脑卒中筛查与防治.ppt

脑卒中筛查与防治,菏泽鲁心医院,1,内容,脑卒中流行状况脑卒中危险因素脑卒中高危人群筛查脑卒中健康教育脑卒中二级预防脑卒中的识别与处理,2,Stroke,艺术大师徐悲鸿,革命导师列宁,政治强人沙龙,3,脑卒中流行状况,4,脑卒中分类,（一）蛛网膜下腔出血（二）脑出血（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（1）心源性（2）动脉源性3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死6.其他7.原因未明,5,脑出血（CT平扫）,6,缺血性脑梗死（CT平扫）,7,预防卒中，预防卒中复发，减少死亡，减少致残，迫在眉睫！,卒中中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70%存活者中约3/4丧失劳动能力2平均每3个卒中患者中，就有1人卒中复发2每年用于卒中治疗的费用高达200亿元1,中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:2,8,中国是卒中高发国家,发病率高,死亡率高,致残率高,复发率高,患病率高,每年新发卒中病例约200万例平均每12秒就有一人发生卒中1,是我国人口总死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1,我国现存脑卒中患者700多万1,1.中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 2.Stroke.2008 Jun;39(6):1668-74,9,缺血性脑卒中已是沉重的社会负担2003年直接医疗费用高达237亿元,Yi Long Wang,International Journal of Stroke Vol 2,August 2007,211213,10,卒中复发率高：多达41.5%患者再发卒中,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,中国,加拿大,构成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA：短暂性脑缺血发作,11,约一半的心血管死亡归因于脑卒中,Adapted from Reddy KS Circulation.1998,97:596.,12,脑血管病成为严重危害老年人的健康和生命,目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700万。人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。很多人缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。,13,脑血管病危险因素及干预建议,14,脑血管病的危险因素,不可改变的危险因素年龄性别种族低出生体重遗传因素不明确的或潜在可改变的因素代谢综合征酗酒滥用药物口服避孕药睡眠障碍性呼吸偏头痛高同型半胱氨酸血症脂蛋白质升高过高血液凝固性脂蛋白质关联的磷脂酶A2升高炎症感染,明确的和可改变的危险因素高血压吸烟糖尿病房颤其他心脏疾病（扩张型心肌病、瓣膜性心脏病和心内先天性畸形）血脂紊乱镰状红细胞病绝经后激素治疗缺乏锻炼饮食和营养肥胖和体脂分布颈动脉狭窄,Circulation 2006;113;873-923,15,一、高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。当血压水平140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg为宜。防治高血压的非药物措施见表2。治疗高血压常用的药物包括几大类。对于服用单药疗效不好的患者，可考虑联合用药或选用固定配方制剂。,16,血压水平分类和定义,17,防治高血压的非药物措施,18,建 议：,（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每23个月测量1次），以调整服药剂量。（2）各级医院应建立成年人首诊测量血压制度。（3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。（4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。（5）开展规范化的高血压患者社区管理与双向转诊。,19,高血压患者社区管理,20,二、心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35，大约占血栓栓塞性卒中的50。华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。急性心肌梗死后近期内有0.8的人发生脑卒中，6年内发生卒中者约为10。,21,建 议：,（1）成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，INR应在1.62.5之间为宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。,22,三、糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应7mmol/L（126mg/dl），必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。,23,糖代谢分类标准（WHO，1999）,24,糖尿病诊断标准,糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服,25,建 议：,（1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。（2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，23个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见后表。（3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。,26,2型糖尿病控制目标,27,四、血脂异常,大量研究已经证实血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。流行病学研究表明,血清总胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的1项大型随机对照试验（HPS）未证实该结果。,28,血脂异常的诊断及治疗标准,降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为100mg/dl。,血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称 合适范围 临界水平 需治疗水平TC 5.72（220mg/dl）TG 1.70（150mg/dl）HDL-C 1.04（40mg/dl）3.64（140mg/dl）,29,处理原则,（1）血脂检测：对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（2）生活方式改变：患者治疗性生活方式改变（Therapeutic lifestyle changes,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（300mg/d）的摄入、选择能加强降低LDL效果的食物,如植物甾醇（2g/d）和可溶性粘性纤维（1025g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。（3）药物选择：单纯TC增高或以TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。,30,建 议：,（1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。（2）对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。,31,五、吸烟,吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.55.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。,32,建 议：,（1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。（3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。,33,六、饮酒,酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。男性每天喝白酒不超过50ml（1两，酒精含量30g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml（女性饮酒量需减半）可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5个“drink”者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。,34,建 议：,（1）对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病；孕妇更应忌酒。（2）饮酒者一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g，女性不应超过1520g。,35,七、颈动脉狭窄,颈动脉狭窄与卒中发病率相关：国外一些研究发现，65岁以人群中有7%10%的男性和5%7%的女性颈动脉狭窄大于50%。在狭窄程度为60%99%的人群中卒中年发病率为3.2%（经5年以上观察）。手术可以减轻同侧脑卒中的发病率，但手术的绝对数量很小，同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危险本身就很低，所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄。,36,建 议：,（1）对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。（2）对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。,37,八、肥胖,肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。研究显示，超过标准体重20以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI在2728.9时相对危险度为1.75，2931.9 时为1.90,到32 以上时为2.37。因此认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一个独立危险因素。,38,中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系,39,建 议：,（1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。（2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI（kg/m2）应控制在25或腰/臀围比1，体重波动范围在10以内。,40,九、其他危险因素,（一）高同型半胱氨酸血症根据美国第三次全国营养调查和Framingham 病例-对照研究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆半胱氨酸水平在515mol/L之间属于正常范围，16mol/L可定为高半胱氨酸血症。叶酸与维生素B和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，并且可以减少卒中发生。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B族予以治疗。,41,其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。对代谢综合征的治疗目标在于：（1）控制其病因（如肥胖、体力活动过少）；（2）治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。,（二）代谢综合征,42,（三）缺乏体育活动,规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。研究证明，适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环。也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。建 议：成年人每周至少进行34次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。需重点强调的是，增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分，其防病作用是非常明显的。,43,（四）饮食营养不合理,有研究提示，每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为0.69（95可信区间为0.520.92）。每天增加份（或盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6。脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。另外，我国居民特别是北方人食盐的摄入量远高于西方人。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。建 议：提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量（8g/d）。,44,（五）口服避孕药,关于口服避孕药是否增加卒中的发生率目前并无定论。但对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。建议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。,45,（六）促凝危险因素,目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。,46,脑卒中高危人群筛查,47,既往有脑卒中/TIA病史者或者40岁以上、脑卒中风险评估3分的高危人群。包括以下8项（每一项得1分）：（1）高血压病史（140/90 mmHg）或正在服用降压药；（2）房颤和心瓣膜病；（3）吸烟；（4）血脂异常；（5）糖尿病；（6）很少进行体育活动；（7）明显超重或肥胖（BMI26 kg/m2）；（8）有脑卒中家族史。,脑卒中风险评估,48,筛查与干预流程,49,1、医师接诊；2、进行病史采集和体格检查；3、完善实验室检查，脑、颈血管超声、心电图、超声心动图的初筛，如脑、颈血管超声；4、发现有血管病变，可选择性行CTA、MRA、DSA等检查。,筛查方法与步骤,50,针对脑卒中高危人群，采取群体预防和个体干预的措施，及时对脑卒中危险因素进行干预。,内科干预,51,外科干预,52,颈动脉支架术（CAS）椎动脉起始段狭窄锁骨下动脉狭窄颅内动脉介入治疗,介入干预治疗,53,脑卒中康复是经循证医学证实对降低致残率有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。规范的脑卒中护理有利于预防并发症的发生，促进疾病恢复。,医学康复与专科护理,54,筛查技术规范（颈A听诊）,正常动脉音:仅在颈动脉及锁骨上动脉上可听到与S1、S2相一致的两个心音.颈动脉狭窄的典型杂音:发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。如在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，或见于颈肋压迫。,55,筛查技术规范（上肢血压测量）,（1）测量应在安静温暖的房间中进行，理想的室内温度在摄氏21度左右。测量时应远离手机辐射。（2）被测者测量前1小时内应避免剧烈的运动或锻炼以及进食、喝饮料，例如茶、咖啡；避免长时间暴露于过高或过低的温度下，不要服用影响血压的药物等。测量前30分钟应停止吸烟，精神放松，排空膀胱，安静休息5分钟。（3）测量时被测者应精神放松，避免用力，说话和移动。（4）被测者坐在调查员左侧对面，左手肘部平置在桌上，双脚平置不交叉。（5）确认将臂带的空气管插头插入本体的空气管插孔并将臂带缠在左臂上（最好是将袖带缠在裸露的肌肤上，若有较厚的上衣，测量时应脱去上衣，切勿卷起衣袖）。（6）确认臂带的位置。被测者左手手掌向上，臂带从上方缠绕，臂带底部应位于上臂肘关节内侧往上12cm，臂带不可覆盖肘关节部，空气管应在中指的延长线上。（7）缠上臂带。沿着上臂的形状将臂带缠紧（手臂与臂带间无缝隙），用布搭扣固定。（8）肘部放置位置，手心向上，轻轻松开，臂带的中心处与心脏保持在同一水平位置。若手臂过低，应将手臂垫起使得臂带中心与心脏保持水平。（9）完成一次测量后，松开臂带，可让测量对象稍微活动手臂，静坐1分钟，进行下一次测量。共测量3次，每次测量间隔1分钟。,56,筛查技术规范（身高测量）,（1）固定卷尺，钢卷尺的一端紧贴地面，用胶带固定。紧贴墙壁向上拉出卷尺至其最大量程，将卷尺的另一端用透明胶带固定在墙面上，中间部分也可用胶带固定，注意保持卷尺与地面垂直，并在卷尺下的地面上放置干净的塑料布，最好用胶带固定。（2）被测者脱去鞋、帽，并取出随身携带的钥匙、手机、钱包等物品。取立正姿势，挺胸收腹，双肩平放，两臂自然下垂，掌心向内，脚跟并拢，脚尖分开约60度，双膝并拢挺直，双眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平。脚跟、臀部和双肩胛骨间三个点同时接触墙面，头部保持双眼平视正前方位置，使身体的重量均匀分布在双脚。（3）将三角板一直角边沿卷尺水平下滑，直至另一直角边贴至被测者的身高。（4）被测者离开塑料布，调查员目光与三角板确定的皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米。,57,筛查技术规范（体重测量）,（1）被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带的物品，如钱包、手机等。（2）被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。（3）调查员读取并记录，注意嘱咐被测者保持直立状态。（4）测量时注意轻上轻下。,58,筛查技术规范（腰围测量）,（1）被测者直立，双臂适当张开下垂，双脚合并，体重均匀分担在双脚，露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，勿收腹或屏气。（2）腰围的测量是在肚脐上缘上1cm的水平面上进行。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘1cm处，水平环绕一周。测量时皮尺贴近皮肤，但避免紧压使皮尺陷入皮肤内，检查皮尺是否水平时，最好有助手在场。（3）调查员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1cm。（4）调查对象在测量时身体应尽量保持静止状态，特别是微张的双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子。,59,卫生部脑卒中筛查与防治工程简况,2009年6月“脑卒中筛查与防治工程”正式启动2011年4月成立“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”2012年制定脑卒中防治规范构建全国基地医院网络（2012年5月，99家基地医院已被认定、挂牌；预计到2012年底，基地医院和候选医院将达到近300家。）脑卒中高危人群筛查和干预项目启动（2011年12月&2012年8月北京）,60,脑卒中健康教育,61,脑卒中健康教育的内容,有关脑血管病防治的健康教育内容应包括以下主题（具体内容略）：（1）什么是脑血管病（或脑卒中）；（2）脑血管病包括哪几种主要类型；（3）形成脑血管病的基本原因是什么；（4）脑血管病的危害如何；（5）脑血管病的主要危险因素包括哪些；（6）脑血管病的早期症状；（7）脑卒中的就诊时机；（8）脑卒中的治疗原则；（9）脑卒中早期康复及其重要性；,62,脑卒中健康教育的方法,（一）医院健康教育 医院健康教育包括在候诊大厅、门诊和病房举办一些经常性的健康知识讲座。医院健康教育工作应大力加强。（二）社区健康教育 目前我国城市社区卫生服务将预防、保健、医疗、康复、健康教育等内容融为一体，全科医生有责任对社区居民提供防治疾病和保健服务。所以应该逐步在社区卫生服务站建立个人健康档案、筛查高危个体、开展经常性的管理指导和健康教育，以减少脑卒中等疾病的发生。（三）利用大众媒体开展健康教育 报纸、杂志、电视、广播、医学网站都是可利用的宣传教育媒体。上述媒体面向各个层次的人群，教育的覆盖人口数会大大增加。尤其是利用电视开展健康教育，城乡家庭都适用，有着其他方式不可比拟的优点。,63,脑卒中的二级预防,64,脑卒中的二级预防,脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年（50岁）患者中显得尤为重要。,65,脑卒中复发的危险因素,卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面。可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等。,66,卒中复发的危险因素2006 AHA/ASA卒中二级预防指南,Stroke 2006;37;577-617,卒中,高血压,卒中,糖尿病,血 脂,吸 烟,饮 酒,肥 胖,锻 炼,67,脑卒中复发的二级预防措施（一）首次卒中发病机制的正确评估,首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。首次脑出血的病因学机制分为：高血压性出血和非高血压性出血。建 议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。,68,脑卒中复发的二级预防措施（二）卒中后的血压管理,卒中后急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础，因此降压需平缓。所有患者均应在改变生活方式的基础上，合理选用降压药物治疗。除非存在高血压脑病以及壁间动脉瘤等特殊情况，否则血压水平不宜降得过低过快，并以控制舒张压为主。建 议：（1）改变不良生活方式。（2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg。（3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。,69,脑卒中复发的二级预防措施（三）抗血小板聚集,对于缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物治疗。研究证明，缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低卒中再发的风险。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。建 议：（1）单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/d，一次服用。（2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。,70,脑卒中复发的二级预防措施（四）抗凝治疗,使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测INR的推荐指标为2.03.0。（INR是作PT（凝血酶原时间）测定时使用的国际标准化比值；用其作为PT结果报告形式；并用以作为抗凝治疗监测的指标。）建 议：对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为24mg/d，INR值应控制在2.03.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。,71,脑卒中复发的二级预防措施（五）其他心脏病的干预,心肌梗死是卒中发生与复发密切相关的重要危险因素。对于既往有心肌梗死或卒中时发生的心肌梗死，应该维持心输出量，给予-受体阻滞剂、ACEI制剂以及适量的抗凝剂或抗血小板药物进行治疗，可改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，故应用抗生素进行治疗，而不需要使用抗凝剂。建 议：针对各种心脏病的病因处理原发疾病并进行积极的对症治疗，以最大限度地降低卒中复发的风险。,72,有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术或支架植入术。,脑卒中复发的二级预防措施（六）颈动脉狭窄的干预,73,大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。可通过摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物来保证达到叶酸、VitB6以及VitB12的推荐需要量。建 议：（1）合理膳食。（2）对于高半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500g/d。,脑卒中复发的二级预防措施（七）高半胱氨酸血症的干预,74,TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒中，在中青年卒中患者显得十分重要。应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。一旦患者出现TIA时，应给予积极的抗血小板治疗。,脑卒中复发的二级预防措施（八）干预短暂性脑缺血发作（TIA）,75,血脂水平:在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。药物首选他汀类以减少冠心病发生危险而间接降低心脏源性栓塞的再发风险。血糖水平的监测与调控:研究认为血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再发的风险升高。有研究认为血浆糖化血红蛋白（HbA1c）水平的高低与卒中的再发与否有密切联系。建 议：（1）定期监测血糖、血脂，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时药物治疗。（2）血脂和血糖的药物干预方案可参考“中国糖尿病防治指南”。,脑卒中复发的二级预防措施（九）卒中后血脂与血糖的管理,76,前述,脑卒中复发的二级预防措施（十）健康宣教及行为危险因素的干预,77,脑卒中的识别与处理,78,脑卒中的识别,医务人员应掌握脑卒中常见的症状，公众也应该对脑卒中的常见表现有所了解。脑卒中的常见症状：（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或理解语言困难。（5）双眼向一侧凝视。（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。（7）视物旋转或平衡障碍。（8）既往少见的严重头痛、呕吐。（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。建 议：（1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即送往医院。（2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即送往医院。,79,脑卒中的院前处理,脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键。缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（34.5小时）。减少转运时间的延误，需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性，并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化及时转运患者的意识和行动。医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。,80,脑卒中患者的运送,保持生命体征稳定，尽早送至医院。（一）发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送。应送至有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。（二）医疗机构需做出快速反应。各医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理。,81,现场及救护车上的处理和急救,（一）应收集的信息：救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估（见下表）。关于发病时间的信息尤其重要，因关系到急诊治疗方法（如溶栓）的选择。表急救人员在现场或救护车上应收集的信息 1、神经症状出现的时间 2、确定神经症状的性质（1）肢体或面部的无力（2）说话不清或异常语言 3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分:（1）语言（2）眼运动（3）运动反应 4、近期患病、手术或外伤历史 5、近期用药史,82,现场及救护车上的处理和急救,（二）急救措施及相关处理：1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见第九章）。5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。,83,格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分,格拉斯哥昏迷评分法（GCS,GlasgowComaScale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。昏迷程度判定昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,运动能力6分按吩咐运动5分对疼痛刺激产生定位反应4分对疼痛刺激产生屈曲反应3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应语言能力5分正常交谈4分胡言乱语3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音1分不能发音睁眼能力4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼,84,脑卒中急诊诊断,（一）病史采集和体格检查，尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征。2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。（二）诊断分析步骤1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。,85,脑卒中急诊处理,（一）基本生命支持1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊。3、血压调控（二）需紧急处理的情况 如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等，需紧急处理。,86,谢谢！,87,