隐脑的诊断与治疗.ppt

1,岳国泰 男 65岁 C705042 入院日期：2001-5-4 发热伴头痛、呕吐1月,入院情况：2001年3月27日，患者在家中不慎摔倒，头部着地，轻微头疼，后无不适，未在意。4月4日，出现头痛，位于顶、枕部，持续性胀痛，渐加重。并逐渐出现恶心、呕吐、为胃内容物，非喷射状，3-5次/日。4月6日始午后发热，体温多在37-38，偶有 39，高热前畏寒、寒战。当地CXR示双肺门钙化灶，头颅CT（-），予以青霉素、先锋V等治疗无效。4月23日查体发现颈抵抗，查ESR62耗，头颅MRI（-），腰穿压力低（不详），CSF外观无色透明，蛋白（+），糖30mg%，WBC200/ul，N70%，L30%，疑为脑膜炎，予以克林霉素治疗4日无效，间断使用甘露醇脱水治疗，头痛、呕吐等症状可短暂缓解。4月29日上述症状加重，5月4日来我院急诊，查体：口腔黏膜及舌面白色附着物，颈抵抗，颏胸距3指，克氏征（+），左侧chaddocks sign（+），腰穿：CSF清亮透明，压力310mmH2O，蛋白100mg%，糖30mg%，氯化物113mEq/l，WBC132/ul，多核6%，单核94%，血WBC 9.4X109/L,N%84.7%,诊断脑膜脑炎，予以罗氏芬1g/d，甘露醇250mlQ8h治疗1天，5月5日入院。患者家住楼房顶层，楼顶有蝙蝠寄居。既往：患者86年受电击，头部III度烧伤，行植皮，遗留头颅骨缺损。98年无意中发现右侧睾丸肿物，切除后病理示“睾丸结核钙化”，未行抗痨治疗。否认肝炎病史，无糖尿病、高血压病史，无疫源地接触史。,2,患者诊断？,CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？,3,诱因？,4,鉴别诊断,化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？狼疮脑病？结核性脑膜炎？,5,结核性脑膜炎？,支持点？不支持点？进一步检查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降颅压，仍每日发热，Tmax39。,6,进一步检查,2001-5-9日腰穿，压力 350mmH2O，CSF清亮透明WBC8/ul（未分类）蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+）,7,8,9,如何治疗？,10,降颅压治疗,甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处理？,11,行侧脑室引流,请神经外科行侧脑室引流。此后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何保持侧脑室引流？,12,维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长夹闭时间，提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅，6月7日拔管。无菌操作,13,脑水肿的诊断和治疗？,14,脑水肿的诊断？,患者的表现对治疗反应（脱水剂，引流）头颅CT或MRI,15,脑水肿的治疗？糖皮质激素,16,病因治疗,5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。,17,5月16日回报血培养隐球菌（+），5-FC耐药，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何处理？,18,停用5-FC。氟康唑减量0.2QOD，维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处理？,19,静注两性霉素前用氟美松2mg入壶，消炎痛栓后体温恢复正常,未再发热。,20,治疗后,目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注15mg。患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。,21,隐球菌性脑膜炎诊断与治疗,22,诊断,临床表现脑脊液检查（病原学检查）其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同,23,表1.入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征,24,表2.隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现,25,实验室检查,CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)：检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。,26,隐球菌培养：新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。,27,提高对本病的认识与警惕。,容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者应想到隐球菌性脑膜炎的可能。,28,治疗（降颅内压治疗）,对于隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。侧脑室外引流：放置引流管的时间一般不超过3周。腰椎穿刺：每天通过腰椎穿刺缓慢放大约30ml CSF，这对一些患者也有效。糖皮质激素：腰穿CSF压力高，有时500mmH2O柱，CT或MRI示脑室正常或变小。一般来说，仅脑室引流帮助不大，必须用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。,29,（二）病因治疗,二性霉素B：仍作为首选药，单用剂量0.5-0.7mg/kg/d，iv drip至少10周；还可小剂量通过脑室引流管给药5-FC：剂量100mg-150mg/kg/d口服，多与二性霉素B或氟康唑联合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作维持治疗。伊曲康唑：200mg/d，疗效比氟康唑差，作为维持用药。,30,二性霉素B新制剂：（二性霉素B脂质体）特点：每天剂量可加大，诱导治疗时间短，输注时间短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治疗复发者。细胞因子：作为辅助治疗，主要用于免疫功能不全者。主要有干扰素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他们与二性霉素B等合用有一定的协同作用，可提高疗效。,31,治疗（1）,免疫功能正常患者：二性霉素B+5-FC作为标准治疗方案，若病人对二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。初始治疗：二性霉素B 0.3mg/kg/d（静脉点滴）联合5-FC 150mg/kg/d 口服，疗程6周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎。维持治疗：继用氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。,32,氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治疗期间有67%的病人CSF隐球菌培养阴转；在第10周有75%CSF培养阴转。本研究提示氟康唑加用5-FC可提高疗效。,33,免疫功能抑制患者：初始治疗：二性霉素B 0.7mg/kg/d 联合5-FC，疗程6周，然后，氟康唑400mg/d治疗至少12 周维持治疗：接着氟康唑200mg/d维持治疗以预防疾病复发。,34,停止治疗,任何一种治疗方案一般都要用到CSF连续4次培养阴性（每周1次）。CSF培养阴性而涂片墨汁染色阳性并不意味着仍有活动性感染，但二性霉素B的疗程要延长，药总量达2.53.0克。在治疗结束时，大部分患者CSF糖应恢复正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持续数年，这不作为延长治疗的指标。,35,AIDS患者合并隐球菌脑膜炎的治疗,初始治疗：二性霉素B 0.7mg/kg/d5-FC 25mg/kg，4次/d，2-3周，接着用氟康唑400mg/d，疗程8周。在一些病情较轻的病人（如精神正常、CSF中WBC20/mm3和CSF中CRAG1:1024）初始治疗可用氟康唑400mg/d。维持治疗：氟康唑200mg/d或400mg/d，终身维持治疗。,36,三、预后,AIDS合并隐球菌脑膜炎的患者很难完全治愈。一些肿瘤伴免疫抑制的患者疗效差或很快死亡。其他经治疗的隐球菌性脑膜炎患者的死亡率约为2530%。部分患者留有后遗症如失明、颅神经麻痹、运动障碍、个性改变等。本病的复发多在治疗后的第一年内，此后复发少见。,37,预后判断指标：,CSF中的CRAG可用于隐球菌性脑膜炎预后的判断。AIDS患者初始CSF的CRAG滴度1:1024，提示预后不良。在急性期治疗过程中，若CSF的CRAG滴度不变或升高，提示治疗失败。在长期维持治疗期间，CRAG滴度升高预示疾病复发。,