心脏除颤复律起搏.ppt

心脏除颤、复律、起搏,Sudden Cardiac Arrest(SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in USApproximately 544,000 SCA/YR in ChinaAvg 1490 SCA/day in China#1 cause of adult death in the US,心脏骤停复苏成功的最重要因素,早期/有效的 CPR早 期 除 颤（一个都不能少）,心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节：,（1）早期启动EMS系统（2）早期CPR（3）早期电除颤（4）早期高级生命支持,救？怎么救？“没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,第十六章 心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,第一节 心脏除颤,心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤电除颤是最有效的方法早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%,心室纤颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤,心室纤颤,细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击）,一、心脏除颤的原理及除颤器,原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律,同步与非同步电除颤,同步电除颤：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。（放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期；如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期，则电击后可能引发室颤）非同步电除颤：除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关。适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速,心脏除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成电能强、放电时间短，所耗总电能小肌肉收缩较轻，身体产热量少携带方便,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,电复律/除颤的操作程序,经典的123步骤1 选择能量2 充电（CHARGE)SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平。3 放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量,自动体外除颤仪（Auto External Defibrillators,AED）,先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频来指引普通施救者和医务人员对室颤和无脉搏型快速心律失常患者进行除颤优点：全自动，无需调整能量，方便使用缺点：不能调整能量（小儿使用的问题）,Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport,cardiopulmonary resuscitation(CPR)胸外心脏按压,CPR开胸心脏按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,频率：至少100bpm(120bpm)深度：成人：至少5cm，或至少胸廓前后径的1/3，婴儿：至少4cm，儿童：至少5cm（6cm）原则：快速按，用力按按压后完全回弹：手可轻微但完全离开胸壁，按压/放松：1:1尽量减少中断：1）评估心律2）除颤3）发现规则心律检查 脉搏4）气管插管除外其他不可中断按压,(2)打开电源，选择非同步除颤方式,(3)成人首次按3J/kg电能充电，一般为200J；小儿为2J/kg。双相波除颤时可为150-200J,除颤电极板的安放位置,(4)电极板上涂满导电胶，两电极板分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外测腋前线水平（期间CPR不停）,胸外电除颤,(5)清理操作区域，患者四周不应与人和金 属物体接触(6)放电：暂停胸外心脏按压，在人工呼吸 末按下放电按钮，观察ECG，继续行心 肺复苏术,2、胸内电除颤,对开胸手术或开胸心脏按压术病人可作胸内直接电除颤(1)切开心包，暴露心脏(2)作心脏按压和人工呼吸至少2分钟，心内注射肾上腺素，使心肌张力增强，细颤转为粗颤(3)除颤器的准备同胸外除颤(4)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧(5)电击能量成人2030J，最大不超过70J；小儿520J电击除颤5秒内显示心搏停止或无电活动-电除颤成功,2.胸内电除颤 电极板位置及电能选择,心脏除颤的注意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的导电胶均匀涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤（减少跨胸壁阻抗）避开溃烂或伤口部位；否则可灼伤皮肤或电击无效2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次 误充电须在除颤器上放电，不能空放电，两电极板不能对击；尽量避免高氧环境；,二、心脏除颤的注意事项,3、两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物 体接触（患者去除假牙；导电物质不得连接）4、暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，观察ECG，继续行心肺复苏术5、1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤,心脏除颤的注意事项,6、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素：(1)室颤时间长短(2)心肌缺血缺氧的程度(3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关(5)电极局部的阻抗积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。,2010心肺复苏程序的重大改变ABCCAB,2010新 2005旧,WHY?,胸外按压最简单,开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头）胸外按压容易实施便于抢救人员通过电话进行指导CAB顺序能使CPR更早的开始,胸外按压最有效,单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸,胸外按压最易接受,你愿意给他做“嘴对嘴呼吸”吗？,CAB会鼓励更多施救者立即实施CPR！,新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸,对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压)心肺复苏医务人员仍建议同时给予按压和通气 长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要（能呼吸尽量还是要呼吸）,CPR（30:2）,准备AED或除颤仪,电击,5个CPR循环（30:2）,判断心律,电击,5个CPR循环（30:2）,判断心律,电击,电击前的CPR可以给室颤心脏供应部分能量停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔电击后不要去检查心律，而应该立刻CPR,除颤和CPR流程,5个CPR循环（30:2）,判断心律,除颤的相关问题,能量和波形,单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议360J，第二次及后续也是360J双相波除颤器：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（有双相用双相，没有双相用单相没问题）首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量首选AED制造商推荐的剂量（120-200J），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤儿科除颤无证据，暂时定为：首剂量：2-4J/Kg（2J/kg，顽固室颤4J/kg），第二次至少4J/kg，或更大，最大10J/kg,心室停搏是否需要除颤,心室停博的患者电击除颤没有益处有时心室停搏会和心室细颤相混淆，增加判断难度不好判断，CPR,心前区拳击复律的有效性,没有明确的证据反对或推荐部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复律效果部分证据认为无效，还会带来胸骨骨折等副作用 对有监护的不稳定性室性心律失常，如果除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，但不应延误CPR和电击复律。,先给予电击与先进行心肺复苏,院外心脏骤停：胸外按压开始CPR，并尽快使用AED院内心脏骤停：立即心电监护，并进行CPR，根据心电监护结果除颤有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行CPRAED到位，立即使用一次电击后立即开始CPR，从胸外按压开始，5个周期后开始评估心律，决定是否再次电击，不应反复电击，造成CPR中断,电击一次还是电击三次好,2005心肺复苏指南提出电击一次无效，给予再次电击，连续三次一次电击未终止室颤，后续电击效果有限同继续电击相比，CPR更重要单次电击+立即的CPR更有效,三、植入性心律转复除颤器（ICD),植入性自动复律除颤器(AICD)是防治心源性猝死的一项新手段AICD由脉冲发生器和电极系统两部分组成经左锁骨下静脉或头静脉将电极插入右心，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在左胸壁皮下的脉冲发生器相连,体内埋藏式自动复律除颤器,自动复律除颤器,猝死：恶性室性心律失常；AICD的自动识别处理功能能自动感知和分析心电变化，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，510秒内除颤。若电击无效，可再次充电放电目前AICD：具有除颤、复律和起搏AICD：有效地防止心源性猝死,第二节 心脏电复律(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器复律和除颤的区别在于：治疗的适应证不同。复律主要用于治疗快速性心律失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗放电方式不同。复律通过病人心电图上R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式所需电击能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小,原理区别,电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。,一、适 应 证,1、心房纤颤：成功率7096%房颤持续时间1年，既往窦性心率60次/分对药物治疗无效或不佳的心室率快的房颤经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛的 房颤甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月 房颤不消失；先心修补术后23个月房颤不消失心脏瓣膜置换术中和术后的房颤预激综合症伴房颤,一、适 应 证,2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快速 心律失常，提倡首选电复律,3、室性心动过速：药物治疗无效 或伴有血流动力学不稳定,一、适 应 证,4、室上性心动过速：首选非电复率方法(改良valsalva动作或者维拉帕米、胺碘酮、腺苷等药物)，仅极少数出现心衰或休克者需电复律,二、禁 忌 证（相对）,1、慢性房颤1年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人2、室率60次/分钟的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性房室传导阻滞的房颤3、心功能极差，心胸比55；年龄大和病史长，复律的机会少4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人 6、感染和风湿活动没有控制者不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等,三、使用方法及注意事项,1、复律前药物准备一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后34周,三、使用方法及注意事项,2、复律前禁食6小时以上(紧急复律除外)3、准备好复苏设备及药品，开放静脉通路，监测、ECG、血压、SpO2 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑 0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg 或异 丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg静脉推注,使用方法及注意事项,5、选择同步放电方式：房扑50100J、房颤100150J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J重复进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应再继续电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持房颤的复发率高对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗,四、并 发 症,出现心律失常（一过性）心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）低血压（电击后的短时降低或心肌损伤有关）皮肤灼伤心房内血栓脱落而引起栓塞（肺、体循环）急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理,第三节 心脏起搏,人工心脏起搏(artificial cardiacpacing)是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点纠正心率和心律的异常主要用于治疗缓慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常,一、起搏器(pacemaker)的构造,起搏器由脉冲发生器、电源、电极及导线组成电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线传到电极，电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和收缩,(一)起搏器命名代码,北美起搏与电生理协会(NASPE)和美国起搏与电生理组(BPEG)所提出的起搏器NBG五位编码(表17-1)已为国际公认根据编码可知起搏器的性能VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器VAT表示心室起搏-心房感知-P波触发型起搏器DDD表示心房心室双腔起搏-双腔感知-P波触发和R波抑制型起搏器,表17-1 NBG起搏器编(1987年),位置功能 起搏心脏 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能 O：无 O：无 O：无 O：无 O：无 A：心房 A：心房 T：触发 P：简单程控 P：抗心动过速 V：心室 V：心室 I：抑制 M：多程控 S：电复律 D：双腔 D：双腔 D：T+I C：遥测 D：P+S R：频率应答,心脏起搏方式,VVI-单腔心室起搏,心脏起搏方式,AAI-单腔心房起搏,心脏起搏方式,VVIR-频率适应型单腔心室起搏,(二)起搏器性能分类,1、非同步起搏器-即固定频率型：易导致心律失常 2、同步起搏器-即按需型。受患者自身心律的调整：P波同步(心房同步)型：包括P波触发型和P波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性P波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为P波触发型起搏器。如果感知P波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为P波抑制型,(二)起搏器性能分类,R波同步(心室同步)型：R波触发型和R波抑制型触发型在感知R波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在R波降支(心室的绝对不应期)，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律抑制型是当病人的自身心率超过起搏频率时，其自身的R波被感知，抑制起搏器发放脉冲,起搏器性能分类,顺序起搏器：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动更符合生理性。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放程控型起搏器：起搏器的参数如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加以改变,(三)电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是心内膜电极，又称导管电极脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与P波或R波的同步性(四)电源携带式起搏器可随时更换电池 埋藏式起搏器用锂-碘电池，其寿命为812年,二、临时性起搏器适应范围,指起搏时间在4周以内者。凡有明确或可能纠正病因的缓慢性心律失常均可临时起搏：1、急性心肌炎引起的度、度房室传导阻滞并阿斯综合征发作，药物治疗无效者 2、急性心肌梗死并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓 3、药物中毒，电解质紊乱所致心脏阻滞 4、心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞 5、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科手术期间保护性应用,二 永久性起搏器适应范围,无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。1、伴有症状的病态窦房结综合征。2、完全性房室传导阻滞伴阿-斯综合征。3、双束支或三束支传导阻滞，症状明显者。4、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。5、药物治疗无效、反复发作的快速型心律失常。三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞左右心室电激动不同步射血分数降低,三、起搏器的使用-植入方法,1、经静脉心内膜起搏 起搏电极从头静脉、锁骨下静脉放置。永久性起搏器的安装与AICD相同。临时性起搏，尚可从股静脉、颈内静脉插入。一般情况下应在X线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置,首选右侧头静脉，占71%,2、静脉外起搏法：,(1)体表胸壁起搏：操作简单快速特殊的起搏电极，将负极放在心尖部皮肤表面，正极放在左肩胛下角与脊柱之间，相当于心脏的水平起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大10，以达到安全而恒定的起搏缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等心肺复苏后缓慢性心律失常、麻醉和手术时的保护性应用,均用于临时性起搏,(2)经胸壁穿刺心内膜起搏：简单易行，起搏可靠。将穿刺针从胸骨左缘第45肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：右心室。起搏电极，末端嵌入心内膜主要用于心跳骤停及严重心动过缓伴阿-斯综合征发作者(3)食管心脏起搏：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激左心房(室)而起搏电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标,临时性起搏,经食管心房起搏法 食管电极深达3035cm时，食管导联心电图上P波为正负双相，QRS呈Qr型，T波倒置，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩 适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏经食管心室起搏法 食管电极深达4050cm时，食管导联心电图上P波直立，QRS呈qR型，T波直立，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏特别适用于保护性起搏 超速抑制终止快速性心律失常 心脏电生理的检查,食管心脏起搏-食管导联心电图,(4)心外膜起搏：心脏手术后如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可,临时性起搏,(二)注意事项,1、调节起搏器的参数(1)起搏阈值：每次都能引起心脏起搏 的最小电压或电流称起搏阈值。出 现连续有效起搏的电压和电流即为 起搏阈值一般起搏阈值：电压为0.5V，电流0.71mA通常认为起搏器的工作值：应为阈值的2倍，即1.0V或1.5mA,注意事项,(2)感知灵敏度：通常心房感知灵敏度为0.51.0mV，心室为1.52.5mV感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律2、定期随访 情况稳定后应每半年随访一次,注意事项,3、防止外界电或磁场干扰：安装起搏器病人 的手术，应慎用电刀、电凝 起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并 远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围15cm范 围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率；缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器4、某些药物可引起起搏功能障碍：拟交感药 物使心肌应激性增加；低钾、奎尼丁或普 鲁卡因胺中毒可致起搏失效,防止外界电或磁场干扰,1、X线：直线加速器、电子回旋加速器2、射线：钴60应远离起搏器3、MRI：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌快频率或停搏4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器短波透热理疗：绝对禁止,防止外界电或磁场干扰,5、射频导管消融治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时起搏器）6、电凝：单极高频电凝避免使用；双极高频电凝15cm，VOO方式（备临时起搏器）7、碎石治疗：DDD改为VVI，非频率应答方式。（备临时起搏器）,思考题,1.论述电除颤的注意事项有哪些？2.复律和除颤的区别有哪些？3.心脏电复律的适应证、禁忌证、并发症有哪些？4.临时和永久起搏器的适用范围各有哪些？,END,谢谢大家！Thank you!,