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容量管理与评估,平江县第一人民医院 何如平,水是生命之源 水是机体重要组成成分 及生命活动的必需物质。,水平衡的生理,人体内水占体重比例：成年男性：55%60%肌肉组织较多 成年女性：45%55%脂肪组织较多 男人才是水做的！对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%,体液的组成,水,电解质,非电解质,Na+、K+、Cl-HCO3-Mg2+Ca2+.,分自由水和结合水,体液的分布,细胞内液（ICF）占 40%,细胞外液（ECF）占 20%,血浆占体重的 5%（约4.5%，临床上按5%计算）,组织间液占体重的15%（IFV）,成人体液（占体重的60%）,人体内环境稳态,危重病诊治的共同临床基础：内环境的平衡与稳定-内环境紊乱 内环境的稳态 水、电解质平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 渗透平衡紊乱,什么叫内环境？什么叫内环境稳态？,回答输什么、怎么输的问题？晶体？胶体？是快？是慢？是糖、还是盐？以及需要输什么电解质？,水生理需要量及其排出,每日机体消耗的体液,水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.,水平衡失调,容量评估,容量评估与平衡至关重要 怎样评估？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？细节决定成败,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化,容量缺乏更为严重,临床表现,低血容量,微循环失调,细胞水肿/损伤,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,根据临床表现判断循环状态,Eisenberg PL,Jaffe AS,Schuster DP.Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients.Crit Care Med 1984;12(7):549-553,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿,因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP),何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？,何谓中心静脉？,？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。,中心静脉压（CVP),Central venous pressure,CVP是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力-诊断学教材）是反映右心前负荷的指标,中心静脉压的组成：,A.右心室充盈压B.静脉内壁压（即静脉内血容量）C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）D.静脉毛细血管压SO：CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关正常值：510 cmH2O（有的教材是512 cmH2O）CVP1520cmH2O,右心功能不良或血容量超负荷,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa),补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压,过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa),血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症,CVP与右心前负荷,RVEDV(ml),CVP(mmHg),CVP不能预测扩容反应,CVP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147,有关CVP的说明,正常人坐位时 CVP 0 mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗,有关CVP的说明,在运动达最大限度时,CVP 5 6 mmHg,CO 20 L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO(l/min),-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP(mmHg),Notarius et al Am Heart J 1998,CVP与右心前负荷,RVEDV(ml),CVP(mmHg),导致CVP降低的原因,心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少,根据CVP判断容量状态,低CVP低血容量血管扩张 补液,高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?,对容量状态的评估,临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验,为何需要快速补液,时间(hr),血管内容量,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验 液体选择,基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性,容量负荷试验 输液速度,确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873,容量负荷试验 目标,取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?,容量负荷试验 安全限度,快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP,容量负荷试验 测定时间,间隔10 min持续监测医生 vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应,容量负荷试验 判断标准,每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132,容量负荷试验 判断标准,Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg 1979;58:124132,0,10,7,3,CVP2 5 rule,PAWP3 7 rule,CVP对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP(mmHg),2 mmHg,5 mmHg,容量负荷试验 停止快速输液,容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP(mmHg),时间(hr),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验 实例1,容量负荷试验 实例2,若没有中心静脉压,观察指标心率血压均没有公认的判断标准,若能够测定心输出量,应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压,容量负荷试验,目标平均动脉压心率心输出量,安全限度充盈压,容量负荷试验 优点,定量的客观指标替代了主观判断Lets see what happens and call me if you are in doubt容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险,容量负荷试验,如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!,危重病液体治疗的常见错误,CVP高时应当限制输液?胸片显示肺水肿时应当限制输液?短期内已经大量输液后应当限制输液?心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液?输液使得CVP达到12 mmHg,以除外低血容量?,总结,危重病患者的容量不足非常普遍临床检查不能正确鉴别容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应,解决了怎样输、输多少的问题？下面来讨论输什么的问题？,糖？,盐？,晶体？,胶体？,血浆？,e.g.0.9%NaCIRingers lactate,胶体液,Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins,天然胶体,GelatinDextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,液 体 种 类,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量 200%,c-t=25,细胞外液-100%,500ml=1000 ml 血浆容量,晶体液,血容量 20%,c-t=25,细胞外液 80%,500ml=100 ml 血浆容量,晶体液,真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容 输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆 4:1扩容作用时间有限(90 min),晶体液的特点：,优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；,缺点：1)改善血流动力学效 果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）,临床常用晶体液的成分及渗透压,血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：,为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和 血液组织交换为了改善临床效果 治疗质量？患病率？死亡率？,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液(假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,c-t=25,细胞外液0%,500ml=500+ml 血浆容量,胶体液的特点,优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；,缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；,理想胶体液的特点,组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原,不引起促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全,临床常用的胶体液：,5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等,5%血浆蛋白（SPPS）,1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎）3)治疗低蛋白血症,鲜冻血浆（FFP）,1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子 2)用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人,葡聚糖（右旋糖苷）,1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低 4)限量1000ml,血定安 Gelofusine,4%琥珀明胶钠 154mmol/L 氯 125mmol/L pH 7.4半衰期 4小时，24小时经肾排出62%,血代 Haemaccel,500ml 含血脉素 17.5克钠 72.5 mmol 钾 2.55 mmol钙 3.13 mmol 氯 72.5 mmol半衰期 4-6 小时明胶分子量 2800035000道尔顿峰值容量效力 70%维持时间 1-2 小时,新型HES 130/0.4(万汶）的理化特点,万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度 6%平均分子量 130,000D取代级 0.4,多方面研究结果证明，任何情况下单一种液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和加重术后疼痛等多种后遗症。-Tong J.Gan M.D Durham,North Carolina,液体治疗的基本概念,临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选。对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液。,液体治疗不当引发的病理生理改变,代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。,液体治疗不当引发的病理生理改变,对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明：不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。1)等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。2)胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。3)与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。4)目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。,液体治疗不当引发的病理生理改变,对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。,对凝血功能的影响：,右旋糖酐(Dextran)1)降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平；2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。动物明胶产品(Gelatin)对凝血功能产生的负面影响最小。,液体治疗的基本思路Basic Considerayion,体液平衡,体液失衡,疾病因素,手术因素,液体治疗：祛因治本,谢谢观赏,平江县第一人民医院,The First peoples Houspital of pingjiang,丐帮帮主：,
