医学影像学颅脑.ppt
医学影像诊断学MRI中枢神经系统,二、脑膜瘤鉴别要点：典型脑膜瘤：肿瘤与颅骨内板或临近硬脑膜宽基底相连，肿瘤边界光整及假包膜，增强后明显均一强化及脑膜尾症。局限性颅骨内板增生等特征性改变均是诊断脑膜瘤的有力依据。不同部位的脑膜瘤需要与相应部位的多发肿瘤相鉴别。,二、脑膜瘤,鉴别要点：非典型脑膜瘤鉴别：囊性脑膜瘤蛛网膜囊肿、表皮样囊肿 环形强化脑脓肿、转移瘤、胶质瘤 瘤壁结节胶质瘤 瘤内出血高血压脑出血、血管畸形脑 出血、其他瘤卒中 骨化性脑膜瘤（钙化）骨瘤,临床与病理：垂体瘤约占颅内肿瘤的10%左右，系脑外肿瘤，多发生于成年人。肿瘤分类：依据肿瘤的大小，通常将垂体腺瘤分为微腺瘤与大的腺瘤，直径小于10mm者称为微腺瘤。根据肿瘤有无分泌激素的功能，又分为有分泌激素功能和无分泌激素功能两类。,三、垂体腺瘤,三、垂体腺瘤,临床与病理：有分泌激素功能的垂体瘤常为微腺瘤，而大腺瘤一般是无分泌激素功能的垂体瘤。有分泌激素功能的垂体瘤临床表现依各种不同内分泌亢进出现的症状而异，无分泌激素功能的垂体腺瘤一般较大，可出现局部压迫症状，如头痛、视力障碍等。,MRI表现:垂体微腺瘤一般用冠状位和矢状位薄层（3mm）扫描，垂体微腺瘤直接征象为垂体内结节影,T1WI为略低信号，T2WI较高信号。而其间接征象如垂体高度增加（男7mm,女9mm），上缘膨隆，垂体柄偏斜，鞍底倾斜等则诊断意义更大。用Gd-DTPA后，肿瘤信号早期低于垂体，后期（55分钟后）高于垂体。,三、垂体腺瘤,垂体微腺瘤,三、垂体腺瘤MRI表现:垂体大腺瘤较易诊断，MRI显示鞍内肿瘤一般信号均匀，与脑灰质信号一致，或T1WI呈略低信号，T2WI呈较高信号，如肿瘤内因坏死，囊变，出血时信号则不均匀。肿瘤向鞍隔上生长，冠状面呈葫芦状，称“束腰征”。鞍上池受压变形闭塞，向上推举视交叉上移。注射Gd-DTPA后肿瘤实质呈明显强化。,第一节 颅内肿瘤,垂体腺瘤,第一节 颅内肿瘤,垂体腺瘤,脑膜瘤,三、垂体腺瘤鉴别要点：垂体大腺瘤依其特发部位诊断不难，但仍需与脑膜瘤、颅咽管瘤、脑动脉瘤等相鉴别。垂体微腺瘤影像诊断较困难，须结合临床症状及化验检查确定。特别是有分泌激素功能的垂体微腺瘤，结合临床诊断意义更大。,四、颅咽管瘤临床与病理：颅咽管瘤是儿童颅内常见肿瘤，来源于原始外胚叶形成的颅咽管残余上皮细胞。常见儿童，也可发生于成人。20岁以前发病接近半数。鞍上是肿瘤好发部位。肿瘤以囊性多见，囊内容物常伴有胆固醇结晶，蛋白脱屑，囊壁易钙化。临床表现儿童以发育障碍，颅压增高为主。成人以视力，视野障碍，、精神异常及垂体功能低下为主。,四、颅咽管瘤MRI表现：颅咽管瘤常见鞍上区分叶状囊实性肿瘤。T1WI上肿瘤信号混杂多变。可为高信号（胆固醇结晶），等信号（实性部分）及低信号（坏死组织）。T2WI上以高信号为主，钙化为低信号。注射GD-DTPA后肿瘤实性部分及囊壁可强化。显示肿瘤钙化MRI不如CT清楚。,颅咽管瘤,颅咽管瘤,颅咽管瘤T1WI,颅咽管瘤增强,四、颅咽管瘤鉴别要点：儿童鞍上区T2WI以高信号为主的混杂信号占位伴周围蛋壳样钙化，是颅咽管瘤的诊断要点。颅咽管瘤需与垂体瘤、星形细胞瘤、动脉瘤、畸胎瘤和皮样囊肿相鉴别。,五、松果体瘤临床与病理：松果体瘤好发于儿童和青少年。它包括发生于松果体区的一组肿瘤，而不是单一肿瘤。以松果体细胞瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤较多见。其中生殖细胞瘤占松果体区肿瘤的50。较大的松果体区肿瘤易引起梗阻性脑积水。临床主要有颅内压增高，内分泌紊乱等症状。,五、松果体瘤MRI表现：松果体区肿瘤有特定部位和高的钙化发生率，是确诊的主要依据。松果体区肿瘤一般位于第三脑室后部，为边缘清楚的类圆形占位，T1WI呈等或略低信号，T2WI呈较高信号，周围水肿不明显，而肿瘤引起的幕上积水常较明显。MRI矢状位较易显示肿瘤与脑室及脑干的关系。增强扫描常有助于发现颅内转移灶。,五、松果体瘤,MRI表现：MRI检查松果体区肿瘤较CT定位准确，但定性诊断应根据肿瘤内信号不同而具体分析。如生殖细胞瘤1WI、T2WI均为等信号，增强扫描明显强化。对放疗敏感。其它松果体区肿瘤常见囊变和钙化。MRI不易发现钙化而不如CT。目前仍需参考CT检查。,松果体瘤T1WI轴位及T1WI增强矢状位：显示松果体区等T1占位性病变，第三脑室后部受压呈浅波浪状改变，中脑导水管受压致幕上梗阻性脑积水，肿块明显强化，内部见囊变区。,临床与病理：听神经瘤是颅神经瘤中最常见的一种，占颅内肿瘤的8%10%，是成人桥小脑角区最常见肿瘤。听神经瘤多起源于听神经的前庭支神经鞘细胞。肿瘤有完整的包膜,生长缓慢.为良性脑外肿瘤，早期位于内耳道，以后由内耳道口长入桥小脑角区。常伴内耳道扩大，肿瘤大时可压迫脑干和小脑移位，四脑室受压可产生脑积水。,六、听神经瘤,六、听神经瘤临床与病理：临床主要表现为患侧听力减退或丧失，可合并同侧面神经和三叉神经麻痹，肿瘤大时可压迫第四脑室形成脑积水，颅压增高等。,六、听神经瘤,MRI表现：MR由于高分辨率，无损伤，无骨伪影及三维成像等优点，是诊断听神经瘤最佳检查方法。平扫可见桥小脑角区以内耳道为中心的类圆形长T1长T2信号，与硬脑膜呈“O”字征，肿瘤内如伴有囊变出血时，信号不均匀。T2WI上可显示内耳道漏斗状扩大。增强扫描肿瘤实性部分呈明显均匀强化，并可见增粗的听神经与之相连。,第一节 颅内肿瘤,听神经瘤,听神经瘤,听神经瘤,六、听神经瘤鉴别诊断：以内耳道为中心的类圆形占位，伴同側内耳道扩大，听神经增粗，是听神经瘤的诊断要点。但要与桥小脑角区脑膜瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等鉴别。脑膜瘤也有较强明显均一强化，但以宽基底与岩骨或小脑幕相连。胆脂瘤信号T1、T2更长(含脂T1高信号)，且不强化，并呈匍行生长。三叉神经瘤常跨中后颅窝。以上肿瘤均无内听道扩大。,七、脑转移瘤,临床与病理：脑转移瘤是颅内常见恶性肿瘤，占颅内肿瘤10%左右。是由于其他部位的恶性肿瘤通过血行播散或脑脊液循环,种植转移到大脑实质或脑膜的肿瘤。肺癌是脑内转移最多的原发肿瘤，此外，还有乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌、卵巢癌和前列腺癌等。,七、脑转移瘤临床与病理：转移瘤老年人多见。常呈多发病灶。肿瘤血供丰富，中心易发生坏死、囊变和出血。转移瘤均为恶性，瘤周围水肿较大。临床表现主要有头痛，恶心呕吐，共济失调，视神经乳头水肿等，有时表现极似脑中风。,MRI表现：典型的脑转移瘤为脑内多发圆形或类圆形病灶，以大脑皮质和髓质交界处常见。T1WI为低信号、T2WI为高信号，瘤内可因出血、坏死而信号不均匀。肿瘤为恶性，周围水肿广泛，占位效应明显。,七、脑转移瘤,七、脑转移瘤,MRI表现：注射GdDTPA后，肿瘤呈结节状、环状、花环状明显强化，有时内部还有不规则强化小结节。MRI对颅底、颅顶以及幕下脑干和小脑病灶的显示，发现小于1cm的小病灶，均优于CT。,脑转移瘤,第一节 颅内肿瘤,脑转移瘤,脑转移瘤,七、脑转移瘤鉴别要点：大 脑实质内，特别是皮层下区多发病灶，周围伴明显水肿，强化后呈结节状或环状强化，结合病人的年龄及病史，脑转移瘤不难诊断，但仍需与脑内多发病灶相鉴别，如脑脓肿、多发结核瘤、脑囊虫。单发转移瘤不易与恶性胶质瘤，淋巴瘤鉴别。,医学影像诊断学MRI中枢神经系统,陕西中医学院医学影像教研室 徐会吾,第四节、脑血管疾病 一、脑梗死 二、颅内静脉窦和静脉血栓 形成 三、颅内出血 四、脑血管畸形 五、颅内动脉瘤 六、皮层下动脉硬化性脑病,第四节、脑血管疾病 脑血管疾病又称脑卒中，中医称“中风”。是临床常见病和多发病。分为缺血性和出血性脑血管疾病。包括：脑梗死、脑出血、颅内动脉瘤与脑血管畸形等。MRI是目前检查脑血管疾病的最佳检查方法。,脑部血供主要来自两侧的颈动脉和椎一基底动脉系统,颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5,椎基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,椎基底动脉系统主要供应大脑半球后2/5部分，脑干和小脑的血液,脑底动脉环（willis环）,一、脑梗死 脑梗死是由于脑动脉血管闭塞所致的大脑相应供血区内缺血性脑血管疾病。MRI较CT能更大程度上显示早期病变，对于小病灶和幕下梗死灶，特别是脑干病灶，MRI较CT优越。,一、脑梗死病因分为：1、脑血栓形成，多见于脑动脉硬化；2、脑栓塞，多见于血栓、气栓、脂肪栓；3、低血灌流量，多见于低血压和凝血状态。,一、脑梗死临床分为：1、缺血性脑梗死 2、腔隙性脑梗死 3、出血性脑梗死,（一）、脑动脉闭塞性脑梗死临床与病理：由于脑动脉血管粥样硬化，继发血栓形成，导致管壁狭窄、闭塞。引起病变血管供血区脑组织缺血水肿、坏死。后期坏死组织被吞噬细胞清除而形成脑软化灶。少数缺血性坏死在发病12天可因再灌注而发生出血性梗死。临床表现一般无昏迷，有偏瘫和半身感觉障碍，偏盲失语等。小脑梗死常有共济失调；脑干梗死可出现吞咽困难、呛咳等症状。,（一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现：在脑梗死急性期6小时内,由于梗死区内脑细胞缺血缺氧，产生细胞毒性水肿,此期T1WI和T2WI像上信号改变不明显，诊断困难。此时应用MR弥散成像(DWI)，可及早发现梗死灶部位和大小。应用MRA可显示脑动脉梗死部位以及远端动脉消失。具有很高的临床诊断意义。,（一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现：此后1天-1周内发生血管源性水肿，细胞死亡、髓鞘脱失、血脑屏障破坏，水肿进一步加重。T1、T2弛豫时间延长,T1WI呈低信号,T2WI高信号。梗死区范围与闭塞动脉供血区一致，为楔形或扇形底朝外的长T1长T2信号，皮质、髓质同时受累，有时可见到闭塞血管流空消失。病灶大时占位效应明显。注射GDDTPA后梗死区可见脑回状、条状或环状强化。,（一）、脑动脉闭塞性脑梗死MRI表现：脑梗死后期，小的病灶治疗及时可以不显示，主要表现为局灶性脑萎缩。大的病灶形成软化灶伴脑萎缩，软化灶T1WI与T2WI显著延长，类似脑脊液信号。MRI对基底节、丘脑，尤其对脑干及小脑的小梗死灶显示清楚。(CT受伪影干扰）,脑梗死,脑梗死,脑梗死伴蛛网膜下 腔出血,脑梗死,（一）、脑动脉闭塞性脑梗死鉴别要点：突然发病，半身肢体无力，脑实质内长T1长T2信号病变区，与某一血管供血区相一致，呈楔形或扇形，同时累及皮质、髓质。增强扫描呈脑回状强化，是脑梗死的典型表现。不典型时需与胶质瘤、转移瘤、脑脓肿等相鉴别。,（二）、腔隙性脑梗死临床与病理：腔隙性脑梗死是脑动脉闭塞性脑梗死的特殊类型。是指脑穿支小动脉闭塞引起的深部脑组织小的梗死灶，一般大小为1.5cm以下，大于1.5cm者称为巨腔隙。以基底节区和丘脑区为主，也可发生于脑干、小脑区，可多发。,基底节梗塞,（二）、腔隙性脑梗死MRI表现：MRI图像上见双侧基底节区、丘脑区或半卵圆中心小圆形长T1长T2异常信号，直径约1.01.5cm，无明显占位表现，可多发。MRI较CT更容易发现脑干和小脑的腔梗。,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死,（二）、腔隙性脑梗死,鉴别要点：老年人有高血压和动脉硬化病史者，MRI显示双侧基底节区、丘脑以及半卵圆中心类圆形病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，边缘清楚，无占位表现，可多发，腔隙性脑梗死不难诊断。应与软化灶、血管周围间隙、多发性硬化相鉴别。,（三）、出血性梗死临床与病理：出血性梗死是指在大片梗死区内出现斑点状出血灶。一般认为本病先有大动脉血管闭塞不通，相应大脑供血区缺血梗死，血栓移位或者缺血区侧支循环建立，受损的血管壁不能承受正常压力的血流而溢出血管外。本病缺血和出血同时存在，以缺血梗死为主，兼有少量出血。,（三）、出血性梗死,MRI表现：T1WI在大片低信号脑梗死区内发现不规则斑片状高信号出血灶，T2WI梗死区和出血灶均为高信号（急性出血T2WI为低信号）。其他MRI表现与缺血性脑梗死相同.,出血性梗死,第一次,第二次,第三次,出血性梗死,出血性梗死,出血性梗死,临床与病理：本病比较少见，为急性脑血管病的特殊类型。发病快，病情重，预后差。常见病因包括头面部或全身性感染、严重脱水、弥漫性血管内凝血、脑肿瘤、头部外伤、妊娠等。静脉窦和静脉血栓形成是一种并发症。由于静脉回流障碍可引起脑水肿、脑梗死、脑出血，从而导致颅内压增高和神经损害。,（三）、颅内静脉窦和静脉血栓形成,（三）、颅内静脉窦和静脉血栓形成,临床与病理：临床表现可不具特征性，可有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现。严重可发生抽搐、昏迷、偏瘫。,MRI表现：静脉窦和静脉血栓形成直接征象为静脉窦充盈缺损或闭塞、狭窄，静脉窦流空消失，信号增高，静脉窦和静脉血栓信号变化规律与出血信号变化一致。增强扫描可显示“空三角征”。MRA显示静脉窦和静脉血栓的位置和范围更佳。,（三)、颅内静脉窦和静脉血栓形成,(三)、颅内静脉窦和静脉血栓形成,MRI表现：间接征象包括静脉回流区脑肿胀、静脉性脑梗死、皮层下多发出血等。脑肿胀是最常见征象，表现为脑回增宽，脑沟、脑裂及脑室对称性变小。静脉性脑梗死表现为相应脑实质长T1长T2信号。多发皮层下出血是较有价值的间接征象。,三、颅内出血 颅内出血主要包括高血压性脑出血、动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血和出血性梗死、脑肿瘤出血（瘤卒中）、外伤性出血等。按出血部位可分为脑实质出血、脑室内出血和蛛网膜下腔出血。颅内出血以高血压性脑出血最常见，其它疾病合并脑出血的MRI表现与脑出血相同，只是伴有其他疾病的不同征象。,（一）、高血压性脑出血,临床与病理：高血压性脑出血指血压骤升时，脑内动脉血管破裂后血液溢出血管外，在脑内形成血肿。出血部位好发于基底节、丘脑、桥脑大脑半球和小脑。以老年人高血压患者多见，发病率及死亡率均较高。临床症状多突然发病，口眼歪斜、半身不遂、语言不利，重者可有突然昏到、神志不清、大小便失禁等。,血液中含氧血红蛋白23小时 T1略低，T2略高,缺氧（释放出氧气）,急性期,脱氧血红蛋白 T1等信号或低信号，T2低信号,氧化,亚急性前期,正铁血红蛋白 细胞外期T1高信号，T2高信号,细胞内期T1高信号，T2低信号,坏死囊变 T1低信号，T2高信号，周围低信号环,溶酶体,降解,亚急性后期,囊变期,脑出血MRI成像原理：,(含铁血黄素),(含铁血黄素),（一）、高血压性脑出血MRI表现：脑出血在脑实质内形成一定程度占位，血肿较大者常伴有周围水肿，占位效应更明显。血肿信号根据各期不同而异：,急性期（三天内）主要是脱氧血红蛋白，血肿T1WI为等或略低信号，T2WI为低信号。,亚急性早期（正铁红蛋白细胞内期）：T1WI上血肿从周边向中 央 逐渐出现高信号，T2WI仍为低信号。,亚急性晚期（正铁血红蛋白细胞外期）：T1WI和T2WI均为高信 号。,亚急性脑出血,亚急性脑出血,慢性期（软化灶期）：脑出血囊变液化时，软化灶T1WI为低信号，T2WI为高信号，周围含铁血黄素沉积的低信号环是其特点。,（一）、高血压性脑出血,左侧外囊及丘脑出血后含铁血黄素沉积，呈T2低信号,鉴别要点：脑出血急性期MRI没有CT显示清楚明确。而亚急性期及慢性期MRI具有特殊信号特征，可反映出血的演变规律，MRI 较CT显示优越。,（一）、高血压性脑出血,MRI表现：脑室内出血和蛛网膜下腔出血指颅内血管破裂血液进入脑室和蛛网膜下腔内。因脑室和蛛网膜下腔内脑脊液循环流动，少量出血急性期MRI不易显示，不如CT清晰；亚急性期可见局灶性T1WI高信号（脑脊液T1WI为低信号）；慢性期则在T2WI上出现含铁血黄素沉积形成的低信号（脑脊液T2WI为高信号），显示较明显。,（二）、脑室内出血和蛛网膜下 腔出血,脑梗死伴蛛网膜下 腔出血,四、脑血管畸形 脑血管畸形为先天性脑血管发育异常，一般分为动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形。其中以AVM最多见，,动静脉畸形（AVM）临床与病理：AVM发生幕上者多见，由大小不一的异常血管巢组成。由于缺乏毛细血管床，动脉内的血液直接流入静脉。增粗的血管团由一根或几根较粗的动脉供血，即供血动脉。静脉血由一根或几根扩大的静脉引流，即引流静脉。,动静脉畸形（AVM）临床与病理：AVM存在血液“短路”现象，邻近脑组织常缺血，畸形血管壁发育不完全容易破裂出血。其相邻脑组织缺血和神经元变性，产生脑萎缩，有些部位还可以有脑水肿、梗死、钙化和出血。AVM的主要临床表现有出血、头痛和癫痫。,动静脉畸形（AVM）MRI表现:平扫时AVM常见边界不清的混杂信号区，其特征性的MRI所见是血管流空现象。在T1WI和T2WI均表现为低或无信号暗区，特别是较大的供血动脉和粗大的引流静脉显示明显。一般病变区无或轻度占位改变，病变区内常可见同时期的出血信号（脑血管畸形出血），常伴有局部脑池、脑沟增宽，病灶周围无水肿。,动静脉畸形（AVM）,MRI表现:注射GDDTPA血管强化后显示更清楚。而MRA可直接显示出AVM的供血动脉、异常血管团、引流静脉及静脉窦。,动静脉畸形,动静脉畸形,动静脉畸形,动静脉畸形MRA,动静脉畸形,动静脉畸形（AVM）鉴别要点：动静脉畸形（AVM）在MRI上表现为毛线团状或蜂窝状血管流空影。MRA定位、定性更准确。目前，MRI是诊断AVM无创伤性诊断最好的检查方法。,五、颅内动脉瘤临床与病理：颅内动脉瘤是指发生在颅内动脉的局灶性异常囊状扩大。好发于脑底动脉环及附近分支。颅内动脉瘤可由于管壁的先天性缺陷所致的囊状动脉瘤，也可以是由动脉硬化所致的梭性动脉瘤，还有粟粒状动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤，但以前两种多见。,五、颅内动脉瘤临床与病理：由于动脉瘤结构受损，易于破裂，造成颅内出血和蛛网膜下腔出血。动脉瘤未破裂时临床症状不明显；动脉瘤破裂时则出现蛛网膜下腔出血、脑内血肿相应症状，临床出现症状的年龄多在40-60岁。,五、颅内动脉瘤MRI表现：无血栓的动脉瘤由于流空效应在T1WI、T2WI上均为圆形或椭圆形低信号，边缘光滑清新。较大动脉瘤由于动脉瘤内血流速度不一，血流快的部分出现“流空效应”，血流慢的部分在T1WI上为低信号，在T2WI上为高信号。,五、颅内动脉瘤MRI表现：动脉瘤内血栓，MRI可为长T1长T2信号或混杂信号，增强扫描后血栓不强化，瘤腔异常明显强化。钙化为低信号，见于边缘瘤壁。MRA上显示动脉瘤位置、大小、形态均较MR清楚，还可以显示动脉瘤颈部与载瘤动脉的位置关系。动脉瘤破裂出血的MR表现同脑出血和蛛网膜下腔出血。,动脉瘤,动脉瘤,动脉瘤破裂急性期,动脉瘤破裂 复查,动脉瘤破裂MRI,鉴别要点：无血栓的动脉瘤呈圆形流空低信号，诊断不难，有血栓的动脉需与垂体瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤相鉴别。,五、颅内动脉瘤,六、皮层下动脉硬化性脑病临床与病理：皮层下动脉硬化性脑病是老年人常见的脑血管疾病，是由于脑动脉硬化引起的慢性脑组织供血不良而导致的脑髓质脱髓鞘、脑梗死与脑组织萎缩改变。脑动脉硬化，管腔狭窄，以小动脉较明显。慢性穿支小动脉供血不良可导致髓质弥漫性轴索髓鞘脱失和脑萎缩；小动脉闭塞可在基底节产生多发腔梗。临床表现以进行性痴呆为主要症状。,六、皮层下动脉硬化性脑病MRI表现：1、大脑髓质脱髓鞘：见双侧半卵圆中心及脑室旁深部髓质内斑片状长T1长T2异常信号，无占位改变，边缘显示不清楚。2、腔隙性脑梗死：见两侧基底节区多发小圆形长T1长T2异常信号。3、脑萎缩：见脑室系统对称性增宽。,皮层下动脉硬化性脑病,皮层下动脉硬化性脑病,皮层下动脉硬化性脑病,六、皮层下动脉硬化性脑病鉴别要点：大脑两侧髓质对称性脱髓鞘伴基底节多发腔梗及脑萎缩，皮层下动脉硬化性脑病不难诊断，但应与多发性硬化相鉴别，病史、年龄、病变部位等均可鉴别。,
