良性病的放射治疗.ppt

良性病的放射治疗,北京大学第一医院申文江,关于良性病放射治疗的调查,1996年7月和12月，ESTRO向1348个医疗和研究 单位发出二次调查问卷。常见的放射治疗良性病28种。将近70种良性病是放疗的适应证。,良性病的X线治疗,有一定疗效。有一定损伤。使用X线治疗良性病，需有指征。,良性病的治疗技术因素,美国放射卫生局良性病治疗委员会规定原则 放疗前的质量、总剂量、全部时间、发生危险的因素、防 护因素都须充分考虑。对婴幼儿及儿童，应谨慎评价治疗的效果与危险，必要时 才予放疗。直接照射皮肤区域，特别注意保护其下的器官不发生晚期 反应，如甲状腺、眼、生殖腺、骨髓、乳腺等。尽可能不照 射这些器官。全部病例都应充分使用防护技术，如限线筒、防护铅块等。按照病理学提示的病灶深度选择穿透深度合适的X线。,良性病放疗的剂量,根据病种、治疗时机而定。大多数良性病治疗总量、分次量及治疗时间均无统一 意见，多是根据临床经验进行治疗。原则：宁少勿多，但应以足够与充分控制病灶为原则。,皮肤良性病放疗的技术要求,依靶体积深度选择射线，原则宁浅勿深。努力保护靶区周围/下面的正常组织。体表良性病灶，用低电压短距离X线（接触治疗），或浅X线（70100kV或100140kV）。此时皮肤 DT=皮肤DM+皮肤反射量。用低能（9MeV）E，皮肤剂量最大为90%，为增加皮肤剂量，可用湿性填充物或密封水囊。,电子线放疗,电子线对皮肤良性病放疗，可用铅保护正常皮肤，每 MeV用0.5mm铅，可使每MeV达到皮肤仅0.5%的剂量。9MeV E，皮肤放置0.5mm铅，使皮肤剂量提高到150%以上；12MeV E，皮肤放置1cm的铅，可使皮肤剂量提 高到150%以上。皮肤防护用铅虚悬则不当，因为铅发生二次射线，会增 加局部剂量。,良性病（1）,脱毛作用 治疗：头癣、须疮、多毛症、有毛色素母斑等。机制：毛囊生长功能受到抑制；毛发和下部连接变松而易于脱落；放射剂量适当，毛发仍可再生。,良性病（2）,抑制分泌作用 治疗：痤疮、腋嗅、色汗症、手足多汗症、腮腺瘘。机制：射线对皮脂腺、汗腺的破坏作用；腺体分泌功能受抑制，并有萎缩。,腮腺瘘,常见的手术并发症，放疗有效。常压X线，或912MeV E，腮腺局部一野。DT600cGy/4次，连续4天。一般12次即可见效，巩固放疗4次较好。,良性病（3）,止痛、止痒作用 治疗：神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱炎、手足甲下血管球瘤等。机制：射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用。,良性病（4）,抑制组织增生淋巴组织增生 治疗：鼻咽部线样体增生、耳咽管周围淋巴组织 增生、航空性中耳炎、嗜酸细胞肉芽肿、扁桃体肥大、KIMURA病、严重婴儿胸 腺肥大。机制：少量射线破坏淋巴组织生发中心，停止分 裂，达到抑制淋巴组织再生的目的。,眶内炎性假瘤,病因：特发性眼眶内炎症，单或双侧。46MV X线，晶体后切线野，20Gy/10次2周。预后：局控率73%100%，但29%的病例发展为 全身淋巴瘤。附：放疗前可辅助用皮质激素。眶内炎 性假瘤约1/4-1/3为NHL,眼球突出,淋巴组织浸润眼眶及球后。甲亢使球后脂肪组织 肥厚。球后单侧野，后斜5，46MV X球后剂量是20Gy。疗效不明显，2个月后再加20Gy。,Graves 眼病（GO）,球后及眶周软组织的浸润性病变。自身免疫性内分泌疾病。单/多个眼肌炎细胞浸润，眼球突出。甲状腺相关性免疫眼眶病（Throd-related Immune Orbitopathy，TRIO）浸润性突眼、内分泌性突眼、恶性突眼。,GO的症状,上睑回缩，37%92%；眼睑迟落；37%92%。结膜血管扩张、充血；提示眼外肌炎症。眼球突出，眼外肌受累。视力减退、复视、失明。,GO检查所见,球后脂肪增厚 眼外肌肥厚 视神经增粗 眶尖密度增高 泪腺肿大 眶壁压迫性改变,GO的治疗,放射治疗野：44cm2，后斜5。避免照射晶体，鞍区。前界在角膜后1.5cm，上、下界包括眶内容。剂量，20Gy/10次/2周。单次量必须2Gy；晶体受量300cGy。,GO放疗疗效,有效率65%90%。症状改善：24周明显缓解。突眼 减少2mm，不必再作减压术，无手术副作用。外科手术突眼减少4mm（19mm），但3%20%有副 作用，复视，感觉减退。,Graves 眼病放疗毒副作用,约14%有一过性脱发、眶周水肿、结膜充血水肿。晶体、角膜所受剂量低于发生毒副作用剂量。未见诱发肿瘤患者。偶见放射性视网膜炎，可能分次剂量200cGy或合并 糖尿病、化疗所致。球后放疗禁忌症：糖尿病及化疗。,嗜酸性肉芽肿,病因不明，可能受刺激后反应性增生。好发于婴幼儿及青少年，成年人罕见。好发于骨、肺，3/4多发，1/4单发。多发者伴发热、贫血、消瘦；单发无症状。可见大量嗜酸细胞，不同程度出血坏死，有泡沫细胞。多发者疗效差，单发者可自发消退。放疗500800cGy。用嗜酸细胞直接计数评估疗效及预后。,Kimuras病的治疗,放疗 kV级X线或电子线，2530Gy，90%有效。DT30Gy无益。激素 大多数患者有效，但减量常易复发，需长期用。手术 有局限性，术后一般2年复发，肿块呈浸润性生 长，病灶多发，多伴相邻LN肿大，手术毁容。特点 球后、腮腺、颈部淋巴结均有嗜酸性 淋巴组织增生。,良性病（5）,抑制组织增生纤维组织及角质增生 治疗：瘢痕、阴茎海绵体硬结症、鸡眼、甲下疣。机制：幼稚纤维母细胞、角化组织增殖期对放射线 较敏感。,瘢痕瘤术后放疗注意事项,一次放疗，须用电子线（1.53.5MeV）或浅X线，912Gy。疗效与放疗总剂量呈正比，分次照射1520Gy。局部控制率与瘢痕直径有关，2cm,47%。低剂量放疗无任何并发症发生。大多数复发在1年内，随访至少2年。常用分次照射4Gy/f.d45f。总DT1620Gy。,瘢痕瘤术后放疗局部控制率,作者 总剂量/分次或时间 控制/治疗例数%Enhamre&Hamman 10-15Gy/3次 15/17 88 12-18Gy/3次 25/28 89 Borok 等 4-16Gy/7-10天 364/373 97.6 Edsmyr等 14-16Gy/1-3天 14/14 100 Ollstein等 15Gy/7-8天 54/68 79 Levy 等 15-18Gy/10-12天 31/37 84 Romakrishnan等 16Gy/2-3次 35/36 97 Edsmyr等 16-18Gy/7-14天 2/2 100 20-24Gy/7-14天 2/2 100,翼状胬肉,术后复发率20%30%。术后24小时内开始用90Sr放疗，局部控制率90%，失败病例可行再次手术及术后放疗，80%获成功。放疗（810Gy）3次，每周1次，优于1次或2次 的治疗总剂量、分次剂量、手术与放疗间隔时间 都不统一 放疗总剂量2060Gy。放疗副作用 巩膜软化症、巩膜萎缩、角膜溃疡、毛细血管扩张、视力减退、肉芽组织形成、白内 障。,翼状胬肉术后放疗时间,机制 放疗区域有活性纤维屏障，抑制成 纤维细胞和血管过度增生。角膜表面出现新生血管，提示复发。手术切除后18小时内开始放疗，有很高 局部控制率，优于术后1624小时才开始 放疗的患者。放疗的美容率67%96%。,翼状胬肉放射治疗结果,作者 病灶数 放射治疗（Gy）/复发率 次量次数 Lentino等 256 2.52 9/256(3.6%)Vanden Brenk等 1300 8-103 22/1300(1.7%)Cooper 等 272 103 32/272(11.8%)Alaniz-Camino 485 7-84 21/485(4.3%)Morselise等 258 83 33/258(12.8%)Paryani等 825 06 14/825(1.7%),足底疣,手术 水杨酸外用、激光、冷冻；有效率62%91%。放疗 100kV X线，1次10Gy，HVL 4.3mm铅。一般在34周后脱落，有效率87%。若大于3cm，用分次照射，1215Gy。,角化棘皮瘤治疗方法,好发于面部，很少在躯干、四肢，生长迅速，局部受累。根治手术后复发率87.5%（14/16）。RT用电子线或浅X线，剂量2030Gy（小病灶）或4060Gy(大病灶)。每次3.55Gy，每次23Gy，延长疗程，可有美容效果。照射野比病灶扩大0.52.5cm，平均1cm。,角化棘皮瘤疗效,Caccialanza 等，常规治疗，55例，放疗后一个月，病灶完全消退。Goldschmidt，52例，每周2次，每次4Gy，总量40Gy，治疗后1个月完全消失，520 年无复发。,阴茎海绵体硬结症放射治疗,放疗成功率高，疗效优于手术，激素注射。放疗是局部治疗，对全身影响甚小。放疗是无痛性治疗。疗程较短只12周。分次短程低剂量放疗，安全，无病发症。其他方法治疗失败仍可用放疗。,阴茎海绵体硬结症放疗,剂量 18Gy/6次/每周3次 疗效 疼痛缓解率 80%100%;阴茎硬结缩小 41%47%;阴茎弯曲改善 29%87%;阴茎硬结消退 平均1316月。本病为自限性疾病，Willams：12例中9例（75%）在4年自行缓解消退；用放疗，硬结在2个月内消退。,纤维瘤的治疗 1,病理 良性/低度恶性、局部侵袭。首选手术治疗，术后复发率10%100%，强化手术切除复发率31%38%。术后放疗适应证 切缘阳性、切缘大小（1cm）、多次术后复发。放疗根治 侵犯生命结构、拒绝截肢术者。,纤维瘤的治疗 2,放疗剂量 4060Gy，视病情而定，分次量1.61.8Gy。局部控制率 67%100%（10篇文献）。预后不好 单变量：年龄1830岁；出现过复发；部分切除或切缘不充分（1cm）；切缘（+）；残余肿瘤术后未放疗。复发因素:出现过复发的病例；切缘不充分。,纤维瘤放疗要点,照射野必须宽大，以预防边缘复发。剂量：残存-60Gy；切缘（+）5560Gy；术后5060Gy。无剂量-反应关系。有剂量-并发症关系 3级以上毒副作用，都是剂量60Gy以上；有远端水肿、皮肤 溃疡、纤维化，都是65Gy以上。年龄、病灶大小与预后无关。,Dupuytrens（DC）（杜波伊特伦挛缩）,DC是结缔组织增生性疾病，侵犯手掌面。早期出现皮下结节，可能固定于皮肤；晚期形成索条，融合成团，使手掌、中末节指关节挛缩、屈曲。临床分期按手指功能减少程度而定。,DC放射治疗,照射野：手掌病灶部位，保护正常组织。DT：30Gy，3Gy10次，分2程，间隔8周。120150kV/20mA X线，HVL=33mm；或36MeV 线 皮下结节实际为515mm深。,良性病（6）,消炎 治疗：急性多发性疖、慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疖、气性坏疽、化脓性指骨骨髓炎、血 栓性静脉炎、慢性腮腺炎、肩周炎、颈淋巴结 核、结核瘘道、腱鞘炎等。,腮腺炎,腮腺术后46天，患者出现腮腺分泌减少，口干等炎症表现。给予抗生素+护理同时，可予局部放疗，避免切开引流。放疗后1214小时，疼痛、硬结、肿胀消退，36天疾病控制。放疗用常压X线，Co-60或912MeV 电子线，侧面一野。放疗野比腮腺向外扩展2cm，剂量7.510Gy/34次。,良性病（7）,血管瘤 治疗：荔枝型血管瘤最敏感；海绵型及混合型中等敏感；葡萄酒斑、成熟血管内皮欠敏感。机制：栓塞性动脉内膜炎、弥漫性硬化；血管周围基质纤维变；毛细血管阻塞。（分程以观疗效）,放射治疗血管瘤,原因：没有其他无损伤办法。中或低剂量放疗，很少引起并发症。X线造成局部血管损伤，消除异常血管。剂量：儿童 300500cGy/35次2 成人3040Gy/1013次。疗效：症状80%改善、完全缓解；血管瘤60%100%完全或部分消退，疗 效持续数十年。,皮肤和软组织血管瘤,面部较小血管瘤，用接触治疗机（HVL 0.22.5mmAl）剂量510Gy/次。较薄的血管瘤，常压X线，每次14Gy，重复12次。进展期，较深血管瘤，2530Gy，单次1.62.5Gy，每周用2次/3次。,肝海绵状血管瘤,多发、弥漫或大块的肝血管瘤，放疗1030Gy/14周。儿童10Gy；成人2030Gy/34周。观察46个月后疗效不满意，补充放疗1015Gy/12周。,眼眶血管瘤,儿童眼眶血管瘤，常见在前眼和眼睑，常有出血和视力减退。放疗12.520Gy，每次1.252Gy。,CNS血管瘤（头颈血管瘤）,AVMS可用SRS，最小1530Gy，2年完全消失率71%89%。常规分次放疗，4055Gy，每次1.83.5Gy，CR 21%。中颅窝、脑海绵窦血管瘤及头颈部血管瘤，术前30Gy，提高切除率，降低术中出血。,椎体血管瘤,尸解：发病率11%。影像学：椎体骨密度稀疏、骨小梁呈蜂窝状。症状：局部疼痛和触痛。放疗：3040Gy/34周，或每次2Gy，每周23次。疗效：骨密度正常或钙化，疼痛缓解。,黄斑变性放疗,Chakravarty（1993）单侧野，6MV X，1015Gy，常规分次，视力维持或改进63%，新生血管消退 97%。Freire:14.4Gy/8次 每次1.8Gy，单侧野，视力平缓 66%，视力改进27%，变坏7%。Staar 16Gy只能使视力丧失延缓几个月。黄斑变性放疗研究组 2Gy8(101例），0Gy 8（104例）二组1年后视力无差别，说明放疗无效。,滑囊炎和腱鞘炎,好发在肩、椎体、三角肌等部位，伴炎症、钙化及退化，引起功能障碍、疼痛、活动受限。急性期放疗有很好的疗效。照射野只包括关节或病灶部位。总剂量610Gy，每天1.52Gy，连续35天。慢性病，在休息12周后补充治疗12次，疗效 相当满意。,成釉细胞瘤,肿瘤生长缓慢，局部侵润，手术后复发率 50%100%。单用放疗的复发率72%。放疗 60Co 4050Gy/1025次/25周 局部控制率100%。放疗后肿瘤消退十分缓慢。,异位骨化形成高危因素,全髋成形术后，80%90%会并发异位骨化，引起疼 痛和运动受限，部分或全部关节强直。异位骨化的高危因素：影像学证明，术前同侧/对侧有不同程度异位骨化、肥大性骨关节症、活动性类风湿脊柱炎、Pagets病、弥漫特发性骨肥大、有重复手术或髋创伤、骨折史、侧位通路手术。,异位骨化诊断标准（X影像学）,Booker 分级系统 0级：无软组织钙化。1级：髋上有小的分离的骨化病灶。2级：股骨近端骨盆有骨化影像，相距1cm以上。3级：股骨近端骨盆有骨化影像，相距不到1cm。4级：股骨近端和骨盆完全骨化，出现关节强直。预防性术前或术后放疗后，仍有3级以上异位骨化，就认为治疗失败。,异位骨化机制,放射生物学研究发现，放射靶区是髋及周围软组织中 的多能间质细胞，创伤后16小时内开始分化，36小 时达高峰，多能间质细胞转变为成骨细胞。多能间质细胞对放射有较高敏感性，术前或术后放疗 可及早抑制间质细胞分化，避免异位骨化发生。,预防异位骨化放疗方法,术后，20Gy/10次/2周与10Gy/5次/1周的疗效相同；8Gy/或7Gy/1次，疗效与常规分次相同。术前，8Gy或7Gy/1次，疗效与术后放疗相同；优点 避免术后搬动患者，减少疼痛及并发症。术后放疗在48小时之内，疗效好，4天以后疗效差。术前放疗在术前46小时内，手术前1小时之前，术 前2天之前放疗无效。,异位骨化放射治疗技术,用610MVx线、Ap-pA等中心野，中平面计算剂量，源轴距100cm。照射野 按患者身体大小，1214cm 或1316cm 上界 大转子和髋骨侧面的髋臼。下界 小转子和坐骨粗隆之间的髋臼。,异位骨化放疗毒性及随访,随访时间至少6个月，96%的异位骨化在6周内出现。放疗毒性：血肿、局部肿胀、大转子骨不连合，修复术脱位、粘连、脓毒症等，与剂量有关。放疗不影响骨生长，也无全身毒性。,良性病（9）,眼翼状胬肉。浆细胞瘤。脊髓空洞症。非化脓性肋软骨炎。癫痫。,动脉瘤性骨囊肿,刮除术，术后复发6.3%71%（40%左右）。放疗 高能低剂量 20Gy/14周。低能高剂量，最容易诱发骨肉瘤。30Gy以上易产生继发骨肉瘤。适应证 术后，不能手术切除的病例。,动脉瘤性骨囊肿不同治疗方法比较,治疗 治疗例数 复发数（）单刮除（用或不用骨移植）44 26 59 放射治疗 11 1 9刮除或部分刮除，冰冻手术 51 9 18,脾放疗,巨脾，如慢粒、真红增多等。放疗前、左侧腹，用垂直或水平野放疗。每次0.51.5Gy，隔日一次。总剂量15Gy。每次放疗前侧wbc及plt，并重新画出放疗野（随脾缩小而缩小）。注意保护左肾、脊髓。,卵巢去势,放疗进行卵巢去势是有争议的问题。抑制卵巢间质细胞分泌雌激素的功能。需多大放疗剂量？至今不清楚。Leung：40岁以上女性100%可用放疗去势，40岁以下则为68%。剂量14 Gy/4次。Meakin：20Gy/5次，去势率97%。年轻患者去势率低。,男性乳腺女性化,用雌激素或缓退瘤（Flutamide）的男性，90%发病。睾丸切除仅8%发病。使用雌激素类药物前行全乳放疗，常压X线，或 912MeV E，放疗野直径68cm，或用Co-60、4MV光子切除野。9Gy/1次，或45Gy，Qd3。放疗后23天可开始内分泌治疗。有疼痛者20 Gy/5次，90%以上平均3.6月（0.514）疼痛缓解。Alfthan：78例男性，放疗侧17%女性化，对照组 90%女性化。,肾移植与TLI,Minnesota大学：肾移植前先用斗篷及Y野放疗，每次11.5Gy，总量1641.5Gy，移植生存率70%。Stanford大学：TLI包括脾区，每次1Gy，每周23次，总量20Gy，15/25生存。Lenven大学：终末期肾病，TLI+强的松，每次1Gy，总剂量2030Gy，1年移植生存率80%。,BMT与TLI,TLI可解决BMT后的排异。Minnesota大学：TLI一次7.5Gy，发现一次不能得到 满意的抑制。Mwmorial Skcc：分次，每次1Gy，每天3次，总剂 量 6Gy。23例的 5y SR 69%。对T细胞衰竭的BMT，TLI可降低排异危险，1.5Gy/次 总量 7.5Gy+TBI 1.752Gy/次，每天2次，总剂量 1214Gy。,心脏移植与TLI,选择病例行TLI，包括脾，每次0.8Gy，每周2次，共 8Gy。Stanford大学：TLI明显降低排异反应发病率。治疗中有wbc.plt减少，半数因此中断治疗。TLI未死感染增加，与对照组的继发肿瘤率相似。,多发性硬化症与TLI,New Jersey 医院：40例慢性进展性多发硬化症。先斗篷野，包括脾及动脉周围淋巴结区，下界在L1，每次1.8Gy，总量19.8Gy。治疗后，T-helper细胞下降，helper/suopressor比值也下降。,狼疮性肾病与TLI,严重狼疮性肾病，TLI治疗有效。治疗方法与风湿性关节炎相同。治疗3年后，每日平均强的松量从37.4mg降至10.3mg，7/17完全停用强的松。,风湿性关节炎,严重风湿性关节炎，非类固醇药治疗无效；Stanford大学：斗篷野20Gy/10次/2周。再倒Y野 20Gy/13次/3周。3个月内症状改进。改进率75%，持续4年。副作用：恶心、疲劳、咽下困难，口干、食管炎、带 状疱疹。,谢 谢,北京大学第一医院 申文江,