2023中国纤维肌痛综合征诊疗指南（完整版）.docx

2023中国纤维肌痛综合征诊疗指南（完整版）摘要纤维肌痛综合征（FMS）是一种临床常见疾病，目前我国尚缺少大样本的流行病学数据，临床诊治亦存在诸多难点，制订我国FMS的诊疗指南势在必行。中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组、首都中西医结合风湿免疫病研究所联合牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系及国际实践指南报告标准（RIGHT）,对我国一线医师关注的FMS的11个临床问题，给出了较为详细的循证推荐意见，旨在推动风湿免疫科、心理科、疼痛科等相关科室高度重视FMS的综合管理及早期识别与干预，早筛查、早评估、早治疗，提高患者的生活质量。纤维肌痛综合征（fibromyalgiasyndrome,FMS）亦称纤维肌痛症，是以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍或无恢复性睡眠、疲劳和认知障碍为核心症状，亦常伴有身体僵硬、感觉异常等躯体症状和焦虑、抑郁等心理症状的一种疾病E2。FMS的患病率约1.3%8%3,4,各个年龄段均可发病高发年龄为40-60岁,女性明显多于男性，为2：17：112,5,是仅次于骨关节炎的第二大风湿性疾病"I,且随年龄增长患病率呈增长趋势7,8。FMS严重影响患者的生活质量，与类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病及慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭比，FMS患者的生活质量显著下降9,10,11,12,13。目前我国尚缺少FMS大样本的流行病学数据临床诊断亦存在诸多难点,近期国内报道显示，90%的FMS患者在首次就诊时并未获得FMS的诊断【14】，首次确诊平均延迟2年15,提示在我国FMS极易漏诊。FMS小样本流行病学调查显示，与国外FMS比，我国FMS患者临床症状程度可能较轻【141，增加了诊断和鉴别诊断的难度。FMS在中医古籍中无相应的病名记载,中医对疾病的命名方式主要根据症状、病因、病机、病位等多种方法，由于FMS症状谱复杂，患者的主诉差异较大，依据其临床表现，对FMS的命名曾用周痹口6、肝痹17、筋痹18、气痹19和肌痹20等论之。2018年，经中华中医药学会风湿病分会组织业内专家论证，在国家中医药管理局中医优势病种纤维肌痛症中医临床路径和诊疗方案中采用了筋痹的中医病名。为进一步提高对FMS的重视，更有效地指导医生对FMS进行规范管理,中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组、首都中西医结合风湿免疫病研究所遵循国际指南制订方法和步骤，基于当前最佳证据，联合心理学科专家，制订本指南，旨在推动风湿免疫科、心理科、疼痛科、神经科等相关科室高度重视FMS的综合管理和早期FMS症状的识别与干预，早筛查、早评估、早治疗，从而提高患者的生活质量。指南形成方法一指南发起机构与专家组成员本指南由中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组联合牵头发起，兰州大学循证医学中心/兰州大学GRADE中心提供方法学支持，立项时间为2020年9月，定稿时间为2022年3月，发布时间2023年2月，标准TCACM1432-2023二.指南制订工作组的组建本指南制订工作组包括首席专家、指导委员会、工作组、证据评价组、执笔组，各小组涵盖了风湿免疫学、心理学学科。证据检索和评价由兰州大学循证医学中心/兰州大学GRADE中心和中国中医科学院广安门医院完成。所有专家均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的利益冲突。三.指南注册与计划书撰写本指南已在国际实践指南注册平台(InternatiOnalPracticeGuidelinesRegistryPlatform,http:/www.guidelines-registry.org)注册，注册号为IPGRP-2020CN160,中华中医药学会风湿病分会遵循国际指南制订方法和步骤，基于当前最佳证据，联合心理科相关科室，制订本指南。本指南的方法与制订遵循世界卫生组织于2014年发布的世界卫生组织指南制定手册"I】，在现有最佳证据的基础上，充分结合专家经验及患者偏好，基于疾病自身特点及临床实际情况进行编制，并参考国际实践指南才反告规范【22(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)o四.指南适用范围本指南旨在规范FMS的临床诊断、评估、治疗及调养护理，为从事风湿病诊疗工作的各级别医院及社区诊疗中心的中医医师、中西医结合医师、西医医师、社区全科医师及护理人员等提供FMS标准化处理策略与方法，全面提高FMS的临床疗效和科研水平，促进与国际交流。指南推荐意见的目标人群为FMS患者。五临床问题的遴选与确定在调查国内外FMS相关指南及系统评价的基础上，通过邮件形式邀请指南工作组专家基于其临床经验，提出不少于10个其最关注、且需要在本次指南中给出回答的临床问题，指南执笔组整理、合并表述相近或内涵相似的临床问题后，形成了包含32个临床问题的原始列表。通过对这32个临床问题的重要性进行打分，由指南工作组讨论，指南指导委员会审定，最终遴选出本指南拟解决的11个临床问题。六.证据的检索证据评价组依据人群、干预、对照、结局(population,intervention,comparison,outcome,PICO)原则对最终纳入的11个临床问题进行解构，按主题词和自由词相结合的方式进行检索，以'纤维肌痛、纤维性肌痛、纤维组织肌痛、纤维织炎、纤维组织炎、肌肉风湿病、风湿病多肌痛、肌筋膜疼痛综合征、肌筋膜疼痛综合症、筋痹的疾病名称检索词及中医、中药、中成药、传统医学、祖国医学、草药、针灸、针药、针刺、电针、三棱针、梅花针、耳穴、艾灸、灸法、推拿、按摩、拔罐、刮族、太极、八段锦、六字诀、五禽戏的干预措施检索词在万方数据知识服务平台、中国知网、中国生物医学文献服务系统进行检索；以FibromyalgiaMeSHTerms、Fibromyalgias、Fibrositis、Fibrositides、Fibromyalgia-FibromyositissFibromyositis-FibromyalgiasMuscularRheumatismxRheumatismmyopathyxMyofascialPainSyndromesMusculorheumatismxRheumaticpolymyalgia.JinBi”的疾病名称检索词及“ChinesemedicineMeSHTerms、MedicineChineseTraditionakTCM、Chineseherbalmedicine.ChinesemedicinalherbsChinesepatentmedicinexChinesepatentdrugxAcupuncture,Acupuncturesxacusectorxmoxibustionxmoxa-woolxmassage,tuinatherapyxcuppingsscrappingxGuaShaxtheGreatultimate.TaiJixTaiChixBaDuanJinxEightBrocadesxLiuZiJuexsix-characterformula、five-animalexercises"的干预措施检索词在PubMedxCochraneLibrary.EMBASEsWebOfSCienCe进行检索。检索时限均为建库至2020年10月，检索FMS临床治疗相关的系统评价、Meta分析和随机对照试验(RCT)o每个临床问题均由两位证据评价组成员按照题目、摘要和全文的筛选顺序独立逐级筛选文献并核对，如存在分歧，则通过讨论或咨询第三方解决。七.证据的评价与分级使用系统评价偏倚风险评估工具2123,24（ameasurementtooltoassesssystematicreviews2,AMSTAR2）对系统评价和Meta分析进行偏倚风险评估；使用Cochrane偏倚风险评估工具（25（riskofbias,ROB;针对RCT）、纽卡斯尔-渥太华量表26（Newcastle-Ottawascale,NOS;针对队列研究和病例对照研究）、加拿大卫生经济研究所量表127（instituteofhealtheconomicsJHE;针对病例系列和病例报告）等评价工具对相应类型的原始研究进行方法学质量评价。评价过程由两位证据评价组成员独立完成，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商解决。证据评价组使用推荐意见分级的评估、制订及评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）的方法对证据质量和推荐意见强度进行分级，推荐意见强度分为高、中、低和极低四级，推荐意见强度分为强推荐和弱推荐（表1）。对目前暂无证据支持的推荐意见，则依据指南工作组临床经验予以投票，结果超过75%形成最终的共识建议。表1证据质量和推荐意见强度分级照三三2高（八）三E:旗fflK值中（B）灯观菊!有攫：骸值有可盘近其实值，但亦有可叔低（C）旗噱三噫雕：磁舸新鼓酹趺置J雕（D）魂豚值几苧九e握：源值与靛值可能有极大差别年法见B次为弊±三¾第罅（2）和癖艇就论翳骸曲席畸隙船八.推荐意见的形成指南工作组基于证据评价组提供的证据列表，同时考虑我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡后，提出了16条推荐意见。随后在指南线上工作讨论会上，由指南执笔组介绍了结果和初步意见，通过讨论结合线上问卷调查的形式，对16条推荐意见达成共识，共40位专家填写了问卷。2022年3月初，指南执笔组以邮件、微信的形式向从事风湿病诊疗工作的各级别医疗机构及风湿专业相关教育机构等本指南起草组以外的35位行业人员发送了本指南的'征求意见稿，经过为期3周的意见征询，共回收来自全国15个省市、27家单位的32位专家的91条反馈建议，并于2022年3月底对指南进行再次核实与修改。九.指南的更新计划在35年内按照国际指南更新要求的方法对本指南的推荐意见进行更新。指南问题1:如何诊断FMS推荐意见1：依据1990年或2016年美国风湿病学会发布的FMS分类/诊断标准进行诊断（IC）对临床表现不典型的疑似FMS者，建议转诊至风湿免疫科进行协助诊断（专家共识建议）FMS患者主要临床表现为全身弥漫性关节肌肉疼痛及多种非特异性伴随症状，如睡眠障碍、疲劳、外周压痛点、认知障碍、头痛、晨僵、寒冷不耐受、肠易激惹症状、膀胱易激惹症状，以及心悸胸痛等28,抑郁的发生率为20%40%（患者一生中抑郁症的发生率为58%71%）29。FMS的全身弥漫性疼痛须符合慢性疼痛的特点，即疼痛至少持续3个月以上。1990年美国风湿病学会制定的FMS第一版分类标准中，特定部位压痛阳性是重要内容，FMS病情变化对这些阳性压痛点的影响有限【3。】。由于1990版的FMS分类标准中压痛点检测不便，2010年，为降低其难度，同时提高对疼痛以外FMS核心症状的重视，美国风湿病学会发布了新版FMS诊断标准，根据FMS主要临床表现组成的量表评分即可作出诊断，包括评估疼痛弥漫程度的普遍疼痛指额widespreadpainindex,WPI）和主要症状严重程度的症状严重性评分（symptomseverityscore,SSS;由认知障碍、无恢复性睡眠、疲劳症状的严重程度评分及躯体症状数量评分组成）】。此后，Wolfe等132学者分别于2011年和2016年对美国2010年版诊断标准进行了两次修订，主要对躯体症状数量评分进行了适当简化及躯体疼痛部位进行了区域划分。目前尚无我国针对FMS量表法诊断标准的本土化验证的相关研究报道，但在亚洲，日本于2013年报道了Wolfe等【32的2011修订版标准的本土化验证的敏感度为83%,特异度为91%I33o韩国于2019年报道了Wolfe等【32的2016修订版标准的本土化验证的敏感度为93%,特异度为91%34。因此在采用量表法诊断时，建议首选Wolfe等【32的2016修订版分类标准。区域:左上部位因力：右±tf位区域5：中加邮（立左下领D右下颌s=左厢区D右肩B5商XC=三±ff3Q三¾WO硒曾aC区域3:左下部位区04：右TS5©CEW郡（许区.大Stt三B(WE.5t?)D三KSK左小爬a三d'Ha注：以上5个区域中（大包括下颌.期瓯"）.稗一个区踞电融I风湿免疫科的误诊率最低。曾有国内报道，87.6%（113/129）的FMS患者在首诊中被误诊，其所就诊的医疗机构或专科类别中，个体诊所约占49%,药店坐诊医生约占30%,医院其他科室约占16%,风湿免疫科门诊约占5%【35。因此，当FMS筛查工具纤维肌痛症状量表（fibromyalgiaseverity,FS）13分的疑似FMS者,建议转诊至风湿免疫科进行协助诊断。1.1990年美国风湿病学会FMS分类标准：（1）持续3个月以上的全身性疼痛全身性疼痛，即分布于躯体两侧、腰的上下部及中轴（颈椎、前胸、胸椎或下背部）等部位的广泛性疼痛；（2）18个压痛点中至少有11个部位疼痛。同时满足上述两个条件者即可诊断FMSo如继发于各种风湿病（如骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等）及非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等,诊断为继发性FMS,否则诊断为原发性FMSe18个（9对）压痛点的部位是：枕骨下肌肉附着点处两侧；两侧斜方肌上缘中点；第57颈椎横突间隙前面的两侧；两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部；两侧肱骨外上既远端2cm处；两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘；两侧臀部外上象限，臀肌前皱裳处；两侧大转子后方；两侧膝内侧脂肪垫关节皱褶线的内侧。检查方法：用拇指按压，按压力约为4kgcm2,使拇指指甲变白，恒定压力几秒钟；同时使用相同的方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内夕M则等部位作为参照点，以排除伪痛。2.2016年美国风湿病学会制定的FMS诊断标准：（1）WPI:标记出患者在既往1周出现疼痛的部位，得分为分（每个部位计1分，分值范围019分）。（2）SSS:总得分为分（分值范围012分）。患者在既往1周下述症状的严重程度，得分为一分（分值范围09分）无3中膻重度o三oc认知症状（思明药或工作效豪或运算能力或记亿力下降）C=Z=随后仍交联芝O=QO注：无为0分：轻度为轻1的.问孰U说,1分；中度力明显取巨露出财阈是中等程S,扮；重度为够邮!.骏!生活,3分患者在既往去6个月中，是否受下述症状困扰，得分为一分（分值范围03分）。墨否物0c三ga三sc心情压抑或忧郁=注：是为】分；否为0分FMS的诊断与其他疾病的诊断无关，并不排斥其他疾病的存在，同时满足下述3条标准即可诊断：（1）WPI>7SSSS5;或WPl46且SSS9;（2）必须存在广泛性的疼痛，5个区域中至少有4个区域存在疼痛（不包括下颌、胸部和腹部）；（3）弥漫性症状至少持续3个月。注：WPI:患者在既往1周内出现疼痛的5个区域及19个部位，每个部位得1分，最高19分。SSS:包括三大症状评分（最高9分）和简化的躯体症状评分（最高3分）两部分评分，总分最高12分。FS是WPI和SSS分值之和。问题2:FMS需要与哪些疾病进行鉴别推荐意见2:许多疾病均会出现慢性肌肉疼痛症状，需与FMS重点鉴别的疾病有肌筋膜疼痛综合征、脊柱关节病、结缔组织病.类风湿关节炎.骨关节炎.骨质疏松症、风湿性多肌痛（2C）以及炎性肌病.软组织风湿症.甲状腺功能异常.慢性疲劳综合征、心理疾病等（专家共识建议）主要从各个疾病的常见伴随症状、实验室检蛰、影像学检直等方面予以鉴别，必要时可联合多学科进行鉴别诊断（专家共识建议）FMS症状谱广，缺乏特异的实验室阳性指标及放射学异常征象，加剧了本病的诊断难度。我国目前尚缺少FMS大样本的流行病学数据，临床诊断亦存在诸多难点,一项FMS小样本横断面调查报道结果显示,90%的FMS患者在首次就诊时并未获得FMS的诊断I',被漏诊,首次确诊时间平均延迟2年"。与国外FMS患者比，我国FMS患者临床症状程度可能较轻14,增加了鉴别诊断的难度。本病极易与局限性三体疼痛性疾病相混淆，如肌筋膜疼痛综合征等，2016版的美国风湿病学会制定的FMS修订标准，对躯体疼痛部位进行了区域划分，以资鉴别32。一项多中心FMS误诊研究显示，参与调查的427例FMS患者误诊率为13.3%,被误诊的疾病依次为脊柱关节病（16例,3.7%）、结缔组织病（15例，3.5%）和类风湿关节炎（13例,3.0%）【36亦有FMS被误诊为强直性脊柱炎、多发性肌炎、周围血管病的个案报道37,38,39。此外，软组织风湿症、甲状腺功能异常、慢性疲劳综合征、心理疾病等亦常出现肌肉疼痛，或伴有疲劳、睡眠障碍、认知障碍、情绪障碍等FMS常见的临床症状，诊断时需进行鉴别，必要时可联合内分泌科、心理科等进行鉴别诊断。鉴别诊断见表2o«2台钊am3弥漫性!区体疼痛见于所有FMS患者,是本病最核心的症状4。这种弥漫性躯体疼痛并非单纯的肌肉疼痛、神经性疼痛或心理疾病的躯体症状,亦并非年老患者的机械性下腰痛（伴或不伴有下肢内侧或外侧的肌肉疼痛）。这种躯体疼痛必须同时具有弥漫性（不少于11个压痛点或4个疼痛区域）和慢性（持续3个月以上）的特点。需要注意的是，FMS的诊断并不影响其他疾病的诊断，无需排除其他疾病的存在，如患者的伴随症状、实验室指标、影像学检查支持其他疾病的诊断，应予以同时诊断。美国风湿病学会制定的1990版FMS分类标准将FMS分为原发性和继发性，两者在临床表现、诊断、治疗和预后方面无明显差异。问题3:如何选择FMS病情评估工具推荐意见3:评估FMS病情时，需涵盖疼痛的范围和程度.疲劳、睡眠、躯体功能的FMS核心症状，并针对每位患者的突出症状，如认知障碍、情绪障碍等，使用相应的量表进行评估（2D）建议采用经过我国本土化信度和效度检验的量表对FMS病情进行评估（2D）FMS首次确诊后，对病情进行全面评估是确定初始治疗方案的重要依据。持续性肌肉疼痛是FMS的最核心症状，评估时,需涵盖疼痛的范围和程度。此外,在FMS过程中出现的疲劳、睡眠障碍、认知障碍、抑郁和焦虑、躯体功能下降等亦对患者的生活质量有显著影响，亦是影响患者治疗决策和治疗阶段性目标制订的重要因素。因此，全面的病情评估应包括对疼痛、疲劳、睡眠、躯体功能的FMS的核心症状的评估，以及每位患者个体化的突出症状，如认知障碍、情绪障碍等。目前常用于评估FMS的疼痛、躯体功能、睡眠质量和疲劳感的量表如下。疼痛程度采用视觉模拟疼痛评分(painvisualanaloguescale)和疼痛数字分级法(painintensitynumericalratingscale);疼痛范围采用WPIo躯体功能采用纤维肌痛影响问卷(fbromyalgiaimpactquestionnaire,FIQ)和修订版纤维肌痛影响问卷(rivisedfbromyalgiaimpactquestionnaire,FIQR)中的躯体功能维度、健康评定问卷(healthassessmentquestionnaire,HAQ)、生活质量评价量表(shortform-36healthstatusquestionnaire,SF-36)等；睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgsleepqualityindex,PSQI)等;疲劳感采用疲劳严重度量表(fatigueseverityscale,FSS)、多维疲劳量表(multidimensionalfatigueinventory-20,MFI-20)等。纤维肌痛影响问卷是国际普遍使用的评估FMS整体病情的量表【41】，FIQR简化了FIQ的条目，并改良了复杂的计算方法，亦广泛用于FMS的诊疗及临床研究42,但目前尚无经过本土化验证的中文版。FS亦称多症状不适量表(polysymptomaticdistress,PSD),是WPI和SSS分值之和，亦可用于FMS的病情评估。建议风湿免疫科医生尽可能地使用经过我国本土化验证的、适宜的量表评估FMS的病情。问题4:FMS的治疗原则和目标推荐意见4:治疗原则:FMS的治疗应基于患者教育，从以锻炼为主的非药物治疗至药物治疗，即循序渐进的多学科治疗模式为首要原则，医患双方应共同参与治疗决策（专家共识建议）治疗目标：治疗目标为减轻疼痛等核心症状，提高FMS患者生活质量（专家共识建议）。在治疗过程中，应根据患者的病情建立阶段性目标，阶段性目标需为可量化的目标，建议医患共同制定阶段性目标（2D）欧洲抗风湿病联盟2017年发布的FMS管理指南M3推荐：FMS的治疗方案应在与患者共同商定的基础上，采取循序渐进的多学科治疗模式。首先是患者教育和以锻炼（有氧运动或力量训练）为主的非药物治疗；如果无效，则根据患者的具体情况考虑下述治疗方法：对伴有情绪障碍的患者可采用心理治疗，对严重疼痛或睡眠障碍的患者可采用药物治疗，对躯体功能严重下降的患者推荐多元化的康复治疗。减轻疼痛等核心症状，提高患者生活质量是治疗FMS的终极目标。设定阶段性治疗目标可以给治疗以指向性，更重要的是增强患者对治疗的信心并积极配合。在应用评价工具（如量表）的基础上，多学科合作建立以患者为中心的、积极的治疗目标十分重要，阶段性目标应当关注主要影响患者生活的症状。同时，设定的目标应具有特异性、可测量性，并反映患者症状的严重程度。首次确诊时即应设立治疗目标，具备可量化，帮助达成治疗目标及跟踪病情进展。医患共同参与设定治疗的合理期望值可帮助双方建立相互信任的合作关系，将矛盾风险最小化【44】。问题5:何谓FMS治疗有效推荐意见5:FMS治疗有效的定义，建议至少在下述3方面，疼痛.躯体功能、睡眠质量或疲劳感，同时获得改善（2C）美国风湿病临床试验结局指标工作组提出了FMS的临床试验结果评估，应在包括症状和生物标志物在内的12个领域中进行选择，包括疼痛、疲劳、睡眠、抑郁或焦虑、僵硬、消化不良、患者对自身健康的整体印象、躯体功能、躯体压痛、脑脊液、生物标志物及与疼痛相关的影像标志物（如果有）45。由于上述标准在临床诊疗中太过复杂，可操作性差，该工作组又提出了新的FMS治疗有效标准，要求至少要在4个领域获得改善：疼痛，躯体功能，以下任意2个：睡眠质量、疲劳感、焦虑或认知功能障碍；并提出了简化版治疗有效标准：疼痛、躯体功能、睡眠质量或者疲劳感，至少3个方面获得改善46】。问题6:如何开展FMS患者教育推荐意见6:临床医生应重视对FMS患者的教育，在首次诊断时即开展患者教育（专家共识建议），且贯穿治疗全程（1B）患者教育应包括FMS的病因、病理机制.常见症状.治疗.预后及注意事项等（2C）,以及中医的病因病机和治疗等（专家共识建议）。患者教育形式应多样，可采取一对一谈话.讨论.讲座.网络等，建议发放纸版印刷物作为患者教育的补充（2D）对FMS患者开展有针对性的疾病教育，可提高患者对FMS的认识及诊疗依从性，对治疗起到积极的作用。一项FMS患者健康教育的系统评价47显示，单用患者教育可改善躯体疼痛。一项108例FMS患者心理教育与常规护理对比的RCT显示，与常规教育比，深入的FMS患者教育在结束12个月后，患者的整体功能状态(Cohend=0.36,95%C72.493.81)和抑郁(Cohend=OJO,95%C70.26-0.93)均有所改善48】。教育与运动相结合可以使FMS患者更大获益。一项FMS患者团体锻炼、疾病教育联合自我管理的RCT49显示，与单独患者教育比，患者教育联合有氧运动及柔韧性训练可更明显改善FMS患者的社会功能。对患者进行教育的时机应在首次确诊时。FMS患者常出现诸多负面情绪，医生应尽早向患者开展教育，特别是对于某些患者，通过患者教育即有可能提高其对现阶段健康状态的满足感。患者教育的内容应涵括FMS的病因、病理机制、症状表现(疾病迁延不愈的慢性特点)、治疗策略、预后及如何通过自我管理改善症状【5。】。除此之外，对寻求中医治疗的患者，建议增加对中医的病因病机和治疗等知识的讲解，帮助患者从中医学角度认识FMS出现的诸多症状，以减轻患者的思想负担。FMS起病或因禀赋不足,或因年老阴血亏虚则筋脉失养，风、寒、湿邪均可趁机侵袭筋脉而致FMS;或平素或好忧虑、或好悲伤、或好急躁，可导致七情化火伤津灼阴，筋脉失于濡养，或七情郁结，气机疏泄不利致血行缓慢、痹阻筋脉，而致FMSo其核心病机为枢机不利，所形成的气滞、湿蕴、痰凝、血瘀，导致百症丛生【511：肝血不足、筋失所养见筋纵疲乏，肝气郁滞而不达四未见畏寒肢冷；肝血不足、肝阳上亢见头痛；而肝与五脏关系密切，母病及子，血不养心、/附不宁或脏病及腑,肝胆郁热见睡眠障碍；木旺乘脾，则脾之运化呆滞，湿浊痰饮内生，木旺侮金，肺失宣发，都可导致水津运化输布失常，阻滞筋脉，发为筋痹，并出现脾胃等一系列症状；肝阴不足，下汲肾阴、髓窍失养见认知功能障碍，等等。教育方式是否得当是患者教育取效的基础，患者教育的形式应灵活多样,充分体现患者的个体差异并加强参与感。具体形式可采用一对一谈话、讨论、讲座等。而单纯依靠分发宣传材料进行教育，不能提高患者对疾病的认知，亦不能有效地对患者的日常生活产生影响52,因此，宣传手册这类书面资料，仅能作为补充读物，不建议成为患者教育的主要方式。亦有基于互联网对FMS患者进行教育干预的研究显示，医生通过网络对患者进行疾病教育,可很好地兼顾个性化和参与性153】。问题7:非药物疗法治疗FMS的有效性和安全性如何推荐意见7:FMS患者应进行合理的运动锻炼，首选单一的运动形式，根据患者健康情况及个人喜好可采取有氧运动.力量训练.传统功法（太极拳八段锦.六字诀五禽戏）、瑜伽.拉伸运动、水中运动（1B）。疗程至少3个月（2C）运动在FMS治疗中占有重要地位。一项FMS运动疗法的系统评价再评价【54，对包括有氧运动、力量训练、传统功法、太极、瑜伽、拉伸运动、水中运动及联合运动的37项系统评价进行了分析，虽然其异质性较大，但结果均显示运动疗法可减轻躯体疼痛，提高生活质量，轻微改善抑郁症状，较大改善认知障碍；力量训练、传统功法、有氧运动分别对疲劳症状有大、中和小的改善作用；对睡眠有中等程度的改善；对焦虑情绪有较小的改善效果；最常见的运动相关不良事件是肌肉疼痛，无严重不良事件。我国传统功法是以意识、呼吸、动作密切结合的健身项目。与增加心率和呼吸量以满足肌肉所需氧气的有氧运动等运动形式不同，传统功法练习者通常将注意力集中在躯体运动和呼吸上，以达到高度专注及深度放松的状态，锻炼时心率变化较小，呼吸频率会主动降低。国际上，我国传统功法与瑜伽被统称为冥想运动155】。在国外，太极拳常与传统功法并列称之，而实际上，太极拳不仅是拳术，亦属于传统功法56。证据评价组对包括太极拳、国家体育总局标准版八段锦、国医大师路志正版八段锦、六字诀、五禽戏治疗FMS的RCT进行了系统评价(13项研究，1150例FMS),练习时长60(30-90)min次，中位疗程12(6-24)周，结果显示，传统功法可显著减轻疼痛标准化均值差(SMD)=-0.83,95%-1.07-0.59提高生活质量(SMD=-0.71,95%<7-1.07-0.35),改善睡眠(SMD=-0.48,95%67-0.74-0.22)、疲劳(SMD=-1.28,95%C7-2.11-0.46)和抑郁(SMD=-0.65,95%C7-0.85-0.44);其中3项研究在运动疗法结束后进行了2452周的随访，结果显示，疼痛减轻(SMD=-0.65,95%-0.92-0.38),生活质量提高(SMD=-0.73,95%-1.00-0.45),改善睡眠质鼠SMD=-O.53z95%C7-0.79-0.26);其中一项RCT显示，太极拳干预的疗效与疗程有关,疗程24周的干预效果优于12周，但习练频率与疗效无相关性；Meta分析显示,病程越短,疗效越佳；安全性方面，仅3项研究报告了治疗相关的不良反应，均为轻至中度的骨骼肌肉疼痛，发生率为4.7%(11/235)o为保证疗效，推荐运动锻炼的疗程不应短于3个月。一项系统评价57研究了FMS患者运动疗法结束后的后续效应,38个月的运动疗法结束后，短期(<6个月)和中期(6<12个月)随访发现，FMS患者的躯体功能和疼痛症状较参加运动疗法前有所提高或减轻(短期：SMD=-7.68,95%C7-13.04-1.84,SMD=-0.88,95%C7-1.33-0.27;中期：SMD=-6.04,95%-9.25-3.01,SMD=-OS,95%。-0.92-0.06),应注意对躯体功能和疼痛的改善作用在长期(12个月)随访时消失。运动锻炼有一定的学习难度和运动强度。建议患者初学阶段在医生的指导下进行。习练者先掌握动作大致要领，并结合自身身体状况，调整好用力的大小，对有难度的动作，可逐步完成，不要急于求成。需呼吸配合的运动形式，建议待动作娴熟后再结合动作的升降开合，有意识地配合呼吸。在这一过程中，可能会出现肌肉关节酸痛、肢体僵硬、动作不协调等，需要经过一段时间和数量的练习以达到最佳效果，如肌肉关节酸痛程度较重，建议前往医院诊治。推荐意见8:对有接受更多非药物疗法治疗意愿的FMS患者，在已有运动锻炼的基础上，可结合患者的具体情况制定个体化方案，选择再联合另一种运动疗法或心理治疗进行干预（2C）多种运动疗法的联合方案用于FMS的治疗,已获得较为满意的治疗作用，但现有证据尚不能确定多种运动的效果优于单一运动。一项系统评价58比较了FMS患者进行联合运动干预（包括以下至少两种：有氧运动、力量训练和灵敏性训练）与等待治疗、非运动（如生物反馈）及其他运动干预的效果，结果显示，联合运动可减轻FMS患者疼痛强度（MD=-5.17,95%C7-8.85-1.48）,改善患者生活质量（MD=-6.95,95%-10.51-3.38）和疲劳（MD=-12.93z95%C7-17.798.07）,提高躯体功能（MD=-10.99,95%C7-14.80-7.18）,亦可减轻僵硬（MD-6.51,95%C7-12.280.74）;改善作用可持续652周,甚至更久；仅其中一项RCT（97例）提及个别参与者（7例）在运动中或运动后疼痛、酸痛或疲劳的纤维肌痛症状有所加重。一项FMS运动疗法的系统评价再评价【54显示，坚持长期（26周）的联合运动可进一步减轻FMS患者的焦虑情绪。以运动疗法作为基础治疗，联合心理治疗，在改善FMS患者疼痛和生活质量方面显示出一定疗效。一项比较药物和非药物干预FMS疗效的网状Meta分析59显示，运动疗法（包括有氧运动、力量训练和灵敏性训练等）联合心理干预（包括认知行为疗法、正念疗法、疼痛神经心理教育等）在改善FMS患者躯体疼痛、生活质量等方面更为有效。推荐意见9:对以疼痛为主要表现的FMS患者，推荐针刺治疗（1B）,亦可尝试采用引导想象与催眠治疗、经颅直流电/磁刺激、按摩疗法进行治疗（2C）1.针刺治疗：一项FMS针刺疗法的系统评价【6。】（12项RCT,824例）显示，FMS患者经过12周的针刺治疗（每次20-30min,共128次），与假针刺（8项RCT）比，针刺治疗可减轻疼痛（MD=-1.04,95%C7-1.7-0.38;普通针刺MD=-0.94,95%C7-1.17-0.72;电针MD=-1.14,95%C7-2.18-0.09）,提高患者生活质量（MD=-13.39,95%C7-21.69-5.10;普通针刺MD=-16.72,95%C7-22.5110.94;电针尚无证据）。8-48周的随访结果显示，针刺治疗具有减轻疼痛的远期疗效（MD=-1.58,95%C7-2.72-0.44;普通针刺MD=-1.14,95%C7-2.18-0.09;电针MD=-0.6,95%-1.78-0.58）;且可提高患者的生活质量（MD=-12.92,95%C7-24.92-0.93;普通针刺MD=-12.92,95%C7-24.92-0.93;电针尚无证据）其中两项RCT显示，普通针刺的短期（13个月）和长期（6个月）的止痛效果优于阿米替林；安全性方面，4项研究报告了瘀伤、疼痛、恶心、针刺不适和症状加重等轻度不良事件。以上研究中针刺疗法的常用穴位有合谷、太冲、内关、神门、肝俞、脾俞、足三里、三阴交等，针刺深度由具体穴位而定，刺入相应穴位时要确保得气后留针20min,治疗频次推荐每周13次，疗程以412周为宜，可酌情联合电针治疗。如伴有明显疲劳，建议针刺时加气海、关元、肾俞穴；伴有明显睡眠障碍，可加百会、照海、申脉"半头痛，加风池、百会、列缺、太阳穴；伴有认知障碍，加百会、神庭、印堂、太溪、悬钟穴；情绪问题明显者，加百会、印堂；伴肠易激惹症状，加天枢、大肠腌I、上巨虚、阴陵泉；伴膀胱易激惹症状，加膀胱俞、中极、阴陵泉。2.引导想象/催眠疗法：催眠是一种意识状态，包括注意力集中和周边意识减弱，其特征是对暗示的反应能力增强。引导想象是指一个人在无外部刺激的情况下，想象和体验内部现实的动态心理生理过程。一项FMS引导意象与催眠治疗的系统评价【61】显示，426周（累计治疗时长28h）的引导想象与催眠治疗，可提高FMS患者50%疼痛改善（视觉模拟疼痛评分较治疗前减轻程度达到50%及以上）达标率（RD=0.18,95%C70.02-0.35）,改善心理困扰（SMD=0.40,95%0.700.11）,对疲劳、疼痛应对技巧和睡眠障碍均有一定作用；治疗结束后12周，仍有一定减轻疼痛和改善睡眠质量的效果；无不良事件的报道。3.经颅直流电/磁剌激：FMS特有的中枢敏化涉及感觉处理功能障碍和皮层适应性神经可塑性变化，使用基于大脑皮层电流的神经生理学技术旨在增加大脑皮层的兴奋性，从而促进疼痛调节脑区功能的变化，减轻症状。一项FMS经颅直流电刺激和经颅磁刺激治疗的系统评价62显示，与安慰干预组比，FMS患者23周内进行10-15次经颅直流电刺激（平均每次治疗20min）和经颅磁刺激（平均每次治疗8.530min）,在运动皮层中应用经颅直流电刺激，可改善FMS患者疼痛强度,提高生活质量，同时提高了疼痛阈值；而在运动皮层中应用经颅磁刺激和在背外侧前额叶皮层应用经颅直流电刺激，可提高FMS患者的生活质量，对改善疲劳具有一定作用，但对疼痛和焦虑抑郁的疗效不一，存在争议。安全性方面，有少数患者皮肤刺激和疼痛，无严重的不良事件。4.按摩疗法：一项按摩治疗FMS的系统评价63显示，结合了手动拉伸和机械辅助拉伸的肌筋膜松解手法对纤维肌痛症状有益，与安慰剂比，肌筋膜松解对疼痛有较明显的治疗作用，在治疗结束时对焦虑和抑郁有中等作用，对疼痛和抑郁的治疗效果分别可维持312个月和13个月；肌筋膜松解亦能改善疲劳、僵硬和生活质量；有限的证据显示，结缔组织按摩和指压按摩亦可使FMS患者改善疼痛、睡眠和抑郁，及提高生活质量；上述研究