脑血管疾病人卫.ppt

脑血管疾病,神经病学教研室,概 述 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 蛛网膜下腔出血 脑出血,概 述,了解脑血管疾病的概念对脑部的血液供应有初步认识掌握Wills环的组成及意义了解脑血管疾病的危险因素,概 念,脑血管疾病(cerebrovascular disease，CVD)：各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍的一组疾病的总称。脑卒中(stroke)：急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。,分 类,根据病理性质（1）缺血性脑血管病（2）出血性脑血管病,脑血液供应,颈内动脉系统(前循环)p24供应：眼部和大脑半球前3/5部分主要分支,脑血液供应2,椎-基底动脉系统(后循环)p25供应：大脑半球后2/5(枕叶及颞叶内侧)、丘脑、内囊后肢后1/3、脑干和小脑。主要分支 椎动脉 基底动脉大脑前中后大脑动脉的深穿支分布,脑血液供应3,脑底动脉环(Willis环)组成：双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。功能：对脑血液供应发挥调节和代偿作用。,病因,血管壁病变：动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化、动脉炎、发育异常等；心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、风心、房颤等；血液成分和血液流变学改变：血液粘度增高、凝血机制异常、血液病等；其他：颈椎病、各种栓子、脑血管痉挛、外伤等。,危险因素,无法干预的危险因素：高龄、种族、性别、遗传、环境等。可以干预的危险因素：高血压：最重要和独立的危险因素；心脏病：心瓣膜病、房颤、冠心病等；糖尿病：是脑血管病的重要危险因素；高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、缺血性卒中和TIA的独立危险因素；吸烟和酗酒；高脂血症；其他。,脑卒中预防,包括：一级预防：有卒中倾向、尚无卒中病史个体的预防；二级预防：对已发生卒中或有TIA史的个体预防。都能降低脑卒中的发病。,短暂性脑缺血发作,掌握TIA的概念了解TIA的病因学说掌握TIA临床表现的特点以及初步鉴别颈内动脉系统与椎-基底动脉系统TIA了解TIA的诊断、治疗,概念,短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，一般持续1020min，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，完全恢复，CT、MR检查无责任病灶。症状持续1小时且影像学检查有明确病灶者不宜诊断TIA。,病因,TIA病因尚不完全清楚，是多病因综合征：血流动力学改变；微栓子学说；其它：脑外盗血综合征、血液成分异常、高凝状态等。,临床表现,好发年龄：5070岁中老年人，男多于女特点：起病突然；历时短暂；完全恢复；反复发作。,临床表现2,颈动脉系统TIA对侧偏瘫最常见，可伴偏麻、偏盲，主侧半球受累出现失语。特征性症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍；Horner征交叉瘫症：病变侧Horner征、对侧偏瘫。椎基底动脉系统TIA常见症状：眩晕、平衡失调，复视及脑干缺血表现。特征性症状：跌倒发作（drop attack、短暂性全面性遗忘症(TGA)、暂时性皮质盲。,辅助检查,EEG、CT、或MRI检查大多正常，部分病人可有小梗死灶或缺血灶；TCD、颈部血管彩超、MRA、CTA、DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块；血常规和血生化检查可发现血液成分改变。,诊断,绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，故诊断主要靠病史，有典型病史者诊断不难，但要进一步查找病因，有助于确定治疗方案。,鉴别诊断,发作性疾病：如部分性癫痫、偏头痛。梅尼埃病(Meniere disease)：发作性眩晕症状需与椎-基底动脉系统TIA相鉴别。心脏疾病：阿-斯综合症等心脏疾病引起的全脑供血不足，头昏、晕倒、意识丧失。其他：MS、颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等。,治疗,病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症等。药物治疗：抗血小板聚集剂：阿司匹林：小剂量应用，一般50300mg/d；氯吡格雷；奥扎格雷钠；潘生丁等。抗凝药物：适用于房颤、频繁发作的TIA患者。肝素；低分子肝素(钙/钠)；华法林。注意监测凝血指标。其他：扩血管药物；扩容药物；钙拮抗剂(尼莫地平、西比灵)；中医中药类。外科手术：血管内支架植入术、动脉内膜切除术或搭桥术。,预后,未经治疗或治疗无效的病例，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。,案例,患者，男，53岁，因反复发作性言语不清、右侧肢体无力1小时就诊。患者1小时前进食早餐时突发说话不流利，但能听懂别人问话，右上肢无力，行走右下肢跛行，无头痛、呕吐，症状持续约10分钟自行缓解。就诊前半小时，患者又出现上述症状即来院就诊。既往有“糖尿病、高血脂”病史3年，近1年来曾3次出现左眼一过性视物不清，未予治疗。入院时查体：T 37，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/86mmHg，神志清楚，说话欠流利，能理解问话，回答切题，眼底检查未见异常，右侧鼻唇沟浅，示齿时口角偏左，伸舌稍偏右，右侧上下肢肌力4级，右侧Babinski征（+），无感觉障碍。患者就诊后半小时症状完全消失，再次查体未见异常。血、尿、便常规未见异常。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,脑血栓形成,了解脑血栓形成及脑梗死的概念了解脑血栓形成的病因、发病机制、病理分期掌握脑血栓形成的临床分型掌握脑血栓形成的临床表现特点、诊断要点、主要治疗措施掌握脑Wallenberg综合征、梗死与脑出血的鉴别,概念,脑梗死(cerebral infarct，CI)：缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)：是常见的急性脑血管病，脑血管壁变狭窄或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部血流减少或中断，脑组织缺血、缺氧而软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫失语等，。,病因,脑动脉粥样硬化是基本病因，高血压、糖尿病、高脂血症可加速疾病的进程。脑动脉炎血液系统疾病先天性血管畸形，肿瘤等,病理分期,超早期(6小时内)：组织改变不明显；急性期(624小时)：缺血脑组织苍白、肿胀，神经元、胶质细胞及内皮细胞呈缺血改变；坏死期(2448小时)：大量神经细胞消失，胶质细胞坏死，炎细胞浸润，脑组织明显水肿；软化期(3天3周)：病变区液化变软；恢复期(34周后)：液化坏死脑组织被清除，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊。,病理生理,缺血半暗带(ischemic penumbra)治疗时间窗（therapeutic time window，TTW）,临床表现,一般特点：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中、老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见；常静息状态发病，部分病人有TIA前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等；神经系统局灶性症状和体征多在发病后10余小时或12天内达高峰；多无意识障碍或仅有轻度意识障碍(脑干梗死及大面积脑梗死除外)；神经系统体征表现为偏瘫、失语等症状。,运动中枢,感觉中枢,听觉中枢,运动语言中枢,书写中枢,视觉语言中枢,听觉语言中枢,主要功能区分布,视觉中枢,主要功能区分布2,临床综合症,颈内动脉闭塞综合症部分可无症状，可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 或失语，呈急性或亚急性起病；可出现眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫症。,临床综合症2,大脑中动脉闭塞综合症主干闭塞：表现对侧典型三偏综合征，优势半球受累出现失语症，非优势半球受累出现体象障碍；皮质支闭塞：上部分支卒中表现为对侧以面、舌、上肢为重的感觉、运动障碍，伴Broca失语或体象障碍，无偏盲；下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等，无偏瘫,优势半球受累出现Wernicke失语等。深穿支闭塞：内囊梗死，三偏。,临床综合症3,大脑前动脉闭塞综合症前交通动脉前主干闭塞可无症状；前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫、小便障碍、精神症状、强握摸索吸吮反射，优势半球病变可出现Broca失语等；皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感觉障碍，对侧肢体短暂性共济失调、精神障碍、强握摸索反射等；深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫，常有额叶性共济失调。,临床综合症4,大脑后动脉闭塞综合症主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重，优势半球受累出现命名性失语、失读等。双侧受损可有皮质盲、面容失认症幻视和行为综合症。深穿支闭塞：红核丘脑综合征：丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动、对侧轻度丘脑型感觉障碍；丘脑综合征：丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍、自发剧痛、共济失调、轻偏瘫及舞蹈-手足徐动症等。,临床综合症5,椎-基底动脉闭塞综合症主干闭塞引起脑干梗死，出现眩晕、四肢瘫痪、昏迷及多数脑神经受损征，瞳孔偏小或大小不等，高热，常迅即死亡。不全闭塞常现各脑神经受损征的交叉性偏瘫征，或小脑梗死表现-眩晕、眼震、共济失调等。基底动脉尖综合症：包括双侧小脑上动脉、大脑后动脉，供应中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕叶。导致眼球运动及瞳孔异常；意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；记忆障碍等。,临床综合症6,小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症：也称延髓背外侧（Wallenberg）综合症，表现：眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核)；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑(疑核)；交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核及脊丘束)；同侧Horner征(下行交感神经纤维)；同侧小脑性共济失调。,特殊临床类型,大面积脑梗死分水岭脑梗死出血性脑梗死多发性脑梗死,辅助检查,影像学检查颅脑CT：多数脑梗死病人发病2448 h 后梗死区出现低密度灶。(脑干、小脑的梗死，CT往往不能正确分辨)；脑MRI：脑梗死数小时后，即可于梗死区发现长T1长T2信号，对后颅凹的梗死诊断意义优于CT。DSA、CTA、MRA；TCD及颈部动脉彩超等。化验检查。,诊断,多静态起病，出现局灶性神经功能缺损症状超过24 h，症状体征符合脑血管解剖；脑CT出现与症状、体征定位相符的低密度灶；排除出血、瘤卒中及炎性疾病。注意查找病因和危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等）。,鉴别诊断,脑出血脑栓塞 颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等，CT有助于鉴别。,治疗,急性期治疗原则超早期治疗：36小时内溶栓，控制脑水肿，保护脑细胞；个体化治疗整体化观念：对症、支持治疗，早期康复，危险因素的预防性干预等。,治疗2,治疗方法对症治疗：维持生命功能和处理并发症。血压：急性期除非血压过高，一般不用降血压药；防治脑水肿：当大面积梗死出现颅内压增高史应用脱水剂。防治并发症：感染、应激性溃疡、症状性癫痫等。保持水、电解质平衡。,治疗3,超早期溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓药物：尿激酶100150万IU，半小时内滴入。适应证：发病36 h内；年龄75岁；肌力3级；SBP200mmHg 或 DBP120mmHg；CT无出血及与临床定位相符的低密度灶；无出倾向或血液疾病；近期无脑出血病史及手术史。并发症：梗死灶继发出血；再灌注损伤及脑水肿；再闭塞。,治疗4,抗血小板聚集治疗：阿司匹林 100300mg/d，主张晚间服药。抗凝、溶栓时不宜同用，以免增加出血风险。抗凝治疗：主要用于进展型卒中，预防血栓扩展、溶栓后再闭塞。目前常用的为低分子肝素钙，5000IU ih qdbid。降纤治疗：巴曲酶、降纤酶等。脑保护治疗：Ca2+通道阻滞剂；自由基清除剂；抗兴奋性氨基酸递质；亚低温治疗(3234)。,治疗5,中医中药：银杏、丹参、川芎嗪、水蛭素等。外科治疗：开颅减压术、动脉内膜切除术。康复治疗,预后,死亡率、致残率、复发率高重视预防。,案例,患者，女，66岁。因左侧肢体麻木，活动不灵1天入院。患者入院前1天早晨醒来时发现左侧肢体麻木，活动不灵活，左手不能持物，无法穿衣，不能站立，无大小便失禁，言语含糊，头痛不明显，无恶心、呕吐。既往有“高血压、动脉硬化”病史5年。入院查体：T 37，P 88次/分，R 21次/分，BP 128/98mmHg，神志清楚，对答切题，眼底检查未见异常，左侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏右，吹气、鼓腮、吹口哨不能，咽反射存在，伸舌偏左，左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力增高，左侧偏身痛觉减退，左侧腱反射亢进，左侧Babinski征(+)。血、尿、便常规、脑脊液检查未见异常。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,脑栓塞,了解脑栓塞的概念、常见病因了解脑栓塞的临床表现特点、诊断、治疗,概念,脑栓塞(cerebral embolism)：是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死及功能障碍。,病因,心源性：6075，风心病、房颤等；非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、肺静脉血栓、脂肪栓、气栓、脓栓等；来源不明,临床表现,可发生于任何年龄，以青壮年多见；多在活动中发病发病最急，数秒至数分钟达高峰；多表现为完全性卒中栓塞血管多为主干动脉，大脑中动脉、基底动脉尖常见，出现闭塞血管相应供血区功能障碍。,辅助检查,CT、MRI；ECG、心脏/颈动脉彩超；DSA、MRA；血常规等。,诊断及鉴别诊断,诊断：骤然卒中起病，数秒至数分钟达高峰，有心源性等栓子来源，可作出临床诊断。鉴别诊断：脑血栓形成、脑出血等。,治疗,原发病的治疗对症治疗脑保护治疗抗凝治疗：预防再栓塞或栓塞继发血栓形成，抗血小板聚集治疗：阿司匹林栓子的处理：气栓-高压氧治疗；脂肪栓-扩容剂、血管扩张剂；感染性栓子-抗生素治疗。,案例,患者，女，68岁。因右侧肢体麻木6小时入院。患者入院6小时吃早餐时突发右侧肢体无力，不能活动，右下肢无力行走，伴眩晕，呕吐胃内容物一次，向左视物成双影，左眼睑难闭紧，口角流涎，无构音障碍、吞咽困难、抽搐、大小便失禁等。既往发现“高血压”病史20年，“心房纤颤”病史4年。入院查体：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg，神志清楚，眼底检查未见异常，双侧瞳孔等大，无眼震，左眼外展差6mm，左侧额纹浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟浅，口角右歪，伸舌偏右，心率102次/分，律绝对不齐，心音强度不一，右侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，肌张力降低，右Babinski征(+)，无感觉障碍。血、尿、便常规检查未见异常，立即行颅脑CT检查未见异常。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,蛛网膜下腔出血,了解SAH的概念掌握SAH的常见病因了解SAH的发病机制、病理生理掌握SAH的临床特点、诊断要点、治疗了解SAH的临床Hunt和Hess分级,概念,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)：各种原因的出血导致血液流入蛛网膜下腔的统称。自发性 外伤性,原发性：各种原因所致的软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者,继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔者。,病因,粟粒样动脉瘤：先天性发育异常，最常见，约占75%；动静脉畸形：占10，多见于年轻患者；梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致；脑底异常血管网病(Moyamoya病，烟雾病)：儿童多见；其他：如感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症或其他疾病的并发症；部分病人原因不明(约占10%)。,发病机制,粟粒样动脉瘤：可能与遗传及先天发育异常有关，尸解发现多数病人Wills 环动脉的动脉壁弹力层和中膜发育异常或受损；脑血管畸形：胚胎期发育异常形成畸形血管团，管壁薄弱易破裂出血，激动或其他诱因易致出血；动脉炎等损伤血管壁可致出血；肿瘤可直接侵蚀血管造成出血。,病理,动脉瘤好发于组成Willis环血管的分叉处，破裂频度为：颈内动脉及分叉部40，大脑前动脉及前交通动脉30，大脑中动脉及分支20，椎-基底动脉及分支10。蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底池和脊髓池中，也可逆行进入脑室系统。蛛网膜可呈无菌性炎症反应。脑实质内白质水肿，皮质可有多发斑片状缺血灶。,病理生理,SAH后引起一系列病理生理改变血液进入蛛网膜下腔，颅内容物体积增加，颅内压(ICP)增高，严重者可发生脑疝；凝血块使CSF循环受阻，引起急性阻塞性脑积水，ICP增高；血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻，出现交通性脑积水；血细胞崩解释放炎性物质，致化学性脑膜炎，CSF增多，ICP增高；血液释放血管活性物质(5-HT、TXA2、组胺等)刺激血管和脑膜，引起脑血管痉挛，可继发脑梗死；血液及代谢物刺激致下丘脑内分泌功能紊乱，如血糖升高，发热等。,临床表现,动脉瘤者破裂好发于3060岁；AVM者多见于青少年。诱因：过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；典型临床表现：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征(+)，腰穿为血性CSF，眼底检查可有玻璃体膜下出血。定位症状：后交通动脉瘤可压迫动眼神经出现动眼神经麻痹；颈内动脉海绵窦段动脉瘤可损害III脑神经；大脑前动脉瘤可有精神症状；大脑中动脉瘤可有偏瘫、抽搐等；椎-基底动脉瘤可出现脑神经受累；AVM病人常有癫痫发作及局灶性体征。,常见并发症,再出血：是SAH主要的急性并发症，1014d易发生；继发性脑血管痉挛：病后1014d为迟发性血管痉挛高峰期，导致偏瘫等局灶性体征；脑积水。,辅助检查,脑CT：首选。可见外侧裂、前后纵裂池、鞍上池和环池高密度出血征象，明确有无脑积水或脑梗死。腰穿：CSF呈均一血性，ICP增高，12 h 后CSF开始黄变。注意腰穿有诱发脑疝的风险。DSA：可发现动脉瘤或AVM，为病因诊断提供可靠证据，并对确定手术方案有重要价值。实验室检查。,诊断,症状：突发剧烈头痛、恶心、呕吐；查体：脑膜刺激征(+)，眼底发现玻璃体膜下出血，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经缺损体征；CT发现脑沟、裂、池内血样征象；腰穿压力明显增高和CSF均一血性；,鉴别诊断,脑出血颅内感染(各种脑膜炎)：可表现为头痛、脑膜刺激征(+)，但多有发热，CSF检查提示为感染，CT无出血征象；瘤卒中或颅内转移瘤(包括CNS白血病)：病史及影像学检查可鉴别；,治疗,治疗目的降低颅压；防治再出血；防治继发性脑血管痉挛；治疗原发病；预防复发。,治疗2,内科处理一般处理：绝对卧床46周；足量镇静、镇痛剂；保持大便通畅，避免一切可引起ICP增高的诱因；维持水、电解质平衡；营养支持，防止并发症；降ICP治疗：可用20%甘露醇、速尿、白蛋白、甘油制剂等。必要时可去骨瓣减压或侧脑室引流术；防治再出血：常用抗纤溶药，如EACA等；防治脑血管痉挛：可用钙通道拮抗剂尼莫地平等；脑脊液置换疗法：可降低ICP，降低继发性脑血管痉挛和脑积水的发生率，并可缓解病人头痛症状。,治疗3,手术治疗：是去除病因、防止复发的有效方法。手术方法动脉瘤：瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗等；AVM：全切除、供血动脉结扎术、血管内介入栓塞及-刀治疗等。,预后,病人意识状态与预后密切相关。通常采用Hunt和Hess分级法确定手术时机及判断预后。级患者预后较好，级患者预后差，级患者介于二者之间。预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗是否及时、手术时机选择等也有关。,案例,患者，男，41岁。因突发左前额疼痛2天入院。患者2天前工作中突发左前额部剧烈胀痛，自服止痛药无明显好转，多次呕吐胃内容物，呈喷射状，病后无头晕、肢体活动障碍、意识障碍及大小便失禁。在当地医院按“感冒”治疗无效。既往无特殊病史。入院查体：T 38，P 70次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，言语流利，表情痛苦，眼底检查：双侧视乳头边缘稍模糊，视网膜可见点、片状出血。瞳孔正常，眼球活动正常，面纹对称，口角无偏歪，伸舌居中，颈项强直，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，克氏征阳性，布氏征阳性，无感觉障碍。血、尿、便常规未见异常。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,脑出血,了解脑出血的病因、发病机制、病理掌握脑出血的主要临床特点了解各部位出血的表现掌握脑出血的诊断要点、鉴别诊断以及主要治疗措施,概念,脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)：指原发性非外伤性脑实质内出血。,病因,高血压和动脉粥样硬化(最常见)颅内动脉瘤：主要是先天性动脉瘤，少数为动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。颅内动静脉畸形(AVM)：AVM的血管壁发育异常，较易出血。其他：如脑动脉炎，瘤细胞侵入血管或肿瘤组织内的血管破裂，脑血管淀粉样变性，血液病，抗凝、溶栓后出血等。,发病机制,高血压使小动脉形成微动脉瘤，易破裂出血；脑动脉的血管壁特殊，外膜和中层在结构上远较其他脏器动脉薄弱；大脑中动脉与深穿支豆纹动脉成直角，豆纹动脉又是由动脉主干直接发出，故接受的压力很高，而且是微动脉瘤多发部位，因此，此血管供血区（壳核）出血最常见。,病理,好发部位依次是：基底节区6070(壳核、丘脑)；脑叶、小脑、脑干10。脑组织局部出血，脑水肿，脑组织受压、推移、坏死、软化。出血吸收以后，局部机化，小灶形成瘢痕，大灶形成中风囊。,10%,42%,15%,16%,12%,临床表现,多5070岁左右发病，男性略多；多白天、动态发病，情绪激动、过劳、兴奋、紧张、用力、排便常为其诱因；起病突然，多数分钟或数小时内达高峰；急性期主要表现：头痛、呕吐、意识障碍、瘫痪、失语等；出血部位不同，临床表现特点也不一样。,不同出血部位的临床特点,基底节区出血：壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见部位。壳核出血：最常见，出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。丘脑出血：明显偏身感觉障碍，可有偏瘫，大量出血眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。尾状核出血：貌似蛛网膜下腔出血。脑叶出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作。不同脑叶出现相应症状。,不同出血部位的临床特点2,脑桥出血：突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或核间性眼肌麻痹；大量出血出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、针尖样瞳孔，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。小脑出血：始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及脑干而出现脑干体征。原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜血管出血流入脑室。小量出血酷似SAH；大量出血发病急，迅速出现生命体征改变，“闪电样死亡”。,辅助检查,CT检查首选MRI用于脑干和小脑小量出血。DSA用于动脉瘤、AVM等。L-P：CSF压力高，多为均匀血性,诊断,多有高血压病史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；CT检查可确诊。,鉴别诊断,脑血栓形成脑栓塞SAH外伤性颅内血肿突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。,表3,治疗,内科治疗一般治疗：卧床，安静；密切观察生命体征，保持呼吸道通畅；支持治疗：维持水、电解质平衡及营养支持；调整血压：避免过高或过低，舒张压约100mmHg。控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇、利尿剂（速尿等）、甘油类、白蛋白。止血药的应用：出血24h内可用立止血。防治并发症：感染；应激性溃疡；电解质紊乱（高钠、低钠血症等）；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成。,治疗2,外科治疗适应证：出现脑疝先兆；小脑半球血肿15ml，蚓部血肿6ml，出现脑干受压或急性阻塞性脑积水；脑室出血，导水管梗阻，脑叶或壳核中至大量出血(4050ml)或有血管畸形、血管瘤等的证据。常用手术方法：小脑减压术；开颅血肿清除术；钻孔扩大骨窗血肿清除术；脑室引流术；立体定向血肿引流术(包括微创颅内血肿清除术)。康复治疗,预后,病死率高；脑水肿、ICP增高、脑疝形成为致死主要原因；预后与出血量及出血部位关系密切，脑干、丘脑及大量脑室出血预后差。,案例,患者，男，60岁。因突发头痛，左侧肢体麻木无力5小时入院。患者5小时前与人玩麻将时突然出现头痛、头晕，左侧肢体明显无力，伴呕吐胃内容物一次，成喷射状，无肢体抽搐、大小便失禁。既往有“高血压”病史8年，血压控制不理想。入院查体：T 37.3，P 85次/分，R 23次/分，BP 190/110mmHg，嗜睡，查体基本合作，双侧瞳孔等大，光反射灵敏，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，口角向右侧歪斜，伸舌左偏，颈软，左上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力增高，Babinski征阳性，克氏征阴性。左侧偏身痛觉减退。初步诊断及依据；需要的辅助检查；如何治疗？,Thank You,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,尾状核,豆状核,丘脑,内囊前支,内囊膝部,内囊后支,大脑前动脉深穿支,大脑中动脉深穿支,大脑后动脉深穿支,Willis环,CT显示左侧额、顶、颞叶大面积脑梗死,MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死（右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失）,DSA显示闭塞大脑中动脉,脑梗死与脑出血的鉴别要点,CT显示SAH脑池内高密度影,DSA示后交通动脉动脉瘤,AVM的 DSA表现,SAH与脑出血的鉴别要点,动脉瘤患者临床Hunt和Hess分级,豆纹动脉,脑出血：左侧基底节区见大片状高密度，左侧脑室受压，中线结构向右轻度移位。,左侧丘脑出血,顶叶,枕叶,额叶,额叶,脑干出血,小脑出血,脑室出血,常见脑血管疾病的鉴别诊断,颅内血肿微创清除术,