化验单解读(血凝分析).ppt

化验单解读培训（血凝分析部分）,临床需求,冠脉血栓（ACS）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施,大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展,医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行；医疗风险的增大和客观上必须增加的医疗成本,提高血栓试验结果的评价/解读能力和新的血栓项目的应用与检测方法的进步,血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 000,1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率，尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断,遗传性、先天性中型以上出血性疾病占出生人口的3/10000，获得性出血疾病可导致临床显性出血为12%，需要敏感试验和正确应用,血栓疾病的流行病学数据,提高血栓试验结果的评价/解读能力；新的血栓项目的应用与检测方法的进步；选择适合医院和科室发展的检测设备,医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要,检验部门科研能力、学术地位和对外合作的需要,临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、防治贡献度,检验科和临床诊断中心的需要,提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例,凝血基础理论,一期止血:是指血管和血小板参与形成 成初级血栓的凝血过程（血管期，细胞期）二期止血:由血浆凝血因子相继酶解激 活,最终生成凝血酶,形成纤维蛋 白的凝血过程（血浆期）,迄今已证实有14个因子参与凝血过程,除Ca+外,都是蛋白质正常血液中，除组织因子，都可以在血浆中找到以罗马数字命名除激肽系统外的凝血因子，其中Ca+为在书写和拼读上，Ca+不叫；纤维蛋白也不称为因子合成场所：大部分且主要在肝脏，其他内皮细胞，巨核细胞,凝血因子常识,依赖维生素凝血因子：因子、接触系统因子：因子、PK、HMWK凝血酶敏感因子：因子、XIII,凝血因子的一般特性,纤维蛋白,内源性途径:指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca外源性途径：指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血液,凝血基础理论,FVII(a),血管损伤,TF,TF-VIIa-Ca+,表面接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,凝血机制图,外源凝血系统,内源凝血系统,PT,APTT,TT,DD,机体的止血和凝血功能主要由血管、血小板、凝血因子、抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同完成。止血功能主要由血管、血小板参与；凝血功能主要由凝血因子参与；抗凝血功能主要由抗凝物质和纤溶系统参与。,凝血基础理论,凝血基础理论（调节系统）,抗凝系统抗凝血酶蛋白C系统 组织因子途径抑制物（TFPI）病理性抗凝蛋白（类肝素物质、狼疮抗凝物质(LA)、凝血因子抑制物）纤维蛋白溶解系统纤溶酶原（PLG）在纤溶酶原激活剂（PA）作用下转变成纤溶酶（PL），PL进而降解纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。,我院检验科现开展的凝血相关项目,APTT,TT,Fib/Fg,DD,AT/PC,PT,纠正试验,内源性因子,外源性因子,v,plt,PLG,3P,红细胞碎片,FDP,提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例,PT体外模拟体内组织因子引起的凝血的条件，反映凝血启动阶段FVII和共同凝血途径凝血因子（V、X、II和Fg）是否异常,TT/Fib（Fg）是体内异常抗凝和直接测定Fg浓度功能的敏感指标,以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本,APTT体外模拟体内组织因子旁路激活凝血的部分条件，反映凝血因子XII、XI、IX和VIII是否异常,常用的血栓筛查试验,PT,PT,PT临床意义,临床意义：PT是外源性凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。PT延长见于先天性因子、缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症或见于DIC、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、肝脏疾病、口服抗凝剂等；PT缩短见于先天性因子增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病等；,PT相关的一些问题,凝血因子 FVII,FX,FV 和凝血酶原PT延长可发生在 30%凝血酶原,或其他相关因子 10%肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在50%以下时 纤维蛋白原中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或发生获得性异常纤维蛋白血症纤维蛋白原1 g/L 可以导致凝血实验结果严重影响 Other factorsPRP 和 温度(冷血浆待测缩短),各种血栓性疾病的二级预防：如华法令 遗传性或获得性出血的筛查出血性疾病(如VK缺陷，延长在INR2以上）in patients who actually bleed(如DIC，但主要用于评估DIC发展阶段，不作为诊断的主要依据)screening before surgery（单纯正常或延长都不足以确定是否出血）coagulation factor assays(FVII,FX,FV,FII)少见 PT-based assays in combination with factor deficient plasmas,PT相关的一些问题,APTT,APTT,临床意义：APTT为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。APTT延长见于内源凝血系统的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病；APTT缩短见于先天性因子增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；普通肝素治疗的首选监测指标。,APTT,凝血因子FVIII,FIX,FXI,FXII,HMWK因子VIII和IX 30%即可延长，但其他因子只有10%到20%凝血酶原,FV,FX-minor effect if only one single factor reduced（单个因子缺陷影响小）prolongation of APTT in case of-increased consumption of coagulation factors,e.g.in DIC,post-surgery,or-decreased synthesis,e.g.oral anticoagulant therapy(OAT),liver disease 纤维蛋白原almost no effect in case of reduced fibrinogen or dysfibrinogenemia(与PT明显不同)low fibrinogen levels below 1 g/L may affect clot detection(与PT相同),APTT相关的一些问题,各类抑制物 针对单一凝血因子的抑制物frequently develop in hemophiliacs,directed against the deficient factor lupus anticoagulants(LA)prolongation of APTT,but associated with thrombotic tendency fibrin(ogen)degradation products(FDP)interfer with fibrin formation,e.g.in DIC,hypercoagulability,thrombolytic therapy高凝状态（以APTT、PT均缩短和Fg增高同时存在为准）凝血系统活性增强shortening of APTThypercoagulability e.g.in the early phase of DIC,acute myocardial infarction,inflammation due to increased FVIII,APTT相关的一些问题,监测肝素治疗(必须检测出0.5u/ml的抗Xa;对LMWH不敏感)遗传或后天出血筛选(如血友病A,B中型以上)in patients who actually bleed(如DIC，但也是以分期价值为大)screening before surgerycoagulation factor assays one-stage APTT-based assays in combination with factor deficient plasmas狼疮抗凝血物的筛选,APTT相关的一些问题,TT,临床意义：TT延长 表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗凝物增加（以DIC时纤维蛋白原消耗为多见，也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝素抗凝物质增多及FDP增多等。）TT缩短主要见于高纤维蛋白原血症。,含量增多：见于感染（病毒、细菌）、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织病、肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、急性肾炎、尿毒症、外科手术后、休克、放疗、妊娠等非特异性应急反应及老年人含量也会相对增多含量减少：见于DIC的中、晚期及继发和原发性纤溶亢进、严重肝脏损伤、溶栓治疗后、先天性纤维蛋白原缺乏症等。,临床意义,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP，D-D,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,D-D 的产生,纤维蛋白降解特征性产物,FDP/DDimer,临床应义：DVT/PE的排除诊断较好的指标 DIC的诊断和监测 溶栓治疗的监测 预测动脉粥样硬化、心梗复发 恶性肿瘤的转移 预测术后血栓形成,DD临床意义,病例.截肢术后的VTE,病例 微创结肠手术并发血栓,与组织修复无关的突然升高(修复不超过基数3倍的15天左右平稳上升)与出血无关的低水平升高(集中在易出血的部位与小手术)与DIC不同的升高(DIC是与FDP平行的升高)与原发性纤溶区别的升高(非FDP为主的升高),上述案例提示要重视分析D二聚体的变化,右上图是APTT和PT正常下(无对照)Fg和TT的缺位.患者在术后12天后的出血右下图是APTT、PT、TT、Fg检测无异常情况下，在感染的第4天APTT单独延长后未引起重视，出现的口腔出血到血泡，最终可导致脑出血。必要时必须增加凝血因子检测,筛查试验缺位和缺少进一步检测,提纲1.凝血基础理论2.血凝分析五项临床意义3.血凝分析异常结果模式分析及举例,PT 正常APTT 正常TT 正常纤维蛋白原 正常血小板计数 正常,轻型vWD，因子VIII降低不足以引起APTT延长。血小板功能异常，遗传或获得。轻型凝血性疾病，或用血制品后。因子XIII缺乏。血管性疾病。大血管损伤或止血正常的出血。纤溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。,模式1,实验室筛选试验结果分析,有临床表现时，可能原因,模式2,PT 延长APTT 正常TT 正常纤维蛋白原 正常血小板计数 正常,因子VII缺乏。开始口服抗凝剂治疗。3.轻型因子II、V或X缺乏。,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,PT 正常APTT 延长TT 正常纤维蛋白原 正常血小板计数 正常,模式3,内源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。低FVIII水平的vWD。狼疮抗凝物存在。肝素，如治疗病人或标本污染。,但TT对肝素敏感，通常延长,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,血友病,PT 延长APTT 延长TT 正常纤维蛋白原 正常血小板计数 正常,模式4,维生素K缺乏。口服抗凝剂、误食老鼠药。肝病导致多因子缺乏。（往往FIB、PLT也异常）4.因子II，V，X缺乏。,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,依赖维生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸 在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性 VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病,具有结合Ca+的能力，并借助于Ca+与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用。,-羧基谷氨酸,Ca+,磷脂膜,II、VIIIX、X,VK,PT 延长APTT 延长TT 延长纤维蛋白原 正常/异常血小板计数 正常,模式5,大量肝素。低-，无-和异纤维蛋白血症。某些肝病。原发性高纤溶。,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,PT 正常APTT 正常TT 正常纤维蛋白原 正常血小板计数 降低,模式6,仅血小板计数降低。需考虑骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和检查巨核细胞。若骨髓巨核细胞形态和数量正常，需考虑外周破坏。,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,PT 延长APTT 延长TT 正常/异常纤维蛋白原 正常/异常血小板计数 降低,大量输血后。贮存血/血浆中凝血因子缺乏。某些慢性肝病，特别是肝硬化。失血性休克。,模式7,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,PT 延长APTT 延长TT 延长纤维蛋白原 降低血小板计数 降低,模式8,急性DIC中、晚期。某些急性肝坏死伴DIC。,实验室筛选试验结果分析,可能存在的原因,例1：胎盘早剥产妇PT 12.2”/12.8”APTT 28.4”/36.0”TT 17.4”/17.0”FIB 2.46 g/L3P试验 阳性,分析：DIC前期、早期 标本采集原因,处理：排除假阳性，结合病人情况,出凝血常见异常结果分析及处理,例2 出血待查PT 120”APTT 180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/LPLT 204x109/L,分析：肝素？标本稀释？采集原因？,II、VII、IX、X,处理：询问病史 检测凝血因子活性,常见于误食老鼠药,出凝血常见异常结果分析及处理,例3PT 16.9”/12.5”APTT 180”TT 180”FIB 2.17 g/L,分析：标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集,处理：结合病人情况，必要时重新采血复查,出凝血常见异常结果分析及处理,例4PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L,分析：采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足,处理：联系实验室 检查标本（抗凝比例、凝块）重新采血,出凝血常见异常结果分析及处理,例5PT 13.4”/12.5”APTT 64.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 26%FIX 32%FXI 38%FXII 39%,分析:肝源性？先天性？抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,出凝血常见异常结果分析及处理,例6男32岁，术后伤口渗血不止PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/LFVIII 32%FIX 102%,分析：APTT的敏感性 FVIII25%出现异常。FVIII 25%50%为血友病亚临床型，通常不会自发出血。,建议：APTT、PT正常，如果临床有表现也应检测凝血因子活性。,出凝血常见异常结果分析及处理,例7 女19岁，M3PT 13.9”/12.5”APTT 37.8”/36.0”TT 26.8”/17.0”FIB 1.05 g/L,分析：继发性纤溶亢进？D-D AT:A 原发性纤溶亢进？见于:腺体手术或恶性肿瘤、早幼粒C。,PLG:A 33%AT:A 98%D-D 1.29mg/L,出凝血常见异常结果分析及处理,进一步检测、动态观察,例8 肺癌患者PT 20.7”/12.8”APTT 50.3”/34.0”TT 21.9”/17.0”FIB 0.85 g/LPLT 96X109/L,分析：先查阅历史记录（10天前结果均正常）联系实验室检查标本状况,结合病人情况（患者情况极差）,考虑 DIC？,D-D 20 mg/L3P 阳性PLG 60%,处理：加测D-D、3P、PLG。,出凝血常见异常结果分析及处理,我院血栓试验的整合项目,凝血功能常规,血凝（急诊）,血友病I/II号,DIC-I/II号,血凝分析,纤溶I号,血栓I/II号,内源性因子,外源性因子,谢谢！,