PCI术中或术后可出现与自发心梗相 似的ECG异常改变;CABG术后也可出现 新的ST-T改变，但不必要诊断为心肌 缺血 2.上述改变,如新出现病理性Q波，尤其 合并心脏标志物水平升高、新发室壁 运动异常或血流动力学紊乱时往往提 示心肌梗死,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心电图诊断心肌梗死的误区 1.V1导联呈QS型是正常的 2.额面电轴介于0-30度，III导联Q波0.03s 且1/4 R波幅度属于正常 3.额面电轴介于60-90度，aVL导联在正常情 况下可出现Q波 4.I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间 隔Q波0.03s且1/4 R波幅度,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心电图诊断心肌梗死的误区 5.假阳性:(1)良性早期复极;(2)LBBB;(3)预激；(4)Brugada综合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛网膜下腔出血；(8)代谢 异常，如高钾血症；(9)J点异常；(10)导 联错位或采用Mason-Likar改良导联系统；(11)胆囊炎 6.假阴性:(1)陈旧性心梗遗留Q波和（或）ST段持续抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义 1.超声心动图、放射性核素心室造影、心肌灌 注现象（MPS）、磁共振成像（MRI）、心脏 正电子发射断层显像（PET）和CT等影像学 技术在诊断心肌缺血和急、慢性心梗方面扮 演着越来越重要的角色。,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义 2.心梗急性期的影像学应用 超声心动图可评价多种非缺血性急性胸痛的原因，如心包炎、肺栓塞和主动脉夹层等；还可发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、急性室间隔穿孔以及乳头肌断裂或缺血引起的二尖瓣反流 超声心动图或ECG门控的核素成像结果正常，在排除急性心梗方面具有95%98%的阴性预测价值 局部室壁运动异常或室壁变薄既可能由急性心梗引起，也可能由于陈旧性心梗、急性缺血、心肌钝抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可导致局部存活心肌的丢失，因此影像学技术对于急性心梗的阳性预测价值较低,心肌梗死相关表现的定义ESC/ACC/AHA/EHS/WHF 标准,心肌缺血的影象学改变的定义 3.心梗愈合期和陈旧期的影像学应用 影像学技术在评价心梗后静息和运动后的 左室功能方面十分有用，为今后可能诱发的缺 血提供信息。运动或药物诱发的负荷超声心动图或放射性 核素显像技术可识别缺血心肌和存活心肌。通过对室壁运动、厚度或瘢痕等的评价，影像 学还可明确梗死正在愈合还是已经愈合。纤维化 区域在高分辨率、造影剂增强的MRI显像下呈延迟 增强，从而可鉴别透壁瘢痕与内膜下瘢痕。,心肌梗死新概念解读背景,随着敏感性和特异性更高的心肌坏死生化标志物心 肌肌钙蛋白（cTn)的推广和应用，以及新的影象技术 的进展，对心肌梗死有了新认识应用cTnT升高作为AMI的诊断标准，与CK相比，诊断 率增加74%，与 CK-MB增加41%,AMI新概念解读AMI诊断,需要强调的是 1.ECG发生ST段升高、降低，T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死。仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断AMI 2.在临床上，ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的患者，应立即采取必要的诊治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌标志物的检测结果 3.共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTn，其与核素和磁共振成像（MRI）确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶（CK）和CK-MB 4.“后壁”一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段，现已不再使用，建议使用“下基底部”,AMI新概念解读新旧标准比较,相同点：1.缺血症状 2.EKG动态改变 3.心肌坏死标记物动态改变不同点-新标准多了：1.病理性Q波诊断AMI 2.影象学诊断AMI,AMI新概念解读新旧AMI的分类,新AMI分类 I型：自发性心肌梗死 II型：继发性心肌梗死 III型：心脏性猝死 IV型：PCI相关性心肌梗死 V型：CABG相关心肌梗死 突出病因的诊断,旧AMI的分类 NESTMI ESTMI突出对临床治疗的指导,两种分类标准不一样，是交叉关系,AMI新概念解读病理性Q波能诊断AMI？,新标准：1.病理性Q波 2.心肌缺血的证据 3.心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值,AMI新概念解读影象学如何诊断AMI？,新标准：1.心肌缺血的证据 2.心肌坏死标记物（最好cTnT/I）的价值 3.影象学证据：-节段性室壁运动异常-超声心动图诊断AMI 的阳性预测价值50-成活心肌的消失Pet、SPECT的阳性预测 价值也不高，阴性预测价值9598,AMI新概念解读AMI鉴别诊断,AMI鉴别要点 1.缺血症状的动态改变 2.EKG动态改变 3.心肌坏死标记物动态改变 4.影象学的动态改变冠状动脉造影不能诊断AMI,但有助于其诊断,特别是4b型心梗,AMI新概念解读AMI鉴别诊断,注意除外其他原因引起的cTn升高，包括：1.急性和慢性充血性心力衰竭 2.肾衰 3.快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 4.急性神经系统疾病包括卒中 5.肺栓塞和肺动脉高压 6.炎性疾病，如心肌炎 7.药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU)8.横纹肌溶解伴心肌损伤 9.严重疾病，如败血症或烧伤,小 结,旧标准突出AMI的急和对临床的指导新标准突出心肌细胞的坏死、病因诊断和新知识的应用新标准的鉴别诊断更具有临床实用性新旧标准是交叉互补关系,谢 谢！,
