血管性认知功能损害-(VCI)与卒中的最新进展.ppt
从理念到实践血管性认知功能损害(VCI)与卒中的最新进展,现场互动,重视,不重视,答：重视的举绿牌，不重视的举红牌,您在临床实际工作中关注卒中患者认知功能的治疗吗？,美国-加拿大VCI标准,Stroke.2006;37:2220-2241.,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS),加拿大卒中网络(CSN),2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准,为VCI的规范化防治迈出了第一步！,中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.,血管性认知功能损害的专家共识,2007年12月正式发布！,共识告诉我们什么？,血管性认知功能损害（VCI）具有重要的预防意义，因为引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防和治疗的卒中是重要的血管性危险因素之一重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响，纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向,中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.,预防VCI的关键在于早期识别和控制危险因素，如脑卒中,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治,“世界卒中日”宣言,5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要：识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10,卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害,中国卒中杂志.2006;1(11):757.,除躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素,Stroke.2004;35:2340-2345.,Stoke证据,同等甚至更加重要,认知功能康复,躯体功能康复,卒中后认知功能康复与躯体功能康复,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治,卒中后认知功能损害发生率明显增高,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,%,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,4 Died18 Lost,5 Died5 Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍,2007年意大利社区老年研究,目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（CIND）的影响人群：以人群为基础的社区老年研究，7930例61岁以上的老年人结果：卒中增加痴呆和CIND的风险，并加速CIND向痴呆发展,Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.,卒中史与痴呆发生率之间的关系,有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.,卒中使痴呆的发生提早了10年,有卒中史-痴呆,无卒中史-痴呆,卒中导致认知功能损害的风险显著增高,痴呆的相对危险度(RR):有卒中史 vs 无卒中史,RR3.7,所有老年人 75岁的老年人,RR6.6,95%CI(3.1-4.4)(4.7-8.6),Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.,加拿大健康和老龄研究(CSHA),目的：调查老年人中血管性认知功能损害的发病率人群：前瞻性队列研究，10,253例随机选择的社区居民和住院患者结果：非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见的VCI类型,Neurology.2000;54(2):447-448.,大多数VCI患者均有卒中史,76%血管性痴呆和57%CIND患者有卒中史,Neurology.2000;54(2):447-448.,CIND:非痴呆的认知功能损害,哥伦比亚大学医院纵向随访研究,观察对象：卒中组：334例卒中后3个月内未发生痴呆的患者 对照组：241例无卒中的患者长期随访：中位随访21.9个月，9年后仍在观察该队列的患者情况每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法,Stroke.2002;33(9):2254-2262.,卒中患者长期随访的痴呆发病率,Stroke.2002;33(9):2254-2262.,病例/100人年,1.37,8.49,卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍,以下各种卒中类型均会导致VCI吗？,隐匿性脑梗死？腔隙性脑梗死？短暂性脑缺血发作？卒中首发或再发？,隐匿性（无症状）脑梗死,以人群为基础的大规模队列研究，1077名60岁以上的老年人参与研究隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加2倍隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍,Stroke.2004;35:742-746.Stroke.2002;33:21-25.,Stroke鹿特丹扫描研究,来自鹿特丹扫描研究的启示,隐匿性脑梗死与VCI关系密切隐匿性脑梗死人群广泛，容易忽视，更需引起临床医生的关注,腔隙性脑梗死,1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍,JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817,痴呆,OR 20.7,(OR 20.7,95%CI 1.5-288.0),JAMANun研究,短暂性脑缺血发作(TIA),44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,Neurology.2004 Feb 10;62(3):376-80 中国全科医学.2001:4(3):185-186,Neurology,国内研究,TIA患者智能障碍的发生率为23%TIA患者记忆障碍的发生率为54%,首发与再发卒中均是VCI的独立危险因素,无复发卒中P=0.008,复发卒中P=0.02,独立危险因素,Stroke.2006;37:2479-2483,2年后CIND,2年后痴呆,CIND:非痴呆的认知功能损害,宣言既是结论,5.临床下（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪 和人格。因此，我们要：识别血管性认知损害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危险因素 如吸烟、高血压、高胆固醇、体力活动减少、肥胖和糖尿病等,第六届世界卒中联合大会 南非开普敦 2006.10,卒中是一个可预防和治疗的疾病识别、治疗和预防血管性认知损害,中国卒中杂志.2006;1(11):757.,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治,Stroke:卒中与VCI-多重机制,盲人摸象？,Stroke.2007;38:1396-1403,Blood vessels in human brain.A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved.Zlokovic&Apuzzo:Neurosurgery 43(4):877-878,1998.,脑血管与神经元,营养供应,唇寒齿亡,幕上大血管闭塞时丢失的神经结构,Chin J Stroke.2006;1(10),白质疏松(Leukoaraiosis),1,2,3,Fazekas评分,腔隙性梗死和白质疏松,MCA易损斑块（狭窄）致脑梗死,栓塞低血流动力学,栓塞性急性期脑梗死,卒中引起VCI的可能机制,缺血缺氧,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,目 录,卒中后认知功能损害的国际动态卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治,增加卒中患者的死亡危险,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,增加卒中患者的痴呆转化率,认知功能损害使患者的痴呆转化率增加5-15倍,1-2%,10-15%,痴呆转化率,Acta Psychiatr Scand.2002;106:403,增加卒中患者的病残率,日常活动能力受损,J Am Geriatr Soc.2005;53:103-107,CIND:非痴呆的认知功能损害,卒中后患者如果发生CIND，自理能力显著下降（P0.001）,目 录,关注卒中后患者的认知功能卒中后认知功能损害的流行病学卒中后认知功能损害的病理机制认知功能损害对卒中患者的危害关注卒中患者认知损害的防治,From Treatment to Care,TreatmentNIHSS,CareQuality of Life,PSDVCI,NIHSS：国立卫生研究院卒中评分PSD：卒中后痴呆VCI：血管性认知功能障碍,现场互动,容易,困难,答：容易的举绿牌，困难的举红牌,您在临床工作时对筛选VCI患者感到容易还是困难？,VaD/VCI的诊断率低 诊断标准敏感性和特异性低,ADDTC：加利福尼亚Alzheimer 病诊断和治疗中心的VaD诊断标准 NINDS-AIREN：美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会VaD诊断标准 HIS：Hachinski Ischemic Score对于VaD的诊断标准,（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia.Neurology.1997 Sep;49(3):690-4）,以上标准在临床应用中的挑战,临床可操作性 诊断敏感性 标准统一性,重视每个卒中患者的认知功能,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,操作简便可行减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治VCI的切入点,VCI的防治措施,多学科干预长期干预重在预防改善认知功能治疗精神行为症状强化教育,控制危险因素,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等,可干预因素,不可干预因素,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,防治血管性认知功能损害从卒中开始对卒中大国意义深远,今天所说的并不是像肥皂泡那样绚丽而短暂的，因为它的背后关系到千千万万个生命的健康！,“,”,
