糖尿病治疗新观念.ppt

1,糖尿病治疗新观念,孟州市中医院内分泌科 崔红卫,2,糖尿病诊治误区,3,糖尿病诊断误区之一,重空腹血糖轻餐后血糖 研究表明，餐后血糖控制与否与心脑血管病变有关 餐后血糖越高，心脑血管病变的几率越高,4,糖尿病诊断误区之二,重血糖轻糖化血红蛋白 血糖仅能反应10-15分钟内的变化 糖化血红蛋白能反应3个月的血糖总体水平，而且主要反应餐后血糖 水平,5,糖尿病诊断误区之三,重血糖轻其他必要检查 每3个月查1次尿微量白蛋白 每半年查1次眼底 每半年查1次血脂 经常测血压做心电图,6,糖尿病饮食误区之一,细粮含糖高而粗粮低 面粉、大米、玉米、小米含糖量分别是75%，74%，74%和76%粗粮含植物纤维丰富 植物纤维丰富可抑制肠道葡萄糖的吸收 进食100克馒头90%变成血糖，同量窝头仅80%,7,糖尿病饮食误区之二,坚果类不含糖多吃无妨 瓜子花生含糖低，但含脂肪高 100克花生所含的热量=200克馒头 脂肪在体内可变成糖 吃30粒花生米炒菜不放油,8,糖尿病饮食误区之三,水果含糖高从此不再问津 水果含糖量4-20%，西瓜4%，苹果梨10-14%，香蕉20%水果的甜度由果糖来决定，而果糖代谢不依赖胰岛素 餐后血糖10mmol/L，可加水果,9,糖尿病饮食误区之四,忌甜食 自然界甜的食物很多 糖尿病应忌含蔗糖、葡萄糖的食物 蛋白糖、阿斯巴甜、木糖醇、糖精适合于糖尿病,10,糖尿病饮食误区之五,烟酒的问题 酒会招致糖尿病？男女患糖尿病的几率相近 研究表明，适当饮酒会刺激胰岛素释放 酒的背后是暴饮暴食 1瓶啤酒=80ml干红=50克馒头 提倡戒烟，吸烟导致糖尿病足,11,糖尿病治疗误区之一,重复用药 优降糖=格列苯脲=消渴丸 美吡达=格列比嗪=迪沙片=瑞易宁 二甲双胍=格华之 拜糖平=卡博平 亚莫利=格列美脲 诺和龙=瑞格列奈=孚来迪,12,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中 各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,13,2型糖尿病：细胞功能衰退与胰岛素抵抗,肥胖,IFG,糖尿病,未控制的高血糖,50,100,150,200,250,血 糖(mg/dL),相对功能(%),10,5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病程,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞衰竭,Graph adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.,IFG=impaired fasting glucose,14,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,15,细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,16,2型糖尿病:胰岛细胞功能渐进性衰退,年数,0,20,40,60,80,100,-细胞功能(%),10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,细胞功能衰退可作为一种程序成为DM演变过程的一部分。由基因决定。,在发病前约10年细胞 功能已经开始下降,17,2-型糖尿病患者过渡到胰岛素治疗,50%以上的2型糖尿病患者在患病15年后,将依赖于胰岛素治疗,18,用人为的因素干预细胞功能衰退的进程,生活方式的干预避免SU滥用适时应用胰岛素,19,结论,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心,20,1级治疗方案选用一种能改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类（二甲双胍等）及胰岛素增敏剂（文迪雅、艾汀等）。本方案适用于胰岛素水平正常或偏高者，如无效可进入2级治疗方案,21,2级治疗方案联合应用胰岛素增敏剂（文迪雅等）和餐后血糖调节剂（拜糖平等），无效后可选择3级治疗方案。,22,3级治疗方案用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂，再配以磺脲类促胰岛素分泌剂，适用于胰岛功能降低至正常人12的病人。无效后可进入4级治疗方案,23,4级治疗方案胰岛素补充疗法即口服降糖药与胰岛素联合治疗，适用于胰岛功能降低至正常人13的病人。根据胰岛素的缺乏程度，每日睡前注射一次中效胰岛素。,24,5级治疗方案胰岛素替代治疗（每日注射25次），停用促胰岛素分泌剂。,25,接下来,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择,26,降糖药物选择时机-初诊病人,单纯饮食+运动饮食+运动+口服降糖药物饮食+运动+胰岛素 胰岛素强化治疗 胰岛素非强化治疗,27,新诊断2-DM患者胰岛素强化治疗对细胞功能的改善,目的：探讨短期CSII后停药获得长期良好血糖控 制的可能性及机制方法：138例新诊断DM-2患者 FBG11.1mmol/L CSII治疗2周 治疗前后测定IVGTT、胰岛素、C肽等。对停用胰岛素后单用饮食控制的126例患 者进行3、6、12、24月随访,28,结果,血糖：3、6、12、24月的血糖缓解率分别为 72.6%、67.0%、47.1%、42.3%。B细胞功能：CSII前 CSII后1相分泌 均缺失 部分恢复胰岛素分泌 受抑制 部分恢复,29,研究结论,伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。Diabetes Care 27:2597-2602,2009,30,降糖药物选择时机-SUF（部分）时,口服降糖药物联合应用胰岛素应用 口服降糖药物+胰岛素 胰岛素,31,降糖药物选择时机-SUF：胰岛素替代疗法,两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法R，R，R+N/R，R，R 长效胰岛素类似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N,32,2-型糖尿病：病程演变中胰岛素应用的意义,初诊时应用恢复胰岛细胞功能SUF前应用 延缓残存胰岛细胞功能衰退SUF后应用激素替代疗法,33,接下来,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择,34,口服降糖药的分类,刺激胰岛素分泌药物磺脲类药物 瑞格列奈类药物增加胰岛素作用的药物 双胍类葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂,35,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲类,胰 腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠 道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌 肉,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,36,降糖药物的作用机制及特点,刺激胰岛素分泌药物磺脲类药物 瑞格列奈类药物,37,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,38,SU品种介绍,39,降糖药物的作用机制及特点,双胍类药物,40,二甲双胍降血糖作用机理,增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织对葡萄糖的摄取；抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；减少肠道葡萄糖吸收；不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；单独应用不引起低血糖。,41,肝功异常时双胍类对乳酸代谢影响,肌糖原,肝糖原,乳酸,血糖池,双胍类,42,降糖药物的作用机制及特点,-葡萄糖苷酶抑制剂-阿卡波糖：卡搏平、拜糖平-伏格列波糖：倍欣,43,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,44,降糖药物的作用机制及特点,胰岛素增敏剂-罗格列酮：文迪雅、太罗-吡格列酮：瑞彤、艾汀,45,胰岛素增敏剂作用机理,减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；激活PPARr（过氧化物酶体增生激活受体r）：PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；促进外周组织胰岛素引起GLUT4介导的葡萄糖摄取。,46,糖尿病,药物,胰岛素不足,胰岛素抵抗,促进糖利用（餐后）,抑制糖异生（空腹）,胰岛素,短/速效胰岛素,速效促泌剂,中/长效胰岛素,双胍类,糖苷酶抑制剂,促胰岛素分泌剂,胰岛素类似物,双胍类,噻唑烷二酮,噻唑类,长效促泌剂,总结,47,两大类降糖药物特点对比,48,接下来,胰岛素分泌及胰岛素抵抗状态是降糖药物选择的核心降糖药物选择时机降糖药物的分类、作用机制及特点降糖药物的选择,49,针对胰岛素不足 胰岛素insulin：各种剂型长、中、短效；动物、人胰岛素胰岛素类似物insulin analog：速效或特长效生物合成胰岛素 胰岛素促分泌剂：磺脲类降糖药 Sulfonylureas 安息香酸衍生物 Benzoic Acid Derivatives 针对胰岛素抵抗 双胍类降糖药 Biguanides：减少肝脏葡萄糖输出为主-糖苷酶抑制剂-glucosidase inhibitors：延缓肠道G吸收 噻唑烷二酮类Thiazolidinediones：真正意义上的胰岛素增敏剂,按糖尿病发病机制,50,针对葡萄糖利用障碍-餐后血糖升高为主短/速效胰岛素：优泌乐、短效胰岛素 速效胰岛素促分泌剂：诺和龙、美吡达、糖适平-糖苷酶抑制剂：倍欣、拜唐平双胍类：二甲双胍、苯乙双胍噻唑烷二酮类：文迪雅针对葡萄糖生成过多 空腹血糖升高为主中、长效胰岛素：NPH、PZI长效胰岛素促分泌剂：优降糖、达美康双胍类：同上噻唑烷二酮类：文迪雅,按药物作用机制,51,降糖药物使用原则最好的血糖控制最小的药物用量最少副反应发生最佳的体重控制 最便的使用方法,52,胰岛素分泌和代谢,基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源胰岛素5min,静脉注射外源胰岛素20minC-P:5%在肝脏代谢;C-P半寿期:11.1 min;C-P外周血浓度是胰岛素的5倍,53,胰岛素治疗的适应症,(1)1型糖尿病.(2)糖尿病合并严重急性并发症,如酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时,各种急性重症感染等.(3)手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱时。(4)糖尿病口服降糖药的禁忌症。(5)妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标。(6)全胰切除或坏死性胰腺炎导致胰岛素水平绝对缺乏引起的继发性糖尿病。(7)2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标。,54,胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,55,胰岛素治疗的方法,56,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症补充治疗的方法,57,空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱“黎明”现象：Somogyi现象：,58,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,59,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),60,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50%(P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K,Cunningham G,Comstock J,D.Care 18,843,1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,61,口服降糖药联合睡前NPH张宜国 男 56 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5,62,睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较,随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年组别：B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲双胍B Ins+格列苯脲+二甲双胍 B Ins+早上Ins用药：二甲双胍，早、晚餐前各500 mg格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg2种口服药的安慰剂B NPH按空腹血糖由病人自己调节起始剂量:1单位/1mmol/L空腹血糖调节剂量:FPG8 mmol(144mg)3次，+4单位FPG6mmol(108mg)3次，+2单位,63,4种方案比较(Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨InsHbA1c(%)-1.8-2.5-2.1-1.9体重(kg)3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年终剂量/晚*243 369 203 243,64,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,65,糖尿病的胰岛素,替代治疗,66,胰岛素补充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代先停口服药INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）,67,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：1）符合生理模型 40 单位/日 基础餐前大剂量 基础：1u/h,约24u/day(无IR 状态)餐前大剂量：68u/餐前 进餐合理及INS敏感性好）,68,替代治疗的注意点,替代治疗的方案选择：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高NPH不能覆 盖 午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不满意,69,替代治疗的注意点,替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM,70,每日两次分别注射诺和锐TM和NPH,71,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求：2）基础设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。睡前H_对FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆盖 NPH,10Pm H_基础空白区2Pm-晚餐前(若用超短效晚餐后3小时12N)因此NPH一般两次注射/日：8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大,72,基础量胰岛素的选择,73,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求：3）餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并不小 4）替代治疗的胰岛素日剂量：A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素 体 重 低血糖 促进动脉硬化,74,替代治疗的注意点,二：三次注射 R R R+NPH接近生理状态 缺点：量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,75,替代治疗的注意点,三：四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者(NPH14-16H),76,替代治疗的注意点,四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式五：胰岛素泵治疗,77,胰岛素替代治疗注意点,替代治疗要求：4：替代治疗的胰岛素日剂量B:如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b)a糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,78,胰岛素用量估计,2型糖尿病 1.0/kg/日 1型糖尿病 0.7-0.8/kg/日,79,胰岛素强化治疗适应症,IIT主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型DM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）,80,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.多数2型病人不需要,81,DCCT强化治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视网脉病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%,82,2型DM INS强化治疗,日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究,INS强化治疗:强化组 对照组 p视网脉病变发生 7.7%32%0.039视网脉病变恶化 19.2%44%0.049DM肾病发生 7.7%28%0.03原DM肾病加重 11.5%32%0.044,83,英国UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生 25%,微血管病变 25%,P=0.0099心肌梗塞 16%,P=0.052白内障摘除 24%,P=0.046视网膜病变 21%,P=0.015白蛋白尿 33%,P=0.0006,84,胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH/RI RI NPHCSII RI RI RI,85,ITT胰岛素初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,86,ITT胰岛素一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),87,外源胰岛素对个体降糖作用的估计,X（mg/1u）=1500YY为ITT达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mg数,88,改善细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗指征空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,判断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗,89,一）夜间基础不补充 FBG 造成三餐前R剂量过大，血糖波动 R剂量过大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 R：2040u每餐前，NPH不注射二）NPH睡前，但剂量过小，FBG 不满意 一般NPH睡前剂量：肥胖者1015u 非肥胖者510u,胰岛素治疗中的一些不妥之处,90,治疗的不足之处,夜间NPH不补充 FPG,酮体（）FPG,三餐后血糖 R用量过大R用量过大 下次低血糖反复发作 血糖更难控制,91,例一：图一 刘XX,male,30岁,1型DM,3年,70Kg,1.72M,92,例一：图二,93,例2：图一李XX,男，25岁，1型DM 5年，酮症酸中毒起病,内生胰岛功能极差，70Kg,1.78 M,94,例2：图二,95,治疗中的经验,基础补充充分，约占全天剂量的40睡前血糖下降满意FBG满意三餐前R压力减轻,96,治疗中的经验,三）晚餐后血糖控制较难晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH补充晚餐进餐量大，不活动晚餐前后基础量的第二个高峰睡前血糖仍高 FBG,97,诺和锐TM(NovoRapid)使用指南,98,普通胰岛素治疗的不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂 量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖长期加餐体重 不加餐 进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多,99,超短效胰岛素的特点,优点：A)起效快，达峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰岛素的缺点低血糖，加餐，进食固定等 C)可能使用更合理的剂量注意事项：1型DM:基础及餐后胰岛素缺乏严重 2型DM：胰岛功能衰退明显时 基础状态INS,100,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,诺和锐TM,101,诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,102,24小时控制1型糖尿病,Home et al.Diabetes Care 1998;21:1904-1909.,103,进行基础量餐时量治疗优化试验的原因,与人胰岛素比较，胰岛素Aspart在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素Aspart治疗的最大益处,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,065,104,基础量餐时量模式剂量优化研究:概述,为期12周，多中心，随机，平行组研究，有426例1型糖尿病患者，年龄1870岁患者接受基础量餐时量模式治疗，基础量采用NPH:餐时注射Aspart(进餐前05分钟),或普通人胰岛素(进餐前 30分钟之内)优化调整餐时或基础胰岛素剂量评定:9个时间点血糖谱,HbA1c,低血糖,不良反应,生活质量,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,105,基础量餐时量模式剂量优化研究:试验设计,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,106,基础量餐时量模式剂量优化研究:受试者基本资料,胰岛素 Aspart 人胰岛素例数=211 212性别(男性%)58 55年龄(岁)35.6 11.4 36.1 11.7BMI(kg/m2)24.2 2.9 24.0 2.9糖尿病病程(年)14.0 9.1 14.2 9.2,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,107,基础量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量调整方案,根据9个时间点血糖谱调整餐时量和基础量均可调整调整的标准:7.0 mmol/l胰岛素剂量每次增加2U,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,108,Basal-bolus dose optimisation study:胰岛素剂量调整方案,*血糖 9 mmol/l,测血糖时间 餐间睡前 血糖(mmol/l)间隔时间（小时）7.0早餐前减少2U夜间 NPH增加2U夜间 NPH三餐后90分钟 减少2U餐前胰岛素 增加2U餐前胰岛素 Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素午餐前晚餐前睡前 5 减少前一餐前2U胰岛素 增加前一餐前2U胰岛素Aspart或人胰岛素 Aspart或人胰岛素*午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加NPH 晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前增加NPH午餐前，早餐前注射NPH 5 减少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH晚餐前，午餐前注射NPH 5减少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH 睡前，晚餐前注射NPH 5 减少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,109,基础量餐时量模式剂量优化研究:胰岛素剂量,0,胰岛素 Aspart,人胰岛素,*,*p 0.01 12周与基础值比较,平均每天剂量(IU/kg),餐时胰岛素,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,*,0.6,基础值,最终值,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,n=426,110,*,*,基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制 1,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖(mmol/l),胰岛素 Aspart,人胰岛素,*p 0.01,早餐前,早餐后90分钟,午餐前,午餐后90分钟,晚餐前,晚餐后90分钟,睡前,2am,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients,n=426,111,*,*,基础量餐时量模式剂量优化研究:血糖控制 2,基线,12 周,胰岛素 Aspart,人胰岛素,HbA1c(%),7.5,7.7,7.9,8.1,8.3,8.5,0,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients,n=426,112,基础量餐时量模式剂量优化研究:耐受性,两组低血糖发生率相似生活质量满意度评分相似高血糖症状评分较低(p=0.005)在糖尿病治疗满意度问卷分析中，Aspart治疗的患者治疗更有弹性,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,113,基础量餐时量模式剂量优化研究:结论,与调整剂量的人胰岛素治疗比较，Aspart治疗有如下优势:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值减少低血糖症状低血糖发生率相似增加治疗弹性 调整基础量胰岛素能更好的发挥Aspart的作用,Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,114,使用诺和锐TM的适应症,成年1型糖尿病患者需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者,是否有餐后高血糖,是否有夜间低血糖,患者是否觉得餐前30分钟不方便,患者是否想要减少对进餐的依赖,患者是否需要更灵活的生活方式,患者是否想要个体化的治疗并获得最好的血糖控制,考虑诺和锐治疗,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,继续原治疗，定期评估,115,转向或开始使用诺和锐TM,患者是否已在餐前使用胰岛素治疗,否,开始在餐前使用诺和锐，睡前和早餐前使用NPH（NPH占全天总剂量的4050）,是,按1：1比例将普通人胰岛素改换成诺和锐；减少加餐,监测血糖，每隔数天或数周调整诺和锐和NPH剂量,116,大多数患者可按1：1剂量从普通人胰岛素转换为诺和锐 1型糖尿病患者用基础量餐时量模式开始诺和锐治疗改成诺和锐治疗后调整餐前诺和锐剂量和基础NPH剂量可更好的改善血糖控制改成诺和锐治疗后可减少加餐，使生活方式更有弹性诺和锐治疗患者的发生疾病和低血糖时的处理与使用其他胰岛素的患者处理相同在监测和调整治疗时自我血糖测定非常重要达到和实现治疗目标需要每一个患者的配合,转向或开始使用诺和锐TM,117,2型糖尿病患者应用诺和锐TM,诺和锐适用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰岛素原来使用餐前短效胰岛素强化治疗需对餐后血糖进行控制既往使用胰岛素频繁发生低血糖进餐不规律 对胰岛素注射依从性差,118,对没有使用胰岛素的2型糖尿病患者使用诺和锐,2型糖尿病成人患者，未使用胰岛素,患者使用多种口服药或者大剂量治疗是否血糖控制不佳,是否餐后血糖经常大于8mmol/l,患者是否非常愿意接受个体化治疗并尽可能获得最佳控制,患者是否认为每餐前30分钟注射常规胰岛素不方便或不愿接受,吃零食是否会对控制饮食造成不利影响,患者的生活方式是否变化很大或不可预测,患者对OHA治疗是否满意,患者对是否属于非肥胖，且抗GAD抗体阳性（考虑为迟发型的免疫型糖尿病）？,继续OHA治疗，继续监测并调整治疗方案。当OHA控制不佳时考虑使用OHA胰岛素方案或单独使用胰岛素,考虑使用常规人胰岛素,使用诺和锐,否,否,否,否,是,否,是,是,是,是,否,是,否,否,是,是,119,治疗1型糖尿病患者需考虑的年龄相关因素,年龄,相关因素,幼儿,学龄儿童,青春期,成年,老年,监护人的生活方式和接受能力,学校的时间安排进餐、运动教师对注射的态度,学校的时间安排受关注的压力独立性,工作和休息的要求生活方式糖尿病并发症,进餐习惯用药情况肝肾功能认知功能糖尿病并发症,120,基础量餐时量胰岛素选择,晚餐与睡前注射NPH的时间的间隔擦长（3小时）,1型患者如两餐之间间隔较长（5小时）,只在就寝时接受一次NPH注射的病人出现餐前高血糖,病人（成人）希望保留吃零食的习惯,病人偶尔食用高碳水化合物,病人坚决要达到最佳的餐时血糖控制,晚餐前注射NPH胰岛素,提早注射睡前NPH,就餐前注射NPH胰岛素,早晨加用NPH胰岛素（NPH每日两次）,吃零食时加用诺和锐,假如吃零食与就餐的时间间隔大于2小时，使用可溶性人胰岛素可能更和适,指导病人根据碳水化合物含量调节诺和锐剂量,或,或,121,每日两次分别注射诺和锐TM和NPH,122,诺和锐治疗典型的基础量餐时量治疗模式,123,加餐前注射诺和锐TM,124,超短效胰岛素的特点,注意事项：基础胰岛素补充24小时全部覆盖，否则易出现低 INS 血症的时间期基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大,125,诺和锐TM应用总结,有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症,126,小结,牢记正常人胰岛素与血糖的关系正确判定DM者内生胰岛功能的缺乏状态胰岛素治疗方法要个体化切记基础INS补充的重要性及剂量超短效胰岛素的优点 超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好 低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素,