痛风诊治.ppt
高尿酸血症与痛风,高尿酸血症,男性：416mol/L(7.0mg/dl)女性：357mol/L(6.0mg/dl)饱和浓度,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征关节急性炎症反应软组织（如软骨）无炎症反应,痛 风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平 痛风发病率 9.0 8.0%7.08.9 0.5%7.0 0.1%,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。,慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,高尿酸血症对肾脏的损害,血尿酸控制良好：肾功能继续恶化者占16%;血尿酸未控制：肾功能继续恶化者高达47%。,高尿酸肾病的预后,血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等持续数天，可自行缓解间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高,如间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,第一次发作与二次发作的间隔,痛风间歇期,慢性期（约10年）,痛风石形成临床症状不完全缓解,痛 风,实验室检查,血尿酸：420mol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,痛 风,痛 风,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,痛 风,痛 风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛风的ACR诊断标准,1次以上急性关节炎发作炎症表现在1日内达高峰单关节炎关节发红第一跖趾关节肿痛累及第一跖趾关节的单侧发作单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症X线，关节内不对称性肿胀X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂关节液无菌生长,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体关节内找到晶体，但无痛风急性发作痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,治疗的目标和原则,治疗急性痛风性关节炎 预防急性痛风发作纠正高尿酸血症治疗慢性并发症,治疗急性痛风性关节炎,秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量8mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs：起效快，有一定副作用皮质激素：越来越常用强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射,治疗急性痛风性关节炎注意,症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物延缓关节炎时间引起新的发作,预防急性痛风发作,纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙碱：0.5mg 1-2次/d，3-6月,去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,减少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl肥胖酒精,别嘌呤醇,减少生成药物,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高,别嘌呤醇副作用,与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性,别嘌呤醇副作用,促进排泄,多饮水碱化尿液:尿PH 6.2-6.8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物,作用作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用用法及用量50mg qd，可增至每日二次，长期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,促进排泄,作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石？,苯溴马隆（立加利仙）,立加利仙作用部位,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd,促进排泄,丙磺舒：少用,降尿酸药治疗指征,经饮食控制血尿酸持续416.5mol/L(7mg/dl)有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害愿意规律和长期服用,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,促排药物的潜在危害,尿酸盐在肾间质和尿道沉积用前碱化尿液并多饮水,治疗误区,血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）6mg/dl：预防急性发作 5md/dl：防治痛风石（12-24个月）保护肾功能,血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可,治疗误区：,高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,过分依赖严格的饮食控制,治疗误区：,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。,如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 90%,尿酸产生过多 10%,治疗误区：,不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,治疗失败的原因,继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇痛风石一般肾病：加大促排药物痛风石严重肾病：对症治疗,并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子,预 后,目前尚不能根治，需维持治疗高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%,北京协和医院风湿免疫科,
