护理安全警示教育案例.docx

护理安全警示教育案例 案例一 某日，实习生 XX 根据医嘱（5%葡萄糖 500ml+V 佳林 2 支+胰岛素41U）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林）。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二 某日，由于一病人心率快（145 次/分），医生开出医嘱 5%GS20ml+西地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4支西地兰（西地兰剂量 0.4mg支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg支），所以未加多想就拿了 4 支。2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。