神经肌肉促进技术.ppt
2023/6/30,1,神经肌肉促进技术,贾程森四川大学华西康复医学科,一、基本概论,2023/6/30,2,2023/6/30,3,定义,神经肌肉促进技术(neuro-muscular facilitationTechnique，NFT):将神经生理学和神经发育学的基本知识运用运动疗法的基本操作,以治疗神经、肌肉，特别是中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍的一类治疗方法特点：1、目的都是改善患者的运动控制能力2、方法上都是强调感觉对运动的重要性3、重复进行对学习的必要性,2023/6/30,4,定义,所谓促进技术就是利用各种方法刺激运动通路上的各级运动神经元，调节他们的兴奋性，以获得正确的运动输出的方法促进技术包含两方面的内容：通过某些方法，能够使处于阈下兴奋状态的神经元转变为兴奋状态的过程即易化通过某些方法，能够使产生兴奋冲动的神经元返回到阈下兴奋状态的过程即抑制,2023/6/30,5,理论基础(theoretical basis),Sherrington 1947年对脊髓反射的研究中所得出的神经生理学理论基础：连续性诱导 后续效应：总和：包括时间总和和空间总和 扩散 交互神经支配,2023/6/30,6,理论基础(theoretical basis),连续性诱导：在主缩肌强烈的兴奋之后可以引起拮抗肌的兴奋，使之产生收缩。PNF技术中逆转技术就是利用了这一特性后续效应：刺激的效应在刺激停止后仍然继续存在。如果增加刺激的强度和时间，后续效应也增加。在维持静力性收缩之后肌肉力量的增加就是后续效应的结果。,2023/6/30,7,理论基础(theoretical basis),总和：包括时间总和和空间总和,可获得较大的躯体活动。时间总和：在短时间内的一连串的阈下刺激的总和可以引起兴奋。空间总和：同时在身体的不同部位给予的阈下刺激，这些刺激可以相互加强，引起神经肌肉的兴奋,2023/6/30,8,理论基础(theoretical basis),扩散：当刺激的强度和数量增加时，人体产生反应的强度和传播速度也随之增加 这种反应可以是兴奋性的也可以是抑制性的交互神经支配：主动肌兴奋时，拮抗肌的活动会受到抑制 PNF技术中的放松技术正是利用了此原理。,2023/6/30,9,理论基础(theoretical basis),Sherrington 的神经生理学理论基础 外周本体感觉等输入信号影响脊髓运动神经元的兴奋性。凡是引起运动神经元发放冲动的感觉刺激，使与该运动神经元相邻的运动神经元处于阈下兴奋状态易化作用；使已经处于兴奋状态中的运动神经元停止释放冲动重新回到阈下兴奋状态的刺激抑制作用。,2023/6/30,10,理论基础(theoretical basis),Sherrington 的神经生理学理论基础 总体运动模式,正常的功能性运动是由肢体的整体运动模式和躯干的协同肌作用所组成,大脑的运动中枢只能产生和组织这些运动模式,而不能将某一块肌肉从运动模式中分开,协同肌的有机组合构成PNF训练的运动模式。,2023/6/30,11,原理,等有关神经发育学原则:头尾方向发育的规律：头-腰 近端到远端的发育规律：肩-手 共同运动到分离运动的规律：近端-远端分离 由原始反射向随意运动发育规律：持握反射-主动抓握 由粗大运动向精细运动发育的规律：全手抓握-对指 躯干控制-近端关节控制-远端关节控制 简单动作-复杂动作 对称动作-不对称 反转,2023/6/30,12,原理,神经肌肉功能重塑（重新组合）神经解剖学重建 对侧/双侧支配 同侧支配单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束保留对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制上肢近端的运动则受同侧大脑支配（1973年Brinkman）刺激和调动潜在神经细胞的功能发育，实现功能替代神经生理功能重组,2023/6/30,13,分类,1 中枢性促进技术-以Brunnstrom2 外周感觉反馈性促进技术:(1)PNF(2)Rood3 神经发育技术-以Bobath技术为代表4 运动再学习（motor relearning programme，MRP）,2023/6/30,14,Brunnstrom,在患者尚未恢复主动活动之前，利用人体发育早期本属于正常的各种非随意运动皮层下反射活动（原始反射）去引出瘫痪肌肉产生收缩反应，以启动运动功能的恢复进程从而促使肌力的恢复。,2023/6/30,15,外周感觉反馈性促进技术,(1)本体感受性神经肌肉促进技术是应用外周本体感受性刺激来募集更多的靶运动神经元产生兴奋性冲动，促使肌肉收缩以增加随意收缩的力量或肌张力，亦可抑制靶运动神经元使肌肉放松，缓解肌痉挛。(2)皮肤感觉输入促进技术是以Rood等为代表，在特定皮肤区域进行刺激，获得局部促进作用的方法。,2023/6/30,16,神经发育技术-以Bobath技术为代表,本技术是应用神经发育的原理，以固有反射及较高中枢对运动反射调节为基础，利用正常的自动性姿势反射和平衡保护反应等来调节肌张力，诱发正确的动作，从而抑制异常运动模式，重新获得对运动的控制。,2023/6/30,17,运动再学习,运动再学习（motor relearning programe，MRP）-以神经生理、运动科学、生物力学、行为科学等理论为基础，把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一直再学习或再训练的过程。,2023/6/30,18,各技术的比较,2023/6/30,19,二、治疗技术,2023/6/30,20,Bobath 疗法,常用技术1、Bobath握手 2、控制关键点（key point of control）3、抑制技术4、促进技术5、触觉和本体感觉刺激技术,2023/6/30,21,Bobath握手,患侧拇指在上 限制患侧的前臂旋前和腕关节屈曲 患侧拇指处于伸展位。作用：患者可以主动自助活动，积极参与治疗 防止手的屈曲挛缩 避免腕屈曲以及前臂旋前畸形 Bobath握手后上臂屈曲练习防止肩关节继发性活动受限,2023/6/30,22,控制关键点（key point of control）,主要关键点：头部 胸椎 肩胛 大拇指 躯干 骨盆,2023/6/30,23,抑制技术,抑制痉挛、异常姿势反射和联合反应（1）躯干抗痉挛模式 牵拉患侧躯干使之伸展。（2）上下肢的抗痉挛模式 上肢 下肢（3）肩的抗痉挛模式 使肩向前、向上（患侧卧位）（4）手的抗痉挛,2023/6/30,24,促进技术,定义：一种阈下神经冲动使另一处于阈下的兴奋灶易于达到兴奋而引起兴奋的现象。原理：中枢兴奋性扩散 翻正反应的促进 当身体的某一部位发生空间位置的改变时，其他部位也随之改变，以适应改变的状态 保护性伸展反应的促进 平衡反应的促进。,2023/6/30,25,促进技术,5、触觉和本体感觉刺激技术 关节负重：刺激本体感受器、增加肢体的稳定性、防止骨质脱钙 关节压缩：关节不能负重是采取一种替代办法 拍打：,2023/6/30,26,治疗步骤,2023/6/30,27,本体感觉神经肌肉易化法Proprioceptive neuromuscular facilitation PNF,贾程森四川大学华西康复医学科,2023/6/30,28,主题,1 基本概念 2 理论基础 3 基本手法 4 特殊手法,2023/6/30,29,基本概念(concept)通过刺激人体本体感受器，来激活和募集最大数量的运动肌纤维参与活动，促进瘫痪肌肉收缩，同时通过调整感觉神经的兴奋性以改变肌肉的张力，缓解肌痉挛 神经系统疾病（偏瘫 截瘫）骨科疾病（骨折术后 OA 颈腰椎病）本体感受器存在于关节、肌腱、韧带等处,2023/6/30,30,螺旋或对角线运动是正常动作发育的最后阶段，这是因为所有的对角线模式中总有旋转的成分，而旋转是肢体发挥正常功能所不可缺少的，例如洗脸、梳头、吃饭、行走。对角线运动都越过中线，也利于身体双侧运动的发展。,PNF的解剖学基础：,2023/6/30,31,PNF基本手法（9种）,手法接触(manual contact）阻力（resistance)扩散与强化（irradiation and reinforcement）牵张（stretch）牵引（traction）挤压（approximation）言语刺激（verbal commands）视觉刺激（vision）时序（timing）,2023/6/30,32,手法接触(manual contact),具体操作方法：治疗师手与患者皮肤接触刺激患者皮肤、肌肉、肌腱等本 体感受器利用手部的握法及所给予的压力来 引导动作进行正确的方向，并且增加肌肉收缩的能力,2023/6/30,33,阻力（resistance),促进肌肉收缩、运动控制，给予一个正常活动记忆的方法。给予阻力的方式视肌肉受到阻力时所产生的收缩方式而决定，等张（向心或离心）或等长。给予阻力的大小个体化、适当，能使患者完成的是流畅协调的动作及没有异常活动,2023/6/30,34,扩散与强化（irradiation and reinforcement）扩散指肌肉组织受刺激后所产生的反应扩展及其他肌肉组织的现象。强化是给予较强肌肉动作阻力以加强较弱肌肉的活动。如：给予手臂旋后时的阻力使肩关节外旋肌产生收缩,2023/6/30,35,牵张（stretch）牵拉刺激可引起肌肉产生牵张反射，在每一动作模式开始时，可采用快速牵拉并施加阻力以提高肌张力；即使是完全性瘫痪的肌肉，也可能在牵拉松弛的肌肉之后产生收缩。牵张反射可用于激发自主运动、增强较弱肌肉的力量和反应速度。持续牵张可以抑制肌肉反应，抑制痉挛，伸展收紧软组织，从而增加肌肉活动度,2023/6/30,36,挤压（approximation)对关节进行挤压，使关节间隙变窄，可激活关节周围伸肌利于关节伸展，促进关节稳定性、负重和抗重力肌的收缩、直立反应 1.快速挤压关节：以引发反射性的反应 2.慢速挤压关节：根据患者对诱发动作的反应及耐受力，缓慢地施加,2023/6/30,37,牵引（traction）：牵引是关节表面稍微的分开，它可以用于诱发动作，特别是屈曲及抗重力的动作，协助延展肌肉组织，以及给予某部分动作阻力。牵引可以增加躯干与肢体的延展性，并可缓解、治疗关节疼痛,2023/6/30,38,言语刺激（verbal commands）：治疗师在适当时候发出口令，可刺激患者的自主运动，提高动作完成的质量 具体操作反方法：预备口令：必须清楚明白，动作中的口令要短、准确、时间正确活动口令：告诉患者开始活动纠正口令：及时、准确、达到目的,2023/6/30,39,视觉刺激（vision）视觉刺激可以协助患者控制或改正其姿势或动作。在完成头、颈、躯干上部动作模式时，视觉可以引导正确的运动方向。令患者的眼睛注视肢体的运动方向，可以使动作更容易完成，有助于动作的发动与协调。患者与治疗师间的视觉接触是一种沟通方式，借助这样的沟通可促进两者的合作互动关系。,2023/6/30,40,时序（timing）时序是指动作出现的时间顺序。流畅的动作时间顺序组成一个协调顺畅的动作。一个有协调、有效率的正常动作时机应是有远端进展到近端。,特殊手法:节律性起始(rhythmicinitiation)等张组合(isotonic combination)慢逆转(slow reversal)慢逆转挺住(slow reversal-hold)节律性稳定(rhythmic stabilization)保持放松(hold-relax)收缩放松(constract-relax),2023/6/30,42,节律性起始(rhythmicinitiation),1）特点：强调整个动作的节律性，被动活动开始，再进行抗阻活动。2）目的：协助患者起始动作，改善患者动作的协调性及对动作的感觉，使动作的节奏正常，帮助患者学会完成动作和放松3）适用：起始动作有困难者，位置觉迟钝的患者，因僵硬等原因导致运动不圆滑的患者,2023/6/30,43,等张组合(isotonic combination),1）特点：一组肌群的向心性、离心性与固定性收缩组合，而无放松。治疗时，从患者肌力或协调最好的地方开始。2）目的：主动控制动作，增加主动活动范围，增加肌肉力量，获得离心动作控制的功能性。3）适用：离心动作控制不良，动作协调性差及运动方向不正确，关节主动活动差。,2023/6/30,44,慢逆转(slowreversal)对抗的两组肌群缓慢地交替作等张收缩屈曲和伸展方向连续进行诱导训练完成最大关节活动范围促进协同肌，松弛拮抗肌，增加肌肉收缩力度、耐力及协调性,慢逆转挺住(slow reversal-hold)与SR诱导训练方法相似 在所需ROM内进行23肌肉地等长收缩 促进较弱肌群收缩，加强肌肉地耐力和肌力，增强协调性,2023/6/30,45,节律性稳定(rhythmic stabilization),节律性稳定：特点：抵抗阻力做交替等长收缩，不产生运动（某一位置）。目的：增加主动与被动关节活动度，增强肌力，增强稳定与平衡，减轻疼痛。适用：关节活动度受限，疼痛特别是在运动时，关节不稳定，拮抗肌群无力，平衡能力下降。,2023/6/30,46,保持-放松(hold-relax)1）特点：给予短缩肌肉等长收缩的阻力，再让肌肉放松。2）目的：增加被动关节活动度，减轻疼痛。3）适用：被动关节活动降低，疼痛，患者等张收缩太强，治疗师无法控制。收缩-放松(constract-relax)1）特点：给予拮抗肌等张收缩的阻力，再让肌肉放松，以增加肌肉活动范围。2）目的：获得肌肉放松，在无痛范围内可增加关节的活动度，牵伸僵硬的肌肉、肌腱。3）适用：关节周围肌肉痉挛，关节活动受限。,重复收缩（repeatacontraction)1）特点：先做主动肌的全范围的最大抗阻运动，然后做全范围的等张收缩，最后在有力的部位进行等长收缩。2）目的：增强主动肌的肌力和耐力，扩大关节活动范围。3）适用：在以下几种肌力状态下应用此方法特别有效：肌力仅1级：此时随意发起运动有困难，可用快速牵张刺激肌肉收缩，一旦能收缩，立即施加阻力反复进行。2级：在肌力为l、2级时，对牵张不敏感，因此牵张要多重复几次，同时要加上较强的口令刺激。运动范围内肌力强度不均匀时：可在肌力减弱点处增加一次等长收缩。,PNF运动模式的形式 对角线模式单侧模式头颈模式：左屈、右伸、右屈、左伸肩胛带模式：前伸、后缩、前缩、后伸骨盆模式：前伸、后缩、前缩、后伸,PNF运动模式的形式 对角线模式单侧模式上肢 下肢模式上肢D1屈(右手摸左耳)屈曲-内收-外旋上肢D1伸(右手摸右髋)伸展-外展-内旋上肢D2屈(右手摸右耳)屈曲-外展-外旋上肢D2伸(右手摸左髋)伸展-内收-内旋下肢D1屈(踢毽子)屈曲-内收-外旋下肢D1伸(后伸腿)伸展-外展-内旋下肢D2屈(踢毽子外拐)屈曲-外展-内旋上肢D2伸(与D2屈相反)伸展-内收-外旋,【适应证】适用于多种神经疾患，如：中风后偏瘫、脑脑外伤、脊髓损伤、帕金森、脊髓灰质炎后的运动功能障碍的恢；亦适用于骨关节疾病、软组织损伤等疾患，如：骨折术后、肌肉萎缩粘连、手外伤等。,【禁忌证】合并骨折部位，骨折未愈合或有开放性损伤部位的患者，不能应用牵伸手法；持续抗阻的重复收缩不能用于脑血管病急性期。有以下情况的患者也不适宜使用PNF技术：伤口和手术刚缝合部位、皮肤感觉缺乏部位、听力障碍的患者、对命令不能准确反应的婴幼儿患者、无意识的患者、骨质疏松患者、血压不稳定患者、关节不稳定、本体感觉障碍的部位。,2023/6/30,52,2023/6/30,2023/6/30,54,参考文献：,神经系统可塑性：中华物理医学与康复杂志 2007年4期 上海复旦大学附属华山医院康复医学 吴毅 神经系统可塑性是指神经系统在结构或功能上发生动态变化以适应不断改变的内外环境的特性,这一特性体现在神经系统的发育过程中、动物的学习和技能训练过程中以及体现在神经系统损伤后的代偿和修复过程中,并且神经可塑性作为一项基础理论在康复医学领域中具有非常重要的理论和实践意义,
