头颈部肿瘤的放疗.ppt

头颈部肿瘤的放疗,李建军,第一节 总论,一 概述,头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30。南方常见。,二 分类,头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。,三 治疗,放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿瘤基本治疗原则。进展 同步放化疗 局部晚期 同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。靶向治疗 西妥昔单抗（EGFR单抗、C225、爱必妥）联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9个月提高至49个月。,四 注意事项,放疗前准备 明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等放疗中观察 定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整计划等放疗后随访 2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等,第二节 鼻咽癌的治疗,一 概述,一)流行病学：1 地域聚集性 西南太平洋地区国家多见（中国及东南亚国家，发病率约1025/10万）欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/10万）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）在广东珠江三角洲年发病率约1025/10万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的70以上。华北、西北各省少见。,2 种族易感性,蒙古人种高发。同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的发病率仍高于当地人群。,3 家族高发倾向,文献报道：在广东珠江三角洲约10的患者有家族史。一家族两代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）244例鼻咽癌肿有25例有家族史（中山大学）,4 人群分布,年龄分布386岁；其中3060岁多见。4059岁为发病高峰。男女之比为2.5 2.8比1。,二）病因,在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：EB病毒感染化学致癌因素遗传因素癌基因与抑癌基因失控,三）临床解剖,鼻咽腔是被颅底，颈椎，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。前后径约23cm。上下径，左右径各约34cm。,前壁鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。后壁第1、2颈椎顶壁蝶骨体与枕骨体底壁软腭口咽狭部。两侧壁咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。,咽旁间隙 是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经（）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）。,咽旁间隙,咽隐窝,翼内板,翼外板,腭帆张肌,咽后间隙,茎突前间隙,茎突后间隙,茎突,四）病理及生物学行为,鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，小腺体和丰富的淋巴组织。绝大多数类型为鳞癌（95）且多为低分化鳞癌。其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5）。,根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种：1.高分化鳞癌 占不到10。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。,2.低分化鳞癌 占8590。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。3.未分化癌 约占5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。,4.其他类型 约占5%。特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见除淋巴瘤放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。,WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照,二 临床表现,通常为了便于记忆，临床表现概括为：七大症状：涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。三大体征：鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。,七大症状,鼻阻 涕血 耳鸣 耳聋 头痛 面麻 复视,三大体征,鼻咽肿物 颈部肿块 颅神经麻痹 当然不是每个人都有以上体征和症状，可有不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯的部位而定。,一）原发肿瘤引起的表现,1 回缩性血涕 约占初发症状的1830；确诊时70的患者有此症状。指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查。,2 耳鸣及听力下降 约占初发症状的1730；确诊时约80的患者有此症状。生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。耳鸣是早期症状之一。易误诊。,3 头痛 约占初发症状的20；确诊时有约5770的患者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。,4 鼻阻 约占初发症状的1020；确诊时约40患者有此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。,5 面麻 约占1527。为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。,6 复视 约占1016。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7 其他颅神经侵犯症状 如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。,8 张口困难 提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。9 突眼 肿瘤侵犯球后软组织所致。,局部侵犯鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。,岩骨综合征蝶岩综合征 肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现、颅神经麻痹。,12对颅神经受累的症状:,嗅神经:与鼻塞不易鉴别 视神经:单侧失明 动眼神经:半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大 滑车神经:眼球向外下运动障碍 1支:上睑、额部、感觉 三叉神经:2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉 3支:耳廓前部、颞部、面颊部、下唇 和颏部皮肤感觉 舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉 张口偏向患侧、咬肌无力 角膜反射消失,外展神经:复视、外展受限 面神经:同侧面神经麻痹 听神经:神经性耳聋、眩晕 舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难 迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢 喉部感觉障碍、声嘶、呛咳 副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力 舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩 颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致 瞳孔缩小 霍纳氏综合征 眼裂变小 Horners征 同侧无汗,二）淋巴结转移引发的临床表现,颈部淋巴结肿大：约有4050病人以颈部淋巴结肿大为首发；多表现为无症状性。Horners征等 治疗时检查发现鼻咽癌病人约7080已有淋巴结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。,Robbins分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）,三）远处转移表现,1 远处淋巴结转移 临床较为少见 纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状。腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。,2 血行转移 初治鼻咽癌的血行转移率约1013，尸检远处转移率为45 60。常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。,三 诊断,一）诊断要点病史，症状，体征鼻咽病理检查（金标准）影像学检查：CT、MRIVCA-IgA(敏感度高,准确度低，滴度1:80，动态观察)EA-IgA(敏感度低,准确度高)其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等 鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为 了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制 定治疗方案做准备。,二）临床分期、分型,恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国1992年福州会议分期，称九二分期。,T1：局限于鼻咽腔内T2：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神 经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损T4：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接侵犯第1或2颈椎,N0：未及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径小于4厘米且活动N2：下颈淋巴结或直径4-7厘米N3：锁骨上区淋巴结或直径大于7厘米或固定及皮肤侵及,M0：无远处转移M1：有远处转移,临床分期,期：T1N0M0期：T2N0-1M0期：T3N0-2M0a期：T4N0-3M0b期：任何T、N、M1,上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈 淋巴结转移混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏下行型：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏,临床分型,有人研究：上行型的远转率约15.4%，下行型远转率为24.0%，下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%，故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入M1。,四 治疗原则,一）放射治疗 世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗。目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。二）化学药物治疗 目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗）治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。,三）手术治疗,1 足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-6月观察确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者，可行淋巴结局部切除术。2 放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切除或高频电凝切除术。3 少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。,五 放射治疗,一）鼻咽癌首选放疗的理论基础 1 鼻咽癌在病理上分化差中等分化占8590 对放射中等敏感，放疗有效。2 鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。耐受性好 3 鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。4 目前还没有理想的化疗药。达到根治目的 5 放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。,二）放射治疗的预期目的,1 根治性放疗：目的争取放疗后能存活5年以上。2 姑息性放疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长生 命，减少痛苦。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗。剂量为根治量的1/3、1/2、2/3不等,三）放疗适应症与禁忌症,1 根治性放疗适应症：KPS 评分60分以上；肝肾功正常，红细胞及白细胞正常；无锁骨上区转移，颈部淋巴结转移灶小 于10厘米。,2 姑息性放疗适应症 KPS 评分小于60分；头痛剧烈，鼻咽有大量出血；单个远处转移或颈淋巴结大于10厘米。骨转移疼痛 姑息性放疗视情况也可改为根治性放疗。,3 放疗禁忌症 KPS 评分小于50分；广泛转移者（需止痛放疗及脑转移除外）；放射性脑、脊髓损伤者；其它传染病，精神病尚没有控制者。,四）放射治疗的原则,1 首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外 2 体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底 和颈部均应予以预防性照射。3 体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨 吸收少的射线，如钴60、4-6MV的X线。,4 利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术 保护正常组织在可耐受剂量以下。5 因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退 情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变。,六 放射治疗技术,一）放射源的选择 鼻咽部用钴60或4-6MV的X线；颈部采用钴60或X线结合电子线。二）照射范围 应包括原发灶区，及颈部淋巴结区,1 鼻咽原发灶区：包括鼻咽腔，鼻腔后部1/3，口咽上部1/2，第1、2颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。2 颈淋巴结区：无论有无颈淋巴结转移，均应预防性照射颈淋巴结区，注意保护候、食管、气管及脊髓等器官。,3 常用照射野：目前大多数采用“面颈联合野+双下颈野”之后避脊髓改为“双耳前野+分颈野”。也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。,面颈联合野优点：原发灶及中颈区以上可包括在一个野内，其间无剂量的重叠或遗漏，适合T、N较晚的肿瘤已有口咽、茎突后、后颅窝或后组颅神经侵犯或上、中颈淋巴结有转移者缺点：照射野大，急性期反应大，正常组织受照射相对较多，脊髓受照射，射野不规则，最好用个体化挡块，否则重复性差,三）剂量及分割方式,1 剂量 一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在65-77Gy。根治量：70Gy/7周。预防量：50Gy/5周 姑息量：30-50Gy/3-5周。,2 分割方式,常规分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程为常规分割，后半程为加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。,四）腔内放疗,适应症：局限鼻咽腔内小而浅的T1病变，可在外放疗 后加腔内放疗；若病变较厚，或T2病变，可在外放疗50Gy后 补腔内照射；根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。,五）放疗方法的发展,普通放疗 模拟定位、机深部X线机/加速器三维适形放疗（CRT）CT定位机、计算机、加速器适形调强放疗（IMRT）精确放疗 影像学、功能显像,七 预 后,鼻咽癌自然生存率平均为18.7个月，期病人不治疗平均生存时间为7-9个月鼻咽癌治疗后的五年生存率已达50。临床期患者放疗后五年生存率达90以上。我院鼻咽癌五年生存率达51，十年生存率达41。,影响疗效因素：年龄、分期、治疗方式、治疗剂量等总之：病期晚疗效 活检疗效（颈部）合并妊娠或哺乳疗效,并发症：放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。,放射治疗的基本程序,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,鼻咽癌放疗前后5年,鼻咽癌的适形及适形调强放射治疗,随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，三维适形放疗（CRT）和调强适形放疗（IMRT）技术相继出现。三维适形放疗（CRT）以其放射剂量在三维方向与靶区一致调强适形放疗（IMRT）除放射剂量在三维方向与靶区一致,同时靶区内各点剂量强度也可行调节为特点，使靶区得到更确定更均一高剂量，使周围正常组织受量减少。对鼻咽癌治疗来说是突破性进展。IMRT的优势远较CRT明显。IGRT（图像引导放射治疗）也是IMRT,IMRT的流程,体位及固定 CT模拟机扫描 勾画靶区及危及器官 填写剂量处方和要求 物理师设计计划 医师修改计划并复位（CT模拟机下复位）治疗计划的验证及确认,一、IMRT在鼻咽癌治疗中的优势,1、重要器官的保护,鼻咽位置深，周围要害器官多且密集，常规照射技术无法避开或保护这些器官，并且鼻咽癌的放疗疗效较好，生存期长，对生存质量要求高。因此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度降低周围正常组织受量是IMRT的主要优势之一。,2、鼻咽癌的生物学特征,大部分鼻咽癌是低分化鳞癌，对放疗敏感，所以靶区大而极不规则。肿瘤区与临床靶区的形状不一致性大，常规照射技术很难达到高剂量区与靶区形状一致，而且局控率与剂量呈明显的正相关性，因此，从理论上讲鼻咽癌患者是从IMRT获益最大的肿瘤之一。,3、鼻咽癌临床解剖部位的优势,器官移动少，易固定，具备精确放疗的可能性。,4、物理剂量分布的优势,对于鼻咽癌来讲，正常组织的剂量限制成为限制提高肿瘤剂量的主要因素。IMRT的物理剂量分布优势，使进一步提高肿瘤剂量成为可能。,5、不同期别鼻咽癌治疗的个体化,IMRT使高剂量区可以在三维方向上与靶区形状一致，适形度高。可以使临床医生有机会对于不同肿瘤情况的病例进行分别对待，最大限度提高肿瘤控制率和降低周围正常组织的照射量。,二、鼻咽癌IMRT需要做的工作,1、医生的准备,IMRT是一个精确治疗手段，要求医生精确的确定和勾画靶区的范围及重要器官的范围。,如何能使鼻咽癌患者从IMRT中得到最大收益，关键就在靶区的确定和勾画，也就是关键在医师。所以医师应熟练掌握临床肿瘤学知识、放射肿瘤学知识、解剖学、影像学（CT/MRT）知识，了解相关放射生物学知识、相关放射物理学知识,并不是所有鼻咽癌患者从IMRT中获益一 定大于常规放疗。因此：在决定放疗前，应对患者进行综合评价，如患者意愿、经济承受能力、一般状况（能否耐受约10分钟的治疗体位）、预计生存期（一般6月）、肿瘤与要害器官/敏感器官的关系、常规照射技术无法实现满意的剂量分布预计生存时间长（如早期病例，对生存质量要求高）等。,2、患者准备,患者应客观了解IMRT的优势和不足（费用高、整个治疗过程复杂，需要患者的密切配合，技术要求高，从准备到治疗要的时间较长，治疗时间较长，要能够坚持）等。,3、靶区的确定,GTV（肿瘤区）CTV（临床靶区）PTV（计划靶区）A、GTV包括：鼻咽癌原发性肿瘤、咽后淋巴结和所有的颈部转移淋巴结。,B、CTV包括两部分：原发肿瘤周围极可能受侵的临近区域 或极有可能出现转移的区域（高危区）。根据肿瘤的生物学行为推断出的可能 出现转移的淋巴结区域（预防照射区）。,C、PTV：日常治疗过程中，由于存在器官的运动和靶器官的形状或位置变化以及摆位误差和系统误差等，为了保证靶区获得规定剂量，就需要在CTV基础上外放一定范围。,4、靶区的处方剂量,中科院：早期病例：GTV为70Gy，局部晚期76-78Gy，或者70Gy根据具体残存肿瘤，选择合适的治疗手段进行补量。PTV为50-60Gy,5、危及器官计划体积,在定义GTV、CTV、PTV后，需要以解剖为基础定义危及器官和重要功能器官，并给出限制性条件供物理师进行计划设计和计算。,重要功能脏器和危及器官的限量（PRV）脑干54Gy 脊髓 40Gy 颞颌关节 50Gy 颞叶 50-60Gy 下颌骨 60Gy 腮腺30Gy 体积 50%视神经和视交叉 54Gy 晶体 9Gy 等,谢谢你的专心！,