2023慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗要点.docx

2023慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗要点摘要诊断慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病时,需要寻找关键的诊断依据,包括临床特点、电生理脱髓鞘改变、脑脊液蛋白细胞分离现象、周围神经影像学表现、周围神经病理改变以及免疫治疗效果等。每一个诊断依据，都必须与临床背景以及其他证据综合分析，才能真正发挥作用，以避免漏诊而延误治疗，并防止过度诊断导致不必要的免疫治疗。慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy,CIDP)是一种慢性自身免疫性周围神经病，临床表现有多种类型，其中以多发性运动感觉性周围神经病最为常见，病程在8周以上仍持续进展，电生理检测发现脱髓鞘病变是诊断CIDP的基础。QDP患者腰椎穿刺可见蛋白细胞分离现象、周围神经影像学结果显示神经增粗、经免疫治疗有效、腓肠神经活组织检查(活检)显示髓鞘病变和炎性细胞浸润可作为CIDP诊断的支持依据。尽管CIDP已经有多项诊断标准应用于临床L2,但在临床实践中仍有多种因素会导致CIDP的漏诊或误诊，使患者失去早期免疫治疗的机会或接受不必要的免疫治疗。这与临床医生对CIDP诊断标准的把握和辅助检查的应用与结果判定存在偏差有关,这也是CIDP诊断的难点3o一、ClDP诊断中的临床要点CIDP通常为亚急性或慢性病程，病情进展超过8周。约10%的CIDP起病较急，也有患者健康意识较强，在肢体麻木无力程度较轻时即就诊，如果就诊时间在发病4周之内，则需要与吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)相鉴别。若疾病处于临床早期，很难判断究竟为急性起病的CIDP还是GBS。如发病前数周内患者有感染等前驱因素脑神经、呼吸肌受累，病情进展迅速，就诊时已无法独立行走,则更支持GBS诊断。如果在4周后病情仍持续进展或经静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)治疗病情好转后再次加重,则需要考虑为急性起病的CIDP4o当患者就诊时间在发病8周以上时,则需要注意疾病严重程度的达峰时间，详细询问患者近1个月内病情是否还有进展，明确这一点至关重要。如果患者残疾程度最严重的时间是在发病后4周之内，仅由于恢复不完全而继续求诊，则需要考虑为恢复期的GBS,需要提供的是康复治疗，而非再次给予IVIG治疗。判断病情是否进展应以患者的运动功能变化为参考，单纯根据感觉异常的轻重来判定，可靠性较低。对于就诊时病程超过4周但未达8周，且病情仍有进展的患者，可考虑为亚急性GBS5,但这一诊断有待商榷。尽管约95%的GBS患者病情会在4周内达到高峰，但仍有个别GBS病情进展会超过4周，此时进行更多的鉴别诊断非常必要，对于既往经免疫治疗有效者，再次启动免疫治疗可能是合理的，并需要告知患者定期随诊。另外，对于起病较急、病程超过4周仍进展者,需要注意检测抗郎飞结和结旁抗体,排除自身免疫性郎飞结病的可能。CIDP的临床表型多样，包括经典型和变异型，其中变异型又可分为远端型、多灶型、局灶型、纯运动型和纯感觉型。经典型和远端型的运动和感觉纤维均有受累，是较常见类型，纯运动型和纯感觉型则较为少见，这4种表型均符合多发性周围神经病表现,临床医生容易考虑到CIDP的可能。对于多灶型和局灶型CIDP,临床表现不对称,运动感觉纤维均有受累,早期容易被误诊为臂丛或腰能丛病变。后两者随病情进展，部分患者会发展为类似多发性周围神经病的表现，部分纯运动型和纯感觉型QDP,也可以进展为感觉运动神经均受累,只是不同纤维受累严重程度不同6o二、电生理诊断中的常见问题CIDP诊断中最重要的环节，是通过电生理检查寻找周围神经髓鞘病变的证据。对于疑诊CIDP的患者,在电生理检测时，应动态调整检测方案,包括测定神经的数量和节段。如果常规的远端节段测定如正中神经腕部-肘部、尺神经腕-肘下的节段，电生理测定已经明确证实为髓鞘病变，则完成常规的节段检测即可；如果常规远端节段测定未能发现肯定的髓鞘病变，则建议对近端节段进行测定,包括上肢神经Erb点刺激。由于CIDP的病灶呈散在斑片状分布，更多的神经和节段测定有助于提高诊断周围神经髓鞘病变的敏感度。电生理检测时，结合测定神经所支配肌肉的肌力，选择检测神经，可提高发现髓鞘病变的效率，比如当体检发现患者拇短展肌肌力明显下降至I或11级，但腕部刺激时复合肌肉动作电位波幅仍处于正常范围，存在远端波幅与肌力不匹配的现象，此时进行近端神经测定，发现近端髓鞘病变的可能性更高。有研究报道，在部分经过随诊才诊断的ClDP患者中，发病早期就诊时电生理检查并未发现髓鞘病变证据该类患者占所有QDP患者的13%7JO这一现象可能与多种因素有关：CIDP临床严重程度轻重不一，临床表现轻微者，电生理异常的程度也会轻微，尽管周围神经已经有髓鞘脱失，但因为程度较轻，受累神经纤维数量较少，尚未达到髓鞘病变的诊断标准；或脱髓鞘病灶位于神经根或神经丛近端，电生理无法检测。举例而言，某一根正中神经，发病前肘部和腕部比较复合肌肉动作电位波幅下降5%,发病后测定下降比例达25%,其下降程度已经超过了正常范围，但未达到30%或50%的传导阻滞判定标准，而在病理学层面，与发病前相比，这根神经其实已经存在髓鞘病变。了解这一现象，有助于我们提高对于CIDP电生理诊断的认识，在临床诊断过程中，医生应仔细阅读具体的运动神经传导数据，结合临床肌力进行综合判断。尽管某些电生理报告无法给出肯定髓鞘病变的结论，但从具体数据中，有可能提取出一些提示髓鞘病变的线索，这些线索有可能成为临床医生对疑诊CIDP患者进行免疫治疗的支持依据之一。另外，在慢性周围神经病患者中，电生理检查证实在非嵌压部位存在髓鞘病变时，并非均为CIDP1还需要与多种其他髓鞘病变相关周围神经病相鉴别，如遗传性髓鞘病变相关周围神经病中的腓骨肌萎缩症又称夏科-马里-图斯病(Charcot-Marie-Tooth,CMT)1、CMTX、CMT4等。某些遗传代谢病如线粒体病可偶见周围神经髓鞘病变，脑白质营养不良患者常可伴有周围神经髓鞘病变，某些药物或毒物也可导致周围神经电生理上的髓鞘病变表现。因此，CIDP的鉴别诊断必须要结合临床其他因素进行综合判断。另外需要注意的是，运动神经传导测定所发现的髓鞘病变表现，如传导速度减慢、潜伏期延长、传导阻滞、异常波形离散等，在病理学上并非均由髓鞘脱失/修复所致，如正己烷中毒时，电生理上的髓鞘病变表现是源于轴索肿胀、轴索和髓鞘比例异常；自身免疫性郎飞结病的电生理髓鞘病变表现是源于郎飞结或结旁的髓鞘与轴索在交界处分离，导致超欧式传导受限,而并非髓鞘脱失和再生的结果。当电生理证实周围神经病为髓鞘病变时，有些特点可协助CIDP与CMT1相鉴别，比如运动神经传导阻滞、明显的异常波形离散、不均一的传导速度减慢，这几种电生理表现均可见于CIDP,而在遗传性周围神经病中极为少见。例如，某例髓鞘病变周围神经病患者，1根正中神经远端潜伏期正常，而腕-肘节段传导速度明显减慢，则该患者不是CMT1Ao而在嵌压部位发现髓鞘病变更为严重时，则需要考虑到HNPP的可能。当然，CIDP患者在病程较长时，传导速度也会变得相对均一。而在正己烷中毒、自身免疫性郎飞结病患者中,可以出现和CIDP完全相同的电生理表现。因此,在某2个特定疾病相鉴别时，电生理的具体特点会更有价值，临床很难单纯依靠电生理表现来确诊某一疾病，因为不同疾病可有相似的电生理表现,而同一电生理表现又可以见于不同疾病。三、其他辅助检查的应用对于疑诊CIDP的患者，进行腰椎穿刺检测，发现蛋白细胞分离现象，可以作为CIDP的支持证据之一。在大部分CIDP中，可以发现脑脊液蛋白细胞分离现象，但也有部分ClDP患者脑脊液常规和生化可以完全正常；而脑脊液蛋白细胞分离现象也可以见于多种其他周围神经病，甚至在正常老年人、椎管狭窄或糖尿病患者中也可出现脑脊液蛋白升高8o因此，脑脊液蛋白细胞分离现象，对于诊断CIDP的力度有限。临床上不宜仅仅根据脑脊液蛋白增高，就对患者启动免疫治疗。对CIDP患者进行腰椎穿刺的目的，并非仅检测有无蛋白细胞分离现象，更重要的是注意有无白细胞明显增高或异形细胞等不符合CIDP诊断的证据，协助进行鉴别诊断。周围神经超声或磁共振成像检查发现神经增粗也是CIDP的支持证据之一。80%以上的CIDP可以出现周围神经增粗,有的表现为明显的局灶性梭形增粗，有的为轻微增粗，另有约20%的CIDP患者周围神经无增粗表现。与中枢神经影像学检查相似，神经超声发现周围神经增粗并无特异性，不能直接提示其具体的发病机制，多种炎性病变、神经髓鞘异常增殖、肿瘤、结节病、神经受压等也可导致神经增粗。周围神经局灶性地明显增粗，有助于QDP与CMT1AsPOEMS综合征相鉴别，CMTlA的神经均表现为明显增粗9,POEMS综合征周围神经可有轻微增粗，而局灶性增粗非常少见10；但局灶性神经增粗，难以排除肿瘤浸润、结节病、压迫、血管炎等原因。当周围神经表现为轻微增粗时或无增粗时，可见于多种周围神经病,鉴别诊断的意义较小。因此,周围神经影像学检查的临床应用，同样应该与临床和电生理检查相结合，在特定的临床背景下，可以发挥出更大的作用。尽管腓肠神经活检病理检查也是诊断CIDP的支持依据之一，但在临床中应用较少,由于ClDP病灶为斑片状分布腓肠神经活检的阳性率不足50%11L因此，腓肠神经活检不作为CIDP的首选检查,主要于诊断困难、需要与淀粉样变性、血管炎等其他疾病相鉴别时应用。四、免疫治疗CIDP的一线免疫治疗药物包括IVIG,糖皮质激素或血浆置换，其中以前两者最为常用，血浆置换主要用于病情较重或前两者效果不佳时。80%90%的CIDP患者经一线免疫药物治疗临床可有改善。大部分纯运动型CIDPz采用糖皮质激素治疗效果不佳，甚至可有加重,而IVIG治疗多数有效12O不同免疫药物的具体治疗方案可参考相关指南2o免疫治疗有效也是CIDP的临床特点之一,可以作为支持CIDP诊断的条件。需要注意的是，免疫治疗有效并非CIDP的确诊依据，因为结缔组织病相关周围神经病、淋巴瘤相关周围神经病、POEMS综合征、副肿瘤综合征等经免疫治疗后也可好转，应注意鉴别。反之，当一线免疫治疗无效时，也不能完全排除CIDPz此时需要再次评估，如仍考虑QDP,则可加用免疫抑制剂治疗1L免疫抑制剂首选硫嗖瞟吟、吗替麦考酚酯和环抱素，其次可选择环磷酰胺或利妥昔单抗。总之，在诊断CIDP时,熟悉CIDP的6个临床表型，正确理解病程进展超过8周的含义，是诊断CIDP的前提;通过运动和感觉神经传导测定，获得髓鞘病变的证据，是诊断CIDP的基础；免疫治疗有效、脑脊液蛋白细胞分离、影像学结果提示周围神经增粗、腓肠神经活检髓鞘病变和炎性反应证据，可作为CIDP诊断的支持依据。把握住以上几点，对于绝大部分CIDP的诊断并不困难。但是，任何检查的敏感度和特异度均非100%11,在实际工作中，应将各项诊断依据结合临床实际综合分析，把握各自的诊断价值和不足，以提高诊断的可靠性。