2023肾盏憩室结石.docx
2023肾盏憩室结石肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通,憩室无分泌功能，但尿液可反流入憩室内。该病首先由Rayer于1841年描述，可为多发性，位于肾脏的任何位置，但肾上盏更易受累及。据报道,大约0.2%0.6%的个体在接受肾影像学检查时偶然发现。儿童和成人的发病率相似，常见2060岁。多为单侧性，两侧受累数相等，双侧同时存在者约占3%。大部分儿童期发现的该病为先天性疾病，1976年Kottasz及Hamvas提出先天性中心血管学说。一部分患者是后天获得的。一些患者的肾盏憩室可在急性上尿路感染后出现，提示憩室可能是小的局限性皮质脓肿破溃入集合系统而形成约有9.5%-50%的憩室腔内会发生结石,引起疼痛、血尿或者含有细菌。代谢因素和尿路狭窄在肾盏憩室内结石形成的发病机理中的角色还存在争议。BUrnS及其同事(1984)认为，微粒停留时间，特别是在憩室内的停留时间，可能是结石形成的成因。然而，其他一些有关代谢资料的研究却获得了相矛盾的结论。虽然HSU和Streem(1998)曾报道在患有肾盏憩室结石的14名患者中，32%有代谢异常，Liatsikos及其同事(za。)发现在49例患有肾盏憩室结石的患者中代谢异常的发生率很低。肾盏憩室常见有2种类型：I型憩室最常见，常位于肾盏的杯口内，与肾小盏相连,多在肾的一极，以肾上极最为常见，通常较小，Imm至数厘米不等。偶尔也可为大憩室，此型憩室长期随访多无症状。II型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连，多位于肾的中央部位，形状较大，且常有临床症状。多数单纯性肾盏憩室无临床症状，仅在静脉肾盂造影时偶然发现。当憩室继发感染或结石时，可出现腰痛、肉眼血尿、脓尿、发热及尿频、尿急、尿痛等表现。一些小的肾盏憩室，也可引起明显的腰痛。可能与肾盏连接部压力增加或引流不畅有关。由于肾盏憩室通道很窄，结石极少能通过憩室颈排入肾盏。如有排石会出现肾绞痛。憩室合并结石时，表面的肾实质常形成瘢痕或萎缩。瘢痕形成常导致憩室通道闭合。此时，结石位于肾实质的腔内，与集合系统完全分隔。憩室通道关闭可引起急性感染和肾脓肿。肾上极脓肿常导致有症状的胸腔积液。感染也可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎。肾盏憩室结石很少需手术，Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月，均无明显症状发生。引起明显症状者，可根据不同情况选择不同方法。从历史上来说，治疗肾盏憩室的方法有开放性肾切开漏斗缝合术，憩室空洞的造袋术和电灼疗法，部分肾切除术。然而，随着微创手术治疗的发展，包括经皮肾镜取石术、输尿管镜、冲击波碎石术和腹腔镜手术，开放性手术已应用得很少。利用冲击波碎石治疗憩室结石的患者是有争议的。大多数观察者认为为了预防结石的复发，在取出结石的同时应该根除憩室，而这一目的是冲击波碎石技术达不到的。开放性手术治疗肾盏憩室，尤其对需彻底取净憩室内结石的病人包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术及肾切除术。对上、下两极较大的肾盏憩室，肾实质有明显损害者，可行肾极或肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室，造成肾功能严重受损时作肾切除术。Wuhsohn主张憩室去顶术，该方法较为简单，在辨认出憩室顶部后将其切除，创缘用可吸收缝线连续曜合止血，电灼憩室开口部及囊壁，并关闭憩室颈。估计术中难以看到憩室开口位置者，术前作输尿管插管，术中注射亚甲蓝，有助于寻找憩室开口。囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞。如术中未找到肾盏憩室通道开口，必须确保肾盂肾盏引流通畅，以防术后出现尿漏或憩室复发。该术式对肾实质的损伤小，而且较为安全、有效。应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术。一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石，所获得的疗效差异较大,单独使用ESWL后结石的排净率在4%58%不等。由于憩室通道较窄,尿流冲击作用小，妨碍了结石碎块的排出。Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm,并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL,结果结石的排净率为58%（11例），14例碎石前有腰痛的病人，12例（86%）碎石后症状消失或明显改善。9例碎石前合并感染者，治疗后6例（67%）仍存在反复感染。Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL,结石的排净率仅为4%（1/26）,36%（9/26）症状消失。虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低，但70%80%的患者治疗后症状缓解，因此，在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法。由于并发症少而又属非创伤性，ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的，尤其能够使反复发作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在症状,观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样，应考虑手术。对反复感染的病人,彻底清除结石是相当重要的。除ESWL外,损伤较小的治疗方法是PCNoHulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功。HUIbert认为最好的方法是在影像学引导下，直接穿刺憩室，将肾实质扩张形成一通道，并使憩室壁及其上皮受到损伤，以致在拔除肾造屡管后憩室会完全闭塞用此方法处理7例,5例憩室闭塞。如果憩室表面的肾实质较厚,则需扩张憩室通道。置一肾造屡管34周，使憩室通道开放，防止狭窄或结石复发。憩室表面的肾实质较薄时，宜将憩室顶部切除，并电灼憩室颈及其内壁，以促使肉芽生长及憩室腔闭合。使用PCN技术结石的排净率远高于ESWLz大多数学者报道排净率大于80%oBellman等报道结石的排净率高达95%(18/19),同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症。PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全，而处理肾前方的憩室时，可能引起肾实质损伤和严重出血。上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺,易损伤胸膜。Kriegmair等报道13例中，2例术中大出血而行开放手术。因此，使用PCN技术治疗肾盏憩室结石，需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验。当结石大小小于2cm且憩室颈短且能接近时，逆行性输尿管镜操作对于那些憩室在肾上部和中部的患者是一个合理的选择。输尿管镜方法可利用一种激光纤维或者电灼探头电灼憩室上皮(CohenandPremingerzI997)oFUChS和DaVid(1989)报道了73%的无结石率和86%的无症状率。Batter和Dretler(1997)在26例患者身上尝试了这一方法，其中18例能到达憩室腔，这些患者结石完全清除了。在平均39个月的随访中所有这18名患者都没有出现症状。AUge及其同事(2002b)报道这项技术达到的无结石率和无症状率分别为19%和35%o对那些患有大的憩室结石的患者，联合应用输尿管镜和顺行性方法据报道能够改善经皮肾镜取石术的结果。近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石。在这些病例报道中，憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面。术中切除憩室顶部并关闭憩室开口，憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂，通过导管注射亚甲蓝液，观察从集合系统通向憩室的漏口，以便在术中闭合漏口。如果该通道仍然存在，术后可能会出现漏道。Miller及其同事(2002)报道5例接受后腹腔镜手术治疗的有症状肾盏憩室结石的患者。作者总结出，那些适合接受这种方法治疗的患者包括:被覆薄层肾实质的有症状肾盏憩室的患者、大块结石的患者、患有无法到达的前路损伤，通过其他途径不能成功治疗的患者。然而，腹腔镜比经皮肾镜取石术更有侵袭性，因此仅限应用于前位的经皮途径不能达到的肾盏。
