血气分析调节呼吸机参数.ppt
ERS-ATS COPD Guidelines,如何根据血气分析结果调节呼吸机参数,北京医院呼吸内科 许小毛,ERS-ATS COPD Guidelines,血 气 分 析 血气分析（blood gas analysis）,ERS-ATS COPD Guidelines,为什麽做血气分析？,判断呼吸功能判断酸碱平衡,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标反映体液酸碱状态的主要指标,ERS-ATS COPD Guidelines,反映机体氧和指标,动脉血氧分压肺泡动脉血氧分压差动脉血氧饱和度动脉血氧含量混合静脉血氧分压,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉氧分压（PO2),定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值：mmHg(10.67-13.33Kpa)。计算公式：00.33 X 年龄5mmHgPaO2低于同龄人正常范围下限者，称为低氧血症（hypoxemia),ERS-ATS COPD Guidelines,PaO2的临床意义,1.判断是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,肺泡动脉血氧分压差（P(a)O2),肺泡氧分压与动脉血氧分压之差，反映肺换气功能的指标。正常人呼吸空气时，其大小为mmHg,随年龄增加，岁时不超过mmHg,岁时不超过mmHg。吸纯氧不超过mmHg。产生原因：肺内存在生理分流，正常支气管动脉血未经氧合直接流入肺静脉；营养心肌的最小静脉血直接进入左心室。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,1.P(a)O2增大示肺本身受累所致氧合障碍，增加见于（1）肺泡弥散障碍，ILD、ARDS，（2）左右分流或肺血管病变使肺内动静脉解剖分流增加至静脉掺杂；（3）通气血流比值严重失调，COPD、肺炎、肺栓塞，均伴有PaO2降低。2.P(a)O2增大，无 PaO2降低，见于肺泡通气量明显增加，而大气压、吸入氧浓度与机体氧耗量不变时。,ERS-ATS COPD Guidelines,血氧饱和度（SaO2),概念：动脉血氧与Hb结合的程度。一般情况下，每克Hb实际结合1.34ml氧。计算公式：SaO2氧合血红蛋白全部血红蛋白。正常范围：。SaO2与PaO2相关曲线称是氧合血红蛋白解离曲线（ODC)。ODC受pH、PaCO2、温度和2,3DPG影响。,ERS-ATS COPD Guidelines,95%,80mmHg,90%,60mmHg,P50,26mmHg,95%80mmHg90%60mmHg75%45mmHg32%20mmHg,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉血氧含量（aO2),概念：血液实际结合的O2总量。包括血红蛋白氧含量及物理溶解的氧量。正常1921ml/dl。公式：血红蛋白氧含量.34*Hb*SaO2%物理溶解的氧含量aO2*0.003ml%意义：血红蛋白量与氧含量有直接关系；正常人ml血中有.3ml氧。贫血时，即使肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶解的氧很少，高压氧时，物理溶解的氧显著增加。,ERS-ATS COPD Guidelines,临床意义,反映动脉血携氧量的综合性指标。高原缺氧、COPD患者，CaO2随PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；贫血、CO中毒、高铁Hb血症，虽PaO2正常，CaO2随Hb的降低而降低。自aO2vO2估测组织代谢状况根据Fick公式测心排血量（QT)测肺内右左分流率,ERS-ATS COPD Guidelines,反映体液酸碱状态的主要指标,PH值动脉血二氧化碳分压标准碳酸氢盐实际碳酸氢盐缓冲碱剩余碱血浆CO2含量阴离子间隙,ERS-ATS COPD Guidelines,pH,概念：液体（H+）浓度的指标，因氢离子浓度太小，以其负对数表示。正常值：7.35-7.45，平均7.40，相应H+为35-45nmol/L，均值40nmol/L。临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）。,ERS-ATS COPD Guidelines,正常值以外，表明失代偿。pH 7.45 失代偿性碱中毒pH 7.357.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失衡；复合性酸碱失衡最大病理改变范围：6.80-7.80。,ERS-ATS COPD Guidelines,动脉二氧化碳分压（PaCO2),概念：是物理溶解于血浆中CO2产生的压力。正常值：35-45mmHg，平均40mmHg。意义：(1)结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度；（2）判断呼吸性酸碱失衡，50mmHg，提示呼酸，45mmHg，表示通气不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，表通气过度。,ERS-ATS COPD Guidelines,碳酸氢根（bicarbonate,HCO3-）,是反映代谢方面的指标。测定有两种方法；实际碳酸氢根（actual bicarbonate,AB）和标准碳酸氢根（standard bicarbonate,SB）。,ERS-ATS COPD Guidelines,实际碳酸氢根（actual bicarbonate,AB),是从血浆中测得的数据受代谢及呼吸因素的双重影响。如：PaCO2增加，HCO3-也梢有增加。正常值：21-27mmol/L。,ERS-ATS COPD Guidelines,标准碳酸氢根(standard bicarbonate,SB),概念：隔绝空气的全血标本，在38。C，PaCO2 40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。正常值：22-27mmol/L。SB：不受呼吸的影响，准确反映代谢性酸碱平衡指标。,ERS-ATS COPD Guidelines,AB与SB,SB比AB更能反映代谢情况的指标。SB27mmol/L，表代碱；SB，表明呼酸；AB正常值。SB不能完全代表体内的情况，且体外测得的SB不能反映红细胞内缓冲作用，所以不能反映全部非呼吸性酸碱失衡的程度,ERS-ATS COPD Guidelines,剩余碱（bases excess,BE）,定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合，温度38C，PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。正常值：3mmol/L。不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变，与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲碱的变化，故较SB更全面些。,ERS-ATS COPD Guidelines,血气分析结果的判断及临床应用,ERS-ATS COPD Guidelines,确定呼吸衰竭的类型、严重程度、判断预后,1.诊断呼吸衰竭；2.判断病情；3.预后。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼衰的病情分级及呼吸治疗,项目 轻度 中度 重度PaCO2 50mmHg 70 90PaO2 80 80-40 40意识 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫绀+-+呼吸治疗 一般吸氧 控制给氧 机械通气,ERS-ATS COPD Guidelines,判断酸碱平衡失调的类型和程度,主要依据pH、PaCO2、HCO3-、BE指标的变化、酸碱平衡卡和预计代偿公式。,ERS-ATS COPD Guidelines,ERS-ATS COPD Guidelines,各型酸碱失衡,代酸代碱呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代酸呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱混合性代酸三重酸碱失衡（triple acid-base disorders,TABD),ERS-ATS COPD Guidelines,代酸,HCO3-下降为原发改变。原因：机体产酸过多、排酸障碍和碱性物质损失过多。血气特点：AB、SB、BB下降，pH接近或达到正常，BE负值增大，PaCO2下降。失代尝时，PaCO2正常或增高，pH下降。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼酸,原发PaCO2升高原因：COPD、哮喘、呼吸肌麻痹等，降低肺泡通气量，致CO2潴留。血气特点：急性呼酸，PaCO2增高，pH下降，AB正常或略升高，BE正常。慢性呼酸，PaCO2增高，Ph正常或下降，AB升高，ABSB，BE正值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,代碱,HCO3-升高为原发改变。原因：大量丢失胃液、严重低钾或低氯、H+丢失过多及输入过多碱性物质。血气特点：AB、SB、BB增高，pH接近正常，BE正值增大，PaCO2上升。失代尝时，PaCO2正常或降低，pH上升。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼碱,原发PaCO2降低原因：癔症、脑炎、颅脑损伤及呼吸机使用不当，导致肺泡通气增加，CO2排出过多。血气特点：PaCO2下降，pH正常或升高，急性呼碱，AB正常或略下降。慢性呼碱，AB下降明显，ABSB，BE负值增大。,ERS-ATS COPD Guidelines,酸碱平衡紊乱的诊断,类型 pH pCO2 BE HCO3-代酸-代酸代偿-代碱-代碱代偿-呼酸-呼酸代偿-呼碱-呼碱代偿-,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸机参数的调节,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸机常规参数设置,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸机参数的调定,潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计。呼吸频率（RR）：与选择通气模式有关，控制通气频率12-20次/分；若存在呼酸，需增加通气量，调高频率，若存在呼碱，调低频率。,ERS-ATS COPD Guidelines,吸气流速：容量预设型通气使用，根据患者吸气用力水平，患者用力、呼吸功、人机协调取决于吸气流速的选择，理想的设置应与病人最大吸气需要相配，常用预设流速40-100L/min，平均60L/min。压力预设型通气，吸气流速由预设压力，呼吸阻力和病人用力来决定。吸气流速可影响：1）气体在肺内的分布；2）CO2排出量；3）VD/VT及QS/QT；4）PO2；5）PIP及TI,ERS-ATS COPD Guidelines,吸气时间（TI）或吸呼比率（I/E）：VT和吸气流量决定吸气时间，频率与呼气时间相关。依通气对血流动力学影响、氧合和自主呼吸水平等情况而定。保障人机同步。常用值为TI0.8-1.2s，I:E约为1：21：1.5。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步触发灵敏度（Trigger）:压力触发，一般置于 1-3cmH2O或PEEP-1.5cmH2O；流量触发 1-3L/min吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，以后降低至0.5以下并维持SaO290%，50%时警惕氧中毒；,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸末压力值（PEEP）：1）增加肺泡内压和功能残气量；2）使萎陷的肺泡复张；3）对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；4）改善V/Q比例；5）增加肺顺应性，减少呼吸功。副作用：PIP和平均气道压增加，回心血流减少。PEEP值常在2-15cmH2O；,ERS-ATS COPD Guidelines,几种常用的通气方式,ERS-ATS COPD Guidelines,基本通气模式,控制通气：通气机触发呼吸并承担全部的呼吸功。辅助通气：患者触发和完成全部或部分呼吸周期，而通气机只是给予一定的呼吸支持。,ERS-ATS COPD Guidelines,控制机械通气（Controlled Mechanical Ventilation，CMV),定义：患者接受与现已设定的RR及VT，患者的吸气力不能触发呼吸机，呼吸机承担或提供全部的呼吸功。应用指征：1 中枢神经系统功能障碍，自主呼吸减弱或消失。2 麻醉时 3 重度呼吸肌衰竭 4 心肺功能储备耗竭 5 对患者呼吸力学进行准确测定时,ERS-ATS COPD Guidelines,CMV的优缺点 CMV时患者不能进行自主呼吸，有自主呼吸倾向的，CMV则抑制患者的呼吸，此时可引起人机对抗，增加呼吸功。长期应用可导致呼吸肌衰弱和萎缩，造成撤机困难。,ERS-ATS COPD Guidelines,辅助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C),定义：呼吸机以预先设定的RR释放出预先设定的VT。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功。CMV与A/C差别：A/C时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C应用指征 1 呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸机衰竭不能完成呼吸功。2 呼吸中枢的驱动力正常，但由于呼吸功增加，呼吸机衰竭不能完成全部呼吸功。3允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。,ERS-ATS COPD Guidelines,A/C模式的优缺点：允许患者控制呼吸频率，保证最低的通气量和RR。与SIMV相比，患者所作的呼吸功较少。缺点：患者在机械通气时常有焦虑、疼痛或神经精神因素，可导致呼碱，严重时抑制呼吸驱动力。另外，可影响血流动力学状态。,ERS-ATS COPD Guidelines,同步间歇强制通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV),定义：患者获得预先设定的VT和接受设置的RR，患者能触发自主呼吸，自主呼吸的VT大小与患者的吸气力量有关。SIMV的应用指征 1 呼吸中枢正常，但呼吸肌不能胜任全部呼吸功。2 患者的临床情况已能允许设定自己的RR，以维持正常的PaCO2。3 撤离呼吸机。,ERS-ATS COPD Guidelines,SIMV的优缺点：SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少人机对抗。与A/C相比，产生呼碱的可能性较小；对血流动力学影响小。缺点：1 若患者自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，超过预设频率；2 同步触发的强制通气量，再加上自主呼吸的VT可导致通气量增加；3 若自主呼吸停止，可发生通气不足；4 自主呼吸存在可增加呼吸功。,ERS-ATS COPD Guidelines,压力支持（Pressure support，PSV),定义：患者的自主呼吸再加上通气机释出预定吸气正压的一种通气。吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。PSV应用指征：1 撤离通气机 2 降低人工气道和通气机管道相关的呼吸功，减少呼吸肌废用性萎缩。,ERS-ATS COPD Guidelines,PSV的优缺点：优点：1克服机械通气的相关阻力，降低耗氧量；2 人机配合好；3 对PaCO2和酸碱平衡的控制较好；4 平均气道压较低。缺点：1 VT多变，不能确保适当的VA。2 如有大量气体泄漏，通气机不能切换到呼气相。,ERS-ATS COPD Guidelines,无创正压支持通气（Noninvasive Pressure Positive Ventilation，NIPPV),定义：也称双水平气道正压通气（BiPAP)相当于PSV+PEEP。为流量触发系统，不需建立人工气道。VT、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设压力和肺的顺应性及气道阻力而改变。,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPPV治疗呼衰的机理,IPAP增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症。EPAP能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸机疲劳。除机械因素外，神经-体液因素也可能发挥重要作用。,ERS-ATS COPD Guidelines,呼吸衰竭,高碳酸血症,低氧血症,VT下降,V/Q比例失调分流增加,呼吸肌疲劳呼吸功耗增加,IPAP,EPAP,EPAP,ERS-ATS COPD Guidelines,NIPSV的适应症：1、慢性通气功能不全伴急性疾病发作造成的呼衰 2、慢性通气功能不全患者予以夜间呼吸支持 3、SAS患者 4、有创-无创序贯治疗 5、为避免气管插管或切开而提供通气支持,ERS-ATS COPD Guidelines,优点：1 无须气管插管，可避免并发症2 辅助吸气，减轻呼吸肌负荷缺点：1 漏气2 通气支持有限，不能帮助清除气道分泌物,ERS-ATS COPD Guidelines,临床事件分析及措施,ERS-ATS COPD Guidelines,低氧血症,原因：1、管道脱落、漏气2、吸氧浓度不合适3、痰液引流不畅、痰痂形成4、呼吸机参数设置不合适：FIO2、PEEP5、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,机械通气时影响PO2的因素,ERS-ATS COPD Guidelines,纠正低氧血症的措施,ERS-ATS COPD Guidelines,高碳酸血症,原因：1、严重面罩漏气漏气（NIV)2、吸氧浓度过高3、痰液引流不畅、痰痂形成4、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气5、人-机对抗6、通气不足7、疾病因素,ERS-ATS COPD Guidelines,通气不足措施,1、解除气道痉挛2、增加分钟通气量，增加潮气量和/或呼吸频率3、增加压力支持4、增加气道峰流速5、呼气触发灵敏度调节6、调节吸呼比，延长吸气时间,ERS-ATS COPD Guidelines,Thank You,
