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2023妊娠期糖尿病筛查的方法及评价【摘要】妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitusfGDM)是影响妊娠结局的主要危险因素之一，与母儿近、远期不良妊娠结局密切相关。近年来，随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，GDM的发病率呈现逐年增长的趋势，且越来越年轻化，及时筛查并给予有效的干预与治疗措施是降低GDM发病率及减少妊娠期相关并发症的关键。本文就不同的GDM的筛查策略进行综合分析，为改善母婴结局提供选择。【关键词】糖尿病，妊娠；筛查；方法；评价；妊娠结局妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitusxGDM)是指妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常疾病,可导致子痫前期、高胆红素血症、早产、巨大儿以及胎儿生长受限等多种不良妊娠结局，并增加患者及其子女远期肥胖或2型糖尿病的发生风险，严重威胁母儿健康1-20目前多认为GDM是由妊娠期葡萄糖需求量增加、胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足所引起3o随着人们生活水平的提升和饮食习惯的改变，我国GDM发生率已高达17.5%,且仍有上升的趋势4o加强孕妇GDM筛查并根据筛查结果给予针对性干预和治疗，对改善妊娠结局、减轻家庭及社会负担至关重要。本文就GDM筛查对象、时机、方法以及效益进行相关阐述，旨在对临床筛查与诊疗思路进行梳理。一、筛查策略01、筛查对象GDM的筛查对象主要分为两类：所有妊娠妇女；存在高危因素，如高龄、妊娠期间体重增长过多或肥胖、多胎妊娠、家族性糖尿病病史、既往妊娠GDM史以及其他不良分娩史等的妊娠期妇女5o针对上述两类筛查对象的策略各有利弊，若对所有孕妇进行GDM筛查会出现医疗资源浪费问题，而仅仅筛查高危妊娠妇女又存在疾病漏诊现象。尽管如此，还是应尽可能对所有孕妇开展GDM风险评估和筛查。在条件不允许的地区，筛查范围可适当缩小至高危孕妇，但同时也要要求医护人员随时关注所有孕妇的体质和状态，以便及时发现和治疗出现血糖异常的妊娠妇女。美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)指南指出，对所有孕妇进行GDM筛查是必要的，可降低后期2型糖尿病的经济负担602 .筛查时间目前，GDM筛查的标准时间采用妊娠24-28周。有学者指出，该方法存在检测时间滞后的局限性，在此时间段筛查出的GDM孕妇可能已经出现体重过度增加、巨大儿等并发症，后续治疗措施效果有限7o然而美国预防服务工作组(USPreventiveServicesTaskForcezUSPSTF)的一项队列研究系统分析了GDM筛查性试验的准确度以及孕24周之前或之后筛查与治疗的益处和危害，结果发现，有良好的证据支持在孕24周后进行孕妇GDM普遍性筛查，但无证据支持在妊娠更早时进行普遍性筛查80另一项对多中心随机试验资料的二次分析显示，对于孕2430÷6周的轻度GDM患者，较早期与较晚期诊治对其妊娠结局影响的差异并无统计学意义910o虽然尚未证实在妊娠早期进行GDM筛查的必要性，但若高度怀疑妊娠女性有未得到诊断的2型糖尿病或相应的高危因素如体重指数bodymassindexzBMI)>30kgm2x既往GDM史或已知糖代谢异常、多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndromefPCOS)病史等，可在首次产前检查时就开展糖尿病相关检查6L若未进行早期筛查或早期筛查呈阴性，则需在孕24-28周时进行GDM的普遍性筛查8,11o3 .筛查方法GDM的筛查方法主要有一步法和两步法，但对使用哪种方法更为合理仍未达成共识。筛查通常分两步进行(两步法),先通过50g葡萄糖负荷试验(glucosechallengetest,GCT)识别GDM发病风险较高的个体，然后再对筛查结果阳性的孕妇进行诊断性试验，即100g口服葡萄糖耐量试验(OQlglucosetolerancetest,OGTT一步法则是基于高血糖与不良妊娠结局(HAPO)的研究数据，省略了筛查性试验并简化了诊断性试验仅进行75g葡萄糖2小时OGTH1202011年我国卫生部发布的卫生行业标准及妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)均采纳国际糖尿病与妊娠研究组(TheInternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups,IADPSG）标准，用一步法诊断。而对于医疗资源缺乏地区的孕妇，则建议孕2428周首先查空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)若FPG<4.4mmol/L,暂时不行OGTT;若4.4FPG<5.1mmol/L应尽早行75gOGTT若FPG5.1mmol/L,则可直接诊断GDM13o二、筛查性与诊断性试验方法01、50g葡萄糖1h血糖筛查50g葡萄糖1h血糖筛查试验又称GCT或GLT(glucoseloadingtest),即在不考虑距离孕妇末次进餐时间的情况下，随机给予50g口服葡萄糖负荷(溶于200ml水中，5min内喝完)，并在Ih后测定血浆葡萄糖水平，血糖值7.8mmol/L为糖筛查异常,需进一步行OGTT。GCT的阳性预测值在不同筛查情况下存在差异，具体取决于被检人群的GDM患病率和诊断GDM的OGTT标准。Carpenter和Coustan14研究发现，若GCT筛查显示血浆葡萄糖10.1mmol/Lz则GDM的发生概率>95%o其他研究报道，筛查显示血糖11.1mmol/L时对于异常OGTT的阳性预测值为47%54%、79%及69%80%15-17o虽然GCT筛查无需被检者作空腹准备，且费用较低，更容易为孕妇所接受，但其敏感性较低，相较于一步法会漏诊大约25%,因此并不建议作为常规GDM筛查方法1802、IOog葡萄糖3小时OGTTGCT筛查阳性的孕妇均需进行第二步的诊断性试验，即100g葡萄糖3小时OGTTo孕妇在禁食至少8h后先空腹抽血,然后将100g葡萄糖溶入200ml水中于5min内喝完,之后分别于1、2、3h取静脉血测定血糖值。空腹、餐后1、2及3h的血糖应分别低于5.3、10.0、8.6和7.8mmol/L,任意两项血糖值高于阈值可诊断为GDM,用于界定该检测中血糖升高的阈值由美国国家糖尿病数据组(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)提出60然而，2016年一篇纳入25项研究的荟萃分析发现，与3小时IoOg葡萄糖OGTT显示2项异常值的妊娠女性类似显示1项异常值的女性GDM的风险也增加19o因此，2017年ACOG关于GDM的实践公告指出，虽然该检测方法要求必须达到或超过至少2项血糖阈值，但部分临床医师仍可根据1项结果升高来作出诊断6o03、75g葡萄糖2小时OGTT75g葡萄糖2小时OGTT试验是让孕妇在禁食至少8h后先抽取空腹血，然后将75g葡萄糖溶入300ml水中于5min内喝完，测定1h、2h的血糖值,空腹及餐后1h、2h的血糖应分别低于5.1、10.0和&5mmol/Lz任意一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断为GDM,该检测方法中的血糖阈值由IADPSG根据HAPO研究报告的结局数据提出120对于经IADPSG标准诊断为GDM的女性，尚无证据表明相关治疗会对其妊娠结局产生影响。但一项随机试验表明,对于符合类似GDM标准的女性，与不治疗相比,治疗后子痫前期和巨大儿等不良结局的发生概率降低200与同为诊断性试验的100g葡萄糖3小时OGTT相比，75g葡萄糖2小时OGTT更方便，孕妇耐受性更好，且其仅需1项血糖值升高即可界定为阳性，对识别有不良结局(如妊娠期高血压、子痫前期以及巨大儿等)风险的妊娠敏感性也更高，是一种普遍用于诊断GDM和非妊娠个体糖尿病的实用方法21-221三、其他筛查方式1 .连续血糖监测连续血糖监测(continuousglucosemonitoring,CGM)是指定期测定随机空腹血糖和餐后2h血糖，可反映被检者的血糖变化状况，对于不能耐受口服葡萄糖负荷的GDM高危孕妇来说是一种较好的选择，尤其适合与Roux-en-Y胃旁路术后发生倾倒综合征的孕妇230CGM可有效利用实时的血糖数据，及时对有急剧血糖波动或存在高、低血糖极值的患者进行干预24-25o然而，CGM不能发现所有的GDM病例,只能识别出可能需要干预高血糖的GDM病例。关于CGM对GDM筛查及妊娠结局改善有效性的随机试验证据仍然缺乏,需要进一步多中心大样本的前瞻性随机对照研究。2 .空腹血糖或糖化血红蛋白测定FPG具有良好的依从性，孕24周前FPG<4.7mmol/L能有效识别出无GDM的女性26-27,但是妊娠期间，激素水平的变化会导致生理性的胰岛素抵抗状态,采用FPG对GDM进行筛查的特异度与敏感度均偏低28-29oSacks等30采用FPG对5557例孕妇进行首次产检,发现其血糖值在5.66.9mmol/L区间时仍需进一步行OGTT检查，可见在筛查过程中仅选用FPG方法并不值得推荐。此外，糖化血红蛋白（HbAlC）作为临床常见的血糖监测指标，能为孕妇较长一段时间内的血糖状况提供重要参考依据31L然而，受孕妇营养情况、贫血及妊娠期生理性水肿等众多因素的影响，HbA1c水平与GDM发生风险之间并无明确规律且未发现对GDM筛查既有高敏感度，又有高特异度的合适HbAIc阈值，因此亦不适用于常规筛查GDM32-33o3 .改良糖耐量试验对于GCT和OGTT所用的高浓度高渗性葡萄糖溶液可引起胃部刺激、排空延缓和胃肠道渗透失衡，从而导致部分被检者出现恶心和呕吐等问题，有学者提出了尝试用耐受性更好的高渗性葡萄糖冰饮，或通过静脉给予葡萄糖耐量试验作为替代方法34-35o这两种筛查方法虽然对少数孕妇奏效但似乎敏感度更低且尚未与OGTT结果或妊娠结局进行充分的比较验证，其筛查结果也未受到美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)或ACOG的支持。四、妊娠早期筛查近年来，由于育龄女性的肥胖率不断增加以及缺乏常规的妊娠早期葡萄糖筛查，患2型糖尿病但未被识别和诊断的女性患者越来越多。据估计，美国1844岁的女性中约有30%存在已确诊或尚未诊断的糖代谢异常，如2型糖尿病、空腹血糖异常和(或)糖耐量受损等36L另外有研究表明，孕早期有高血糖的女性娩出先天异常儿的风险增加，并可能存在未被识别的糖尿病并发症，如肾脏和视网膜病变等37-380如若能及早发现这些问题，则可能受益于妊娠前糖尿病女性所采用的诊断及治疗的干预。对于初次产检时是否检测未诊断的既存糖尿病，IADPSG指出,应根据该人群葡萄糖代谢异常的基础发生率及当地情况具体决定39oADA和ACOG则建议对有危险因素的女性在妊娠早期检查是否有未被诊断的2型糖尿病4,11o然而，2014年USPSTF指南表明,对于孕24周前筛查无症状妊娠女性是否有葡萄糖代谢异常这一做法，现有证据还不足以评估其利弊权衡情况8o另一方面，包括世界卫生组织、IADPSG以及ADA在内的多个组织均已同意将首次产检时符合糖尿病标准的女性诊断为显性糖尿病，但具体在何孕龄时诊断为显性糖尿病或GDM尚无统一定论。五、不同筛查策略与妊娠结局临床证据表明GDM与一系列不良妊娠结局相关，包括子痫前期、剖宫产率、巨大儿和围产儿死亡率等2,40-41o随着孕妇血糖水平升高，这些不良妊娠结局的风险也相应增加，且这种相关性是连续性的12O采用一步法"IADPSG标准筛查的妊娠妇女，其GDM发病率较高，而早产、剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿重症监护室入住率等不良事件的发生风险较采用两步法标准筛查的妇女低212-43L此外，一步法”还能发现一些轻症GDM病患，Caissutti等22纳入分析了8项回顾性队列研究的数据后发现，符合一步法IADPSG标准但未达到两步法标准的孕妇比正常血压妊娠妇女发生不良妊娠结局(如妊娠高血压、先兆子痫和大于胎龄儿)的风险仍然显著增加，表明一步法发现轻度GDM孕妇不良妊娠结局的能力高于两步法。综上所述，对GDM筛查策略的研究从未停止，使用的标准比较灵活，争议也一直存在。GDM属于高危妊娠，可对孕妇自身和后代造成严重健康威胁和医疗负担，其预防优于治疗。开展全面普及的GDM筛查能够有助于落实孕期管理，并尽早采取有效且合理的干预或治疗措施，从而减少GDM的发生和降低严重围产期并发症的风险，改善妊娠结局。虽然当前国际上对GDM筛查仍未有一个统一的标准，但已有许多学者对该领域展开了深入的研究。相信在不久的将来，新的灵敏度和分辨率更高的GDM筛查标志物的开发，能够满足临床对GDM筛查效率和诊断精度的需求。参考文献1ZhangXQXiaoYS.TheAssociationBetweenTrimester-SpecificWeightGainandSeverePreecIampsiaZAdversePerinatalOutcomeinGestationalDiabetesMellitusComplicatedbyPreeclampsia:ARetrospectiveCaseStudyJ.DiabetesTher,2019r10(2):725-734.2CatalanoPM1McIntyreHD,CruickshankJK,etal.HAPOStudyCooperativeResearchGroup.Thehyperglycemiaandadversepregnancyoutcomestudy:associationsofGDMandobesitywithpregnancyoutcomesJ.DiabetesCare,2012,35(4):780-786.3Nguyen-NgoC,JayabalanN,SalomonC,etal.Molecularpathwaysdisruptedbygestationaldiabetesmellitus(J.JMolEndocrinol.2019,63(3):R51-R72.4ZhuWW,YangHXrWeiYM1etal.EvaluationofthevalueoffastingplasmaglucoseinthefirstprenatalvisittodiagnosegestationaldiabetesmellitusinchinaJ.DiabetesCare,2013,36(3):586-590.5ConsensusDevelopmentPanel.NationalInstitutesofHealthconsensusdevelopmentconferencestatement:diagnosinggestationaldiabetesmellitus,March4-6,2013J.ObstetGynecol,2013,122(2Pt1):358-369.6AaronB,CaugheyMT.ACOGPracticeBulletinNo.190:GestationalDiabetesMellitusJ.ObstetGynecol,2018,131(2):e49-e64.7SovioU,MurphyHR,SmithGC.AcceleratedFetalGrowthPriortoDiagnosisofGestationalDiabetesMellitus:AProspectiveCohortStudyofNulliparousWomenJ.DiabetesCare,2016,39(6):982-987.8MoyerVArPreventiveServicesTaskForce.Screeningforgestationaldiabetesmellitus:U.S.PreventiveServicesTaskForcerecommendationstatementJ.AnnInternMed,2014,160(6):414-420.9LandonMB,SpongCYrThomE,etal.Amulticenter;randomizedtrialoftreatmentformildgestationaldiabetes(J.NEnglJMed,2009,361(14):1339-1348.10PalatnikA,MeleL,LandonMB,etal.TimingoftreatmentinitiationformildgestationaldiabetesmellitusandperinataloutcomesJ.AmJObstetGynecol,2015,213(4):560.e1-8.11AmericanDiabetesAssociation.ClassificationandDiagnosisofDiabetes:StandardsofMedicalCareinDiabetes-2018J.DiabetesCarer2018r41(Suppl1):S13-S27.12LoweWL,LoweLRKuangA,etal.MaternalglucoselevelsduringpregnancyandchildhoodadiposityintheHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomeFollow-upStudyJ.Diabetologia,2019,62(4):598-610.13谢幸，苟文丽.妇产科学M.8版.北京：人民卫生出版社,2013:76-77.14CarpenterMW,CoustanDR.CriteriaforscreeningtestsforgestationaldiabetesJIAmJObstetGynecolr1982,144(7):768-773.15LanniS,BarrettD.Thepredictivevalueofthe1-h50-gglucosescreenfordiagnosinggestationaldiabetesmellitusinahigh-riskpopulationJ.JMaternFetalNeonatalMedr2004,15(6):375-379.16ChengYWrEsakoffTF1Block-KurbischI,etal.Screeningordiagnostic:MarkedlyelevatedglucoseloadingtestandperinataloutcomesJJMaternFetalNeonatalMed,2006,19(11):729-734.17TemmingLATMrStoutMJ,MaconesGA,etal.DiagnosticAbilityofElevated1-hourGlucoseChallengeTestJ.JPerinatoL2016,36(5):342-346.18VanLeeuwenM,LouwerseMDrOpmeerBC,etal.Glucosechallengetestfordetectinggestationaldiabetesmellitus:asystematicreviewJ.BJOG12012,119(4):393-401.19RoecknerJT1Sanchez-RamosLtJijon-KnuppR,etal.Singleabnormalvalueon3-houroralglucosetolerancetestduringpregnancyisassociatedwithadversematernalandneonataloutcomes:asystematicreviewandmetaanalysisJ.AmJObstetGynecol.2016.215(3):287-297.20CrowtherCA,HillerJE,MossJR,etal.EffectoftreatmentofgestationaldiabetesmellitusonpregnancyoutcomesJ.NEnglJMed,2005,352(24):2477-286.21SacconeG,CaissuttiC,KhalifehA,etal.Onestepversustwostepapproachforgestationaldiabetesscreening:systematicreviewandmeta-analysisoftherandomizedtrialsJ.JMaternFetalNeonatalMed,2019,32(9):1547-1555.22CaissuttiC,KhalifehA1SacconeG,etal.ArewomenpositivefortheOneStepbutnegativefortheTwoStepscreeningtestsforgestationaldiabetesathigherriskforadverseoutcomesJ.ActaObstetGynecolScand12018,97(2):122-134.23BonisC,LorenziniF,BertrandM1etal.GlucoseProfilesinPregnantWomenAfteraGastricBypass:FindingsfromContinuousGlucoseMonitoringJ.ObesSurgr2016,26(9):2150-2155.24YuFrLvLrLiangZ.etal.Continuousglucosemonit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