胰腺手术术后胰瘘.ppt
胰腺术后胰瘘 Postoperative Pancreatic Fistula,蒯加高,损伤的因素：,1.非穿透性（钝性）损伤 占1%3%，死亡率20%2.穿透性（利器）损伤 国外较多3.医院性损伤 胃胆道脾左肾,损伤分类,Lucas四型分类法,美国脏器损伤分级（AIS）,血肿 无胰管损伤的浅表挫伤 撕裂 无胰管损伤的浅表裂伤血肿 无胰管损伤或组织丢失的较重挫伤 撕裂 无胰管损伤或组织丢失的较重撕裂撕裂 远端横断或有胰管损伤的实质挫伤撕裂 近端横断（肠系膜上静脉以右）累及壶腹部的实质撕裂撕裂 胰头严重毁损,并发症,胰腺脓肿或膈下脓肿胰腺的假性囊肿胰腺内瘘或外瘘脂肪性腹泻糖尿病胰腺的钙化硬结,术后胰瘘的定义（postoperative pancreatic fistula，POPF）：,胰腺手术术后3d起从手术放置的引流管（或以后放置的引流管或经皮穿刺引流）中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3倍的液体且引流量可计，即可认为合并胰瘘。（2005，ISGPF）另外，胰肠吻合失败、胰腺堵塞失败导致腹膜炎等也可认为POPF。但有些病例没有满足胰瘘标准，但是却有较重的临床表现。,赵玉沛胰腺病学4种胰瘘定义：(1)术后第5天开始，富含淀粉酶的引流液超过10mld；(2)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过10 mld；(3)术后第8天开始，富含淀粉酶的引流液超过25 mld；(4)术后第ll天开始，富含淀粉酶的引流液超过50 mld,发生率及病死率：,1.其发生率为20%30%。2.由于手术方式及手术技巧的不断完善和改进，加上各种抑制胰腺外分泌药物的使用，以及完善术后监护，其病死率以降至5%以下。,发生POPF的危险因素：,客观因素：1.高龄（65岁以上）、营养不良、糖尿病等；2.壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤及严重的胰腺外伤等；3.主胰管口径小于3mm；“主观”因素：1.手术方式、操作技巧及手术时间等；2.急诊手术、术中失血量大；3.“中心效应”；,97例行PD术分为胰瘘组和非胰瘘组Logistic回归多因素分析，得出术前血清胆红素水平(P=0.021)是胰瘘发生的独立危险因素；术后应用生长抑素(P=0.020)是胰瘘发生的保护因素；手术时间与胰瘘的发生有边缘统计学意义(P=0.055)。,李新等.胰十二指肠切除术后胰瘘相关危险因素分析.中华外科杂志.2009,47(10):752-754,术中注意：,胰腺探查指证发现大网膜、肠系膜有脂肪坏死或白色皂化斑;十二指肠、小网膜囊、肠系膜根部、胰腺周围及膜后积气、积液、血肿;横结肠伤或结肠系膜血肿;腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源。,总的原则：及时的控制出血，彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。,戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330,DCL要求：,对于严重创伤患者，应在入院前120 或急诊医师接诊时即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理，同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用。损伤控制剖腹术（damage control laparotomy，DCL）：快速控制伤情、复苏和确定性手术。避免由于致死性三联征(低体温、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起不可逆的生理损伤。,Michael JA Parr,Tareq Alabdi.Damage control surgery and intensivecare.injury,2004,35:713-722.,损伤周围胰腺组织术中注射4 倍稀释的美蓝，根据美蓝染色区域，对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理，可为DCL 后的再次确定性手术打下良好的基础，同时也可减少患者术后发生胰瘘的概率，再次手术后大多数患者（17 例）未发生胰瘘，效果较好。,戴睿武等.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤 19 例.中华创伤杂志.2006,22(5):327-330,充分引流,1.关腹前一定要把胰周围可疑的坏死组织清除，并反复冲洗干净，预防术后有过多的坏死组织形成。2.双侧引流管一定要放顺，不能折曲，位置要低，必要时从肋间戳孔引出。小网膜孔和左膈下一定要放单向低位引流管，以防冲洗液向双侧膈下溢出时及时从此管引出。3.冲洗液常规加抗菌素。,张国典等.双套管对冲负压引流术治疗胰腺损伤 12 例体会.中华肝胆外科杂志.2005,11(4):240,4.冲洗液速度约为 50 滴/min，引流量减少时可间断冲洗。停止冲洗的时间应根据化验引流液的淀粉酶而定。5.拔管时时间不应少于7天，严重时可放置3月甚至以上。一定要确认病人进食后引流液淀粉酶正常，血、尿淀粉酶正常，B超或CT 检查腹腔无异常时才逐步退出，决不可一次拔除。以防因损伤窦道、术后胰腺创面组织脱落出现的胰瘘或引流管引流不畅而未及时发现。,6.引流不畅时，可在超声定位下实行穿刺引流术；如无法实施时，应尽早行手术置管，防止因严重感染或腐蚀导致严重后果。,菅志远等，腹部手术后胰瘘27例分析.中华胰腺病学.2009,49(10):752-754.,36床 王庆银 腹部闭合性损伤 胰腺挫裂伤,ml,术后天数,持续冲洗,间断冲洗,生长抑素,术后常规应用抑制胰腺分泌的药物可以有效的防止胰瘘，手术当天开始应用生长抑素，6mg于24h内维持，连续用6-7d；关于生长抑素对胰瘘愈合时间影响研究发现（Meta分析）：无论在胰瘘发生前或发生后应用生长抑素，对促进胰瘘愈合的速度均无明显的意义；国外有研究指出：胰瘘早期应用生长抑素类药物，可减少胰液的分泌和引流量，但对胰瘘的愈合时间无明显影响，只有当胰瘘形成管状瘘接近愈合时，短时间应用才可促进胰瘘的愈合。,菅志远等，腹部手术后胰瘘27例分析.中华胰腺病学.2009,49(10):752-754.Alghamdi AA,et alUse of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery：a systematic review and meta-analysisCan J Surg，2007，50：459-466,营养支持,无明显临床表现，且引流通畅的患者，主张正常经口进食；对于胰腺空肠吻合术后胰瘘，不能完全排除吻合口瘘的可能，建议采用空肠内营养治疗。存在争议：口服或肠内营养可增加胰腺的分泌造成胰瘘愈合困难。但是，只要引流通畅，经口服或肠内营养在改善患者营养状况、保护肠道黏膜、减少细菌易位、增强患者抵抗力、减少感染的优势远远大于其对胰腺分泌刺激方面的不足，且并不明显延长胰瘘的愈合时间。,丁文涛等腹部术后胰瘘15例诊治体会临床外科杂志，2007，15：426-427Qin HL，et alEffect of parenteral and enteral nutrition combined with octreotide on pancreatic exocrine secretion of patients with pancreatic fistulaWorld J Gastroenterol,2004,10：2419-2422,Thank you！,
