医院获得性肺炎(杜斌).ppt

医院获得性肺炎,北京协和医院加强医疗科杜斌,HAP-概况,定义住院48小时后发生的肺炎接受机械通气患者的7%至40%收治ICU的患者较普通病房患者明显增高气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍,HAP-概况,常见医院获得性感染的第一位罹患率及病死率最高40%to 80%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关1/3 to 1/2=归因死亡率,ICU中HAP的患病率,3,668名MICU&SICU患者420(11.5%)发生HAP56%为早期发病(96 hours)44%为晚期发病(96 hours),Ibrahim,et al.Chest 2000;117:1434-1442.,HAP-流行病学,患病率NNIS-所有住院患者医院获得性下呼吸道感染0.6 例/100 住院患者ICU患者8%至20%EPIC-医院获得性肺炎10038名ICU患者中967名=9.6%欧洲医院获得性肺炎协作组肺炎粗患病率8.9%,HAP-流行病学,接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加作者比数比Cross10SENIC21Celis 7EPIC?Chevret 3,HAP-流行病学,HAP-流行病学,23个意大利ICU进行的前瞻性研究长期接受机械通气治疗(72 hrs)的724名患者VAP平均患病率=23%,HAP-流行病学,肺炎患病危险每日增加1%,HAP-流行病学,气管插管时间=发生HAP非常重要的危险因素,HAP-病死率,HAP-病死率,致病菌也是影响病死率的危险因素革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高56%vs 24%(Graybill)50%vs 5%(Stevens)绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa70%to 80%,HAP-病死率,细菌耐药性-死亡的危险因素迟发性肺炎(Kollef)高危致病菌(P.aeruginosa,Acinetobacter spp.,and S.maltophilia)65%vs 31%MRSA vs MSSA(Rello)85.7%vs 11.9%(RR=20.72),HAP-死亡的危险因素,多因素回归分析呼吸功能衰竭的恶化存在最终致命性基础疾病存在迅速致命性基础疾病出现休克不适当的抗生素治疗ICU的种类-by Torres et al,HAP-死亡的危险因素,死亡的独立危险因素-多因素分析的结果,HAP-死亡的危险因素,医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率-5项对照队列研究的结果,HAP-预后,VAP-预后,医院获得性肺炎-额外的医疗费用Pinner1982$1,255Beyt1985$2,863Baker$40,000,VAP-致病菌,医院获得性肺炎的主要7种致病菌NNIS,1985-1988Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosaEnterobacteriaceaeKlebsiella spp.Escherichia coliSerratia marcescensProteus spp.,金黄色葡萄球菌引起的VAP,Rello,AJRCCM 1994,HAP-致病菌,HAP-危险因素,长期机械通气(24 h)再次气管插管既往应用抗生素?可证实的误吸应用肌松剂气管插管套囊压力过低仰卧位,HAP-危险因素,HAP的独立危险因素逻辑回归分析结果既往应用抗生素器官功能衰竭年龄超过60岁平卧位-by Kollef,HAP-危险因素,应激性溃疡的预防-荟粹分析的结果sucralfate vs H2 blockers9 studiessucralfate vs antacids 10 studies应激性溃疡的预防sucralfate=antacids H2 blockers医院获得性肺炎发生率sucralfate antacids/H2 blockers,HAP-危险因素,应激性溃疡预防的效果消化道出血粗危险性1.5%(95%CI 1.0%-2.1%)呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者3.7%无特异性危险因素患者0.1%(95%CI 0.02%-0.5%)医院获得性肺炎sucralfate vs 改变胃液pH的药物比数比 0.55(95%CI 0.28-1.06)-by Cook et al.,HAP-危险因素,气管插管电子显微镜研究(n=25)细菌部分定植96%生物膜内存在细菌84%误吸的发生率低容量高压气囊56%高容量低压气囊20%,HAP-危险因素,胃肠道营养早期实施对危重病患者有益增加下列危险胃内细菌定植胃食道返流误吸(28-38%at 40%dislodgment)肺炎,HAP-危险因素,半卧位减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法值得推荐的廉价预防措施,HAP-危险因素,呼吸机的其他装置冷凝水产生量20-40ml/hr培养2.0 x 105cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,HAP-危险因素,呼吸机管路更换时间间隔的影响,HAP-发病机制,HAP-发病机制,HAP-诊断,临床表现发热脓性气管分泌物肺部侵润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关,气管支气管炎的提示,HAP-诊断,正确抗生素治疗的重要性不适当的抗生素治疗(OR 5.8)适当的抗生素治疗改善VAP患者生存率无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗有害有利于多重耐药微生物的定植及二重感染,HAP-诊断,过度应用广谱抗生素绿脓杆菌对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年至1990年增加25%-CDC1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药,HAP-诊断,ICU患者无选择地应用抗生素即刻及长期后果对大量患者过度应用抗生素，可导致多重耐药致病菌的迅速出现,HAP-诊断,诊断与治疗策略鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者不能延误不能遗漏对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物i.e.,鉴别致病微生物避免对未患肺炎的患者应用抗生素,HAP-诊断,CXR出现新的浸润影临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：发热脓痰白细胞增加气管吸取物的革兰氏染色,HAP-诊断,咳出的痰合格的标本=每低倍视野PMN超过25个，鳞状上皮细胞少于10个临界值=105 cfu/ml敏感性=57-88%特异性=0-33%对诊断VAP无价值,医院获得性肺炎诊断,气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性82%特异性27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗,统计学基本知识,检查结果患病人群无病人群总计+aba+b-cdc+d总计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+c)阳性预期值=a/(a+b)特异性=d/(b+d)阴性预期值=d/(c+d)似然比=敏感性/(1-特异性)=a x(b+d)/b x(a+c),医院获得性肺炎诊断,敏 感 性=肺炎患者中的阳性率特 异 性=无肺炎患者中的阴性率阳性预期值=检查阳性者肺炎患病率阴性预期值=检查阴性者无肺炎比例假 阴 性 率=检查阴性中肺炎比例假 阳 性 率=检查阳性者无肺炎比例似 然 比=肺炎患者检查阳性比例/非肺炎患者检查阳性比例,医院获得性肺炎诊断,痰培养=表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌=致病菌？若临床判断患者为HAP的可能性50%表皮葡萄球菌=致病菌=肺炎阳性=1.12/(1+1.12)=53%表皮葡萄球菌=污染菌=无肺炎阳性=1/(1+1.12)=47%,医院获得性肺炎诊断,痰培养=表皮葡萄球菌致病菌=其他菌？（如绿脓杆菌）致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性=100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率=18%x 18%x 18%=0.6%,HAP-诊断,气管内吸取物,ETA定性分析革兰氏染色及非定量培养敏感性=82%特异性=27%有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌有助于调整最初的经验性抗生素治疗,HAP-诊断,气管吸取物,ETA定量培养临界值=106 cfu/ml(controversial)敏感性=38-91%特异性=59-92%较肺部出现新的侵润影提前4至5天缺乏标准操作程序,HAP-诊断,保护性毛刷,PSB临界值=103 cfu/ml敏感性=82%(64-100%)特异性=92%(69-100%)待解决的问题污染既往应用抗生素细支气管炎临界结果重复性需要24-48小时,HAP-诊断,肺泡支气管灌洗,BAL合格的标本=鳞状上皮细胞少于1%临界值=104 or 105 cfu/ml敏感性=72-100%特异性=69-100%采样范围大,HAP-诊断,肺泡支气管灌洗,BAL待解决的问题:采样缺乏标准操作程序对临界值缺乏共识与PSB结果相关性差污染,HAP-诊断的原则,定植,感染,Low innoculum,High inocculum,临界值,与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性,HAP-诊断的原则,推荐意见将不同的检查相结合敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果考虑时间因素,严重HAP的诊断,不正确的经验性抗生素治疗,目的:评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率，危险和预后因素背景1,000张床位的教学医院1987年4月至1988年5月患者人群322名连续收治的机械通气患者中78(24%)例医院获得性肺炎,不适当的经验性抗生素治疗,From:Torres et al.Incidence,risk,and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,不适当的经验性抗生素治疗,不适当的经验性抗生素治疗,HAP-经验性治疗,抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响,经验性抗生素治疗,与正确的经验性抗生素治疗相比较，不适当的抗生素治疗可导致：病死率增加(p=0.0385)并发症增加(p0.001)休克发生率增加(p0.005)消化道出血增加(p=0.003),From:Alvarez-Lerma F.Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.ICU-Acquired Pneumonia Study Group.Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94,经验性抗生素治疗,目的明确BAL的资料对VAP患者抗生素选择及预后的影响 设计前瞻性观察及支气管镜下BAL诊断新发生VAP后或原有VAP进展后24小时内进行背景15张床位的内科与外科ICU,经验性抗生素治疗,患者132名住院超过72小时的患者机械通气新出现或进展的肺侵润影，同时满足下列3项VAP临床表现中2项：体温异常(38 C or 10,000 or 3,000)脓性气管分泌物干预措施在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素,经验性抗生素治疗,HAP-经验性治疗,*Excludes patients with immunosuppression.,Patients with mild-to-moderate HAP,no unusual risk factors,onset any time or patients with severe hospital-acquired pneumonia with early onset*,HAP-经验性治疗,*Excludes patients with immunosuppression.*Rifampin may be added if Legionella species is documented.,Patients with mild-to-moderate hospital-acquired pneumonia with risk factors,onset any time*,HAP-经验性治疗,*Excludes patients with immunosuppression.*Aztreonam efficacy is limited to enteric gram-negative bacilli and should not be used in combination with an aminoglycoside if gram-positive or Hemophilus influenzae infection is of concern.,Patients with severe hospital-acquired pneumonia with risk factors,early onset or patients with severe HAP,late onset*,HAP-经验性治疗,HAP-经验性治疗,HAP-预防,HAP-预防,传统的感染控制措施University of Washington,Seattle6张床位的开放式ICU，仅有2个洗手池14张床位，独立隔离房间，有单独的洗手池对细菌定植或感染总体发生率无影响,HAP-预防,传统的感染控制措施 24%的医务人员接触患者后洗手单纯改善环境不能有效降低感染率医务人员的态度和行为更为重要,HAP-预防,Wash HandsUse Gloves,From:Khatib M,et al.Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU.Chest 1999;116:172-5,HAP-预防,结论简单的标志可以有效提醒医务人员进行洗手降低医院获得性肺炎的发病率？,HAP-预防,教育课程的效果肺炎发病率4.0%1.6%by Britt et alPICU中使用简单的隔离措施(disposable,nonwoven polypropylene gowns,nonsterile latex gloves)每日感染率减半首次感染发生延迟 8 20天by Klein et al,HAP-预防,Medical Devices Agencyone report of MRSA being detected on the internal components of an ICU ventilatorstaff unaware that air filters inside the equipment need to be cleaned or replaced on a regular basisUK hospitals alerted to MRSA contamination,Sept.27,2001,HAP-预防,振动及旋转床minimize complete immobilizations,HAP-预防,持续或间断吸引口咽部分泌物气管插管具有单独的管腔，供每小时清除套囊上方潴留的分泌物145例机械通气患者肺炎 12.8%vs 29.1%(p0.05)肺炎发生延迟 16.2 vs 8.3 d,HAP-预防,抗生素预防的效果,HAP-预防,结论降低VAP发生率及严重程度的有效抗生素需要包括 静脉(PCN G)以及局部(genta/polymyxin B),HAP-预防,选择性胃肠道去污染,SDD全身性抗生素头孢曲松/TMP/喹诺酮不被吸收局部抗生素预防氨基糖甙类/多粘菌素 B/两性霉素 B口咽部应用软膏通过经口胃管或经鼻胃管,HAP-预防,选择性胃肠道去污染预防GNB及念珠菌属在口咽部及胃内定植不影响厌氧菌落对革兰氏阳性球菌作用有限,HAP-预防,Effect of SDD on Pneumonia Rates,HAP-预防,Effect of SDD on Mortality Rates,HAP-预防,评论(1)SDD组医院获得性肺炎的减少=GNB肺炎在盲法研究中并非总观察到肺炎发生率的下降,HAP-预防,评论(2)对病死率的影响=存在争议医院获得性肺炎患病率10-15%GNB60-70%归因死亡率50%of 40-50%预防GNB肺炎导致的死亡所有ICU患者的1.5-3.5%,HAP-预防,评论(3)耐药性的出现耐药性GNB的诱导性选择高水平耐药肠球菌或MRSA发生率增加对机械通气时间，ICU住院时间及总住院时间的影响增加抗生素的花费及微生物学监测费用,