胃癌规范化诊治.ppt

胃癌规范化诊治,山西省肿瘤医院消化三科白威,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。,2005年中国胃癌发病率居第三位,Yang et al,WJG,2005,*ASR:Age-standardized incidence rate(per 100,000)using world standard population,胃癌,胃癌,新发病例:40万死亡:30万,胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。,胃癌发病率:地域差别显著,癌症死因第2位,病因,胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高亚硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。,高危人群,性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。,高危人群,治疗：接受过胃部手术。癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。肥胖：超过正常体重2025公斤的男性患胃癌风险更高。经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。,症状,发病时间 发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%。,主要症状,没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部者食后有饱胀痛，偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹泻，或患者原有长期消化不良病史，致发生胃癌时虽亦出现某些症状，但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦，乏力，胃穿孔或转移灶而就诊。,体征,早期胃癌可无任何体征。中晚期胃癌以上腹压痛最常见。13患者可扪及结节状肿块，坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处，有压痛。胃体肿瘤有时可触及，但位于贲门者则不能扪到。,转移性体征,转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节，腹膜有转移时可发生腹水，出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结，质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节，并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。,伴癌综合征 包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。,辅助检查,实验室检查血液检查 常见贫血，约50为缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏导致恶性贫血，则见巨幼细胞贫血；血沉增快。大便潜血试验 大便潜血试验常呈持续阳性，检测方便，可辅助诊断。,肿瘤标志物检测,目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等，但特异性均不强，联合检测可增加其灵敏性及特异性。CEA 癌胚抗原是一种富含多糖的蛋白复合物，是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原，可评价胃癌的预后。与进展低分化腺癌相关，亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关，可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效。如CEA水平下降范围50%或降至正常范围并持续4周以上，可作为治疗有效指标，如治疗后持续增高，提示预后不良。CA19-9 是一类含黏液成分的大分子糖蛋白，与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关，是胃癌患者独立判定预后的指标。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短，可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植，是比CEA更为敏感的指标。,影像学检查,胸部X射线检查 必须同时拍胸部正位和侧位片，排除有无肺转移，对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强CT检查。上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。行气钡双重对比造影有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等，并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等，与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。,CT检查,CT检查已广泛应用于临床，有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。对于胃部肿瘤较大者，建议行腹部、盆腔CT检查，以了解盆腔有无转移，特别是对于女性患者，观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者，均应行增强CT扫描，有助于检出微小转移灶。,超声检查,超声检查简单易行、价格便宜，可作为胃癌患者的常规检查。主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检，有助于肿瘤诊断及分期。对于超声或CT检查怀疑肝转移的患者，MRI有助于明确诊断。各种检查诊断报告均应体现TNM分期理念。,内镜检查,是胃癌诊断中最重要的手段之一，对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。胃镜是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率，是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。,超声内镜检查,超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。超声胃镜检查：是一种较为可靠的胃癌术前分期方法，有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案,腹腔镜,对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。,细胞学检查,腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查 可明确是否存在腹腔游离癌细胞（FCC），对指导临床分期具有重要意义。穿刺细胞学检查 明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。,胃癌的分类,胃肿瘤组织学分类（WHO，2000）上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 癌 腺癌 肠型 弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）,非上皮性肿瘤,平滑肌瘤 神经鞘瘤 颗粒细胞瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 胃肠道间质瘤 良性 不确定恶性潜能 恶性 Kaposi肉瘤 其他,恶性淋巴瘤,边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他,分期,目前为止胃癌的分期仍未完全一致，较常使用的是美国分期系统，日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟（UICC）三种。目前最新的胃癌分期采用美国癌症联合协会（AJCC）公布的2009年胃癌国际分期。,AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版）,T分期Tx：原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层T1a 肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层T1b 肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近结构注：1.肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜，这种情况肿瘤就为T3，如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。,N分期,Nx：区域淋巴结无法评估N0：区域淋巴结无转移N1：1-2枚区域淋巴结转移N2：3-6枚区域淋巴结转移N3：7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结转移N3b:16个或16个以上区域淋巴结转移注：不论切除及检查的淋巴结总数，若所有淋巴结都没有转移，定为pN0。,M分期,M0：无远处脏器和淋巴结转移M1：已转移至远处淋巴结和/或其他脏器,临床诊断,主要依据：早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解，可出现呕血、黑便；晚期体重下降，进行性贫血、低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质；贲门部癌侵犯食管，可引起咽下困难；幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征；实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+)；肿瘤标志物异常增高；影像学检查提示胃癌（胃气钡双重对比造影、CT）。,组织病理学诊断,组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。,病理诊断,主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近年来，临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。,病理诊断标准。,低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。,高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。,粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。,粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。,早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。,早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。,病理类型。早期胃癌大体类型。：隆起型a：表面隆起型b：平坦型c：表面凹陷型：凹陷型,进展期胃癌的大体类型。隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。,组织学类型。.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法（附件2）。.Lauren 分类：肠型、弥漫型、混合型。,病理报告内容。.活检标本的病理报告必须包括以下内容：a.患者基本信息及送检信息；b.上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级；c.可疑浸润：应当重复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；d.早期浸润性癌：提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。,.内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：a.患者基本信息及送检信息；b.肿瘤大小；,c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级；d.对浸润性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况，内镜下切除充分即可，但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括：低分化，血管、淋巴管浸润，切缘阳性。阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。,手术切除标本的病理报告必须包括,a.患者基本信息及送检信息；b.大体情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；c.肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）；d.肿瘤浸润深度（T分期，T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖，不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）；e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目（N分期）；f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；g.脉管和神经侵犯情况；h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查，包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。,胃癌诊疗规范,治疗原则与方法,治疗原则,根据肿瘤侵犯深度,内镜下治疗手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗,治疗原则,进展期胃癌伴有淋巴结转移的早期胃癌,根治性手术新辅助化疗后根治性手术,根据术后病理分期决定辅助治疗方案辅助化疗/辅助化放疗,肿瘤侵犯深度是否伴有淋巴结转移,成功实施根治性手术,治疗原则,手术治疗,手术治疗,腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜,现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站如果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术,邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留,外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。,呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶至少3cm呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶超过5cm。,放射治疗,不可手术切除的局部晚期进展期胃癌,T3-4淋巴结阳性,术后放化疗,术前放化疗,姑息性放疗,改善生活质量,肿瘤局部区域复发和/或远处转移,放射治疗,胃癌根治术后（R0），病理分期为T3-4或淋巴结阳性（T3-4N+M0）者，如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗,局部晚期不可手术切除的胃癌（T4NxM0）可以考虑术前同步放化疗治疗后重新评估，争取行根治性手术,胃癌非根治性切除，有肿瘤残存患者（R1或R2切除）建议行术后同步放化疗,局部区域复发的胃癌，建议放疗或放化疗,病变范围相对局限骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗,化学治疗,姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证并在肿瘤内科医生的指导下施行,病期、体力状况,不良反应,生活质量,患者意愿,化学治疗,酌情调整药物和（或）剂量,及时评估化疗疗效,避免治疗过度或治疗不足,密切监测及防治不良反应,姑息化疗,目的缓解肿瘤导致的临床症状改善生活质量延长生存期,姑息化疗,化学治疗,两药联合,5-FU/LV+顺铂（FP）卡培他滨+顺铂替吉奥+顺铂卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）FOLFOX卡培他滨+紫杉醇FOLFIRI,三药方案,适用于体力状况好的晚期胃癌患者ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案等,单药化疗,对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗,姑息化疗,姑息化疗,对HER-2表达呈阳性晚期胃癌患者,（免疫组化染色呈+，免疫组化染色呈+且FISH检测呈阳性）,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗,辅助化疗,辅助化疗,联合化疗在6个月内完成,A单药化疗不宜超过1年Text,始于患者术后体力状况基本恢复正常一般在术后3-4周开始,辅助化疗,推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案,口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗,支持治疗,具体措施,包括支架置入、肠内外营养支持控制腹水、中医中药治疗等,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,目的,缓解症状减轻痛苦改善生活质量,新辅助化疗,推荐ECF及其改良方案,无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）推荐新辅助化疗两药或三药联合的化疗方案不宜单药应用,时限一般不超过3个月及时评估疗效并注意判断不良反应避免增加手术并发症,5-FU/PDD,Taxane,Oxaliplatin,Xeloda,S-1,Irinotecan,BSC,1970,1980,1990,2000,2009,ECF,ELF,EAP,个体化治疗,分子靶向治疗,晚期胃癌化学治疗演变,FAMTX/FAM,Herceptin,胃癌诊疗流程,Thank 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