重症肺炎诊治进展.ppt

重症 肺炎的诊治进展Advance in diagnosis and treatment of patients with severe pneumonia,中南大学湘雅医院 罗百灵,什么是重症肺炎,目前还没有普遍认同的标准界定范围从需要住院的肺炎到在ICU机械通气的病人合理的考虑应包括重症肺炎病人有重症肺炎高危因素的病人,一重症肺炎的定义,需要在ICU治疗的肺炎包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍,重症肺炎标准（ATS，1993 SCAP),1.R 30次/min2.PaO2/FIO2 2mg/dL或原有肾疾病增加2mg/dl1996年ATS界定SHAP与SCAP相仿,只将呼吸频率改为“需要入住ICU”.,重症社区获得性肺炎的定义,五条次要标准，需要在入院时即存在：1 呼吸频率30次/分2PaO2/FIO2250;3双肺或多叶肺炎；4收缩压90mmHg；5舒张压60mmHg。,四条主要标准，在入院时或入院后存在：1 需要机械通气；2 在48小时内肺浸润增多50%；3 败血性休克；4.急性肾衰（非慢性肾衰者，4小时尿量2mg/dl）。,2条次要标准，1条主要标准,重症社区获得性肺炎的定义,入住ICU的标准规定为：具备3条次要标准中的2条和具备2条主要标准中的1条。次要标准：1收缩压90mmHg，2 多叶肺炎；3 PaO2/FIO2250。,主要标准：1 需机械通气；2 败血性休克。将来还需要前瞻性研究来定义入住ICU标准。,重症肺炎简化标准（BTS),1.R 30次/min2.DBP 60 mm Hg3.PaO260mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮 7 mmol/L5.神志障碍6.WBC30 109/L7.血小板140 109/L8.X线为多叶病变 符合以上三条或三条以上可诊断重症肺炎,二 重症CAP的流行病学,发病率：资料不多 Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。,重症肺炎的流行病学,基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。,重症CAP的流行病学,入住ICU的原因：呼吸衰竭，50%-80%的呼衰病人需要机械通气。败血性休克，发生于10%-42%的病人。其他原因：脑膜炎、心功能衰竭等。,三 重症CAP的致病菌学,52名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗72小时后），包括血培养、血清学、胸水和BAL检查24人（46%）得到病原学诊断，MRSA33%，G-肠杆菌24%，绿脓杆菌14%，非典型病原体2%。病死率40%，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。,Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038,重症CAP的致病菌学,104名年龄大于75岁重症肺炎病人，病原学诊断方法包括血培养、血清学、胸水和BAL检查。CAP：肺炎链球菌14%，G-肠杆菌14%，军团菌9%，流感嗜血杆菌7%，金葡菌7%。养老院病人：金葡菌29%，G-肠杆菌15%，肺炎链球菌9%，绿脓杆菌4%。病死率55%。,Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645,三个不同重症CAP研究的微生物组成,16个重症CAP研究的病原菌发生率,CAP病原体分布规律,仍为肺炎链球菌为主2 老年人特别是吸烟者流感噬血杆菌增多，其它G+杆菌亦较多见3 军团菌是相当常见的病原体4 有慢性肺部疾病者G+杆菌包括铜绿假单胞菌增加5 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,重症HAP的致病菌学,ATS关于HAP指南之处早发性HAP病原体与CAP接近，晚发性和有危险因素的早发性SHAP除医院感染常见的核心病原体如肠杆菌科细菌外，更重要的是铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA显著增高。,四 重症肺炎病原体入侵途径,进入终末气道感染病原体最常见的途径是吸入上呼吸道充满细菌的分泌物从空气中吸入致病原：病毒、支原体等非典型病原体其它的罕见途径是远处病灶的血源性栓塞或感染部位的直接播散,病原体吸入,低细菌负荷或毒力,高细菌负荷或毒力,一线肺防御,无效,细菌清除,炎症反应/肺炎,V/Q失衡 肺水肿,重度脓毒症,下呼吸道感染，轻度肺炎,急性呼吸衰竭,脓毒休克,五 发病机制,有效,病灶局限,肺内播散,全身播散,重症肺炎的发病机理,1 中性粒细胞（PMN）的作用：PMN在肺内聚集粘 附激活，释放大量活行氧，蛋白酶，是引起肺泡毛细血管膜损伤，通透性增高的主要发病机制。与颗粒膜蛋白-140、L选择素 有关。2 凝血系统的作用：血小板、凝血酶。3 炎性介质的作用：白介素、肿瘤坏死因子。4 微血管内皮离子屏障功能降低：肝素酶。5 细胞凋亡的作用：肺泡上皮细胞和内皮细胞过度凋亡,导致血管通透性增加、表面活性物质减少、弥漫性肺水肿。,六呼吸衰竭的病理生理,肺炎并发呼吸衰竭的病理生理特点：肺实变导致通气血流比例失调，并伴有肺泡毛细血管膜损伤和肺水肿，肺顺应性降低。需机械通气治疗的重症肺炎病人低氧血症的病理生理机制是肺内分流,低通气区肺组织的通气-血流比例（V/Q）失调。a轻-中度肺炎病人，分流和通气-血流不匹配区域10%以上。b需机械通气病人,分流和通气-血流不匹配区域50%，平均肺动脉压轻-中度增高（至35 mmHg）。,六 影响 肺炎严重性的病理生理学1,预后决定于宿主防御与侵入病原体的对抗结果感染病原体因素高细菌负荷毒力宿主因素肺泡巨噬细胞粘膜屏障的完整性一线细胞防御的完整性,影响肺炎严重性的病理生理学2,1 肺泡巨噬细胞：消灭105cfu/ml金黄色葡萄球菌107cfu/ml可摧毁正常宿主防御机能化脓性细菌如铜绿假单胞，较少量可感染2 目前未知细菌负荷是否与严重度有关3 病原相关性有害因素很多，常见于CAP的一些重要的病原毒性因子,CAP常见病原体的毒性因子 3,影响肺炎严重性的病理生理学4,粘膜屏障完整性和一线细胞防御完整性是宿主相关两个主要因素，可阻止明显的感染损伤在小量细菌负荷和毒力不强的情况下，一线细胞可清除病原体，不会诱发局部炎症的扩散,影响肺炎严重性的病理生理学5,肺炎临床的严重性决定于三个主要因素肺局部炎症程度肺内炎症的播散全身炎症反应的播散病原体相关因素以及宿主因素决定感染被控制或发生严重脓毒症或脓毒症休克,影响肺炎严重性的病理生理学6,四个因素影响结局遗传敏感性AA（TNF-高分泌）表型携带者基因多态性在TNF-+250或TNF-308部位易发生脓毒性休克年龄伴随疾病COPD、心衰、酗酒、免疫抑制、糖尿病、脾切除抗微生物治疗1224小时内单剂适当抗生素可减少病原负荷抗生素治疗可防止发生重症肺炎,七 危险因素（一）,以下是ATS所推荐评定危险因素标准：年龄65岁；存在在基础疾病如COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、长期酗酒、营养不良、脑血管疾病和脾切除术后。近一年有住院史也是危险因素之一。体征异常：呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg；收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；意识障碍；有肺外感染灶的证据。,危险因素（二）,实验室和影像学异常：WBC30109/L或中性粒细胞计数50mmHg；肾功能异常，血肌酐1.2mg/dl或BUN20mg/dl；X线胸片见病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液；红细胞比容30%或血红蛋白90g/L；败血症或器官功能障碍的证据如代谢性酸中毒和凝血障碍等；动脉血pH7.35。,八 重症CAP的诊断和评估措施（一）,临床表现方法:1938年Reimann观察到有些肺炎与肺炎链球菌肺炎的症状不同，这些非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。典型肺炎的病原菌是指肺炎链球菌和其他化脓性细菌，而非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌。,重症肺炎的诊断和评估措施（二）,检测诊断方法:1 非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培养、血清学检测、胸水培养、气管支气管吸引物培养和肺炎链球菌、军团菌抗原的快速检测技术等。2 侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。,重症肺炎的诊断和评估措施（三）-存在问题：,血培养-敏感性太低痰标本-难得合格标本痰涂片-报告的不确定性上呼吸道定植菌的污染血清学-仅能做为流行病学的回顾性研究工具，痰肺炎链球菌抗原检测-假阳性结果较高军团菌尿抗原检测敏感性太低等。,重症肺炎的诊断和评估措施-存在问题：,在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。无论侵入性和非侵入性检查，均不能降低病死率。而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素治疗方案的仅占6%。,重症肺炎的诊断和评估措施（四）,流行病学方法（经验方法）在临床医生未得到细菌学结果，而临床症状又不足以区分是何种致病菌却又不得不进行初始治疗时，可根据当地的流行病学资料，参考病人的具体情况进行初始治疗。此方法也许会降低广谱抗生素使用后诱导细菌耐药的危险。细菌学检查可作为个别特殊病例调整抗生素的工具。,九 重症肺炎病人致病菌确定的检查,1.血、胸水细菌培养，2.气管支气管吸引物行定量培养病原菌浓度 105cfu/ml,BALF标本104cfu/ml,BSP标本103 cfu/ml.3.双份血清检测军团菌、支原体、衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒抗体。4.尿查军团菌抗原。5.在非气管插管病人，可行经胸壁针吸引。6.痰涂片G染色和合格痰标本培养优势菌中度或以上生长（+）。,重症肺炎的微生物检查技术,重症肺炎并ARDS的诊断,由重症肺炎导致的ARDS其临床表现及胸片表现常与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降;治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。,十 结果及预后影响因素1,结果：重症CAP的病死率为21%-54%。大于90人的研究则差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、ICU条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗不当的发生率高低有关。国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为18%-23%，在一项5年回顾性研究中，299例重症社区获得性肺炎的死亡率为28.5%。重症CAP主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。,结果及预后因素2,影响预后因素1 肺炎病死率相关的因素，包括基本因素、基线因素和进展因素。2 基本因素：病人病前条件和入院前肺炎发作史情况。年龄和基础疾病。3 基线因素：病人在入院时病情的严重度。生命体征的异常，如呼吸30次/分，低血压，意识障碍，BUN7mM/L，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。4 进展因素：反映病情的进展，尤其是在抗生素初始治疗和在ICU治疗后的48小时内。需要机械通气，败血性休克，急性肾衰，无效的抗生素初始治疗和胸片见肺炎在48小时内扩大形成了进展因素。5 基本因素和基线因素-决定初始治疗的方案。进展因素-帮助病人分类，以制定相应的治疗措施。,结果及预后因素3,病原菌为重要预后影响因素。1 重症肺炎链球菌肺炎的病死率为21%-35%。肺炎球菌菌血症增加病死率（46%）。2 严重葡萄球菌肺炎的病死率高达64%，其中有52%的病例合并有病毒感染。3 军团菌肺炎的病死率为超过27%，主要发生在初始抗生素治疗不当的病人。4 在酗酒者，如患有菌血症的肺炎克雷伯菌肺炎，其临床过程急剧，病死率达64%，尽管有适当的初始治疗，病死率也在45%。5 绿脓杆菌所致的重症肺炎病死率达100%。,人口学因素 65岁+10 女-10住护理院+10伴随病 肿瘤+30 肝病+20 充血性心衰+10 脑血管病+10 肾病+10,物理检查发现 精神状态改变+20 R 30次/min+20 SBP 40C+15 P 125/min+10实验室和X线发现 pH 30 mg/dl+20 Na 250 mg/dl+10 血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg+10 胸腔积液+10,PORT积分系统分组,死亡危险分级 死亡率I-II:130 27.0%,十一 重症肺炎治疗,（一）抗生素治疗A 一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗B 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌C 确定适当抗生素治疗时应考虑的因素：1 微生物学资料2 单药治疗与联合治疗3 药物剂量和用药频率4 组织穿透性5 药物毒性6 影响耐药性的危险7 既往的抗生素治疗,早期积极抗生素治疗的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可以使50%患者避免发展为严重全身性感染,适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染,死亡,SCAP抗生素治疗,A 低肺炎链球菌耐药发生率时（5%）或居住养老院的老年病人：三代头孢加大环内酯类 替代：四代头孢加大环内酯类，泰能加大环内酯类，或新喹诺酮类C 如伴有COPD或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星D 考虑可能还有厌氧菌感染可能的卧床病人或伴有严重神经系统疾病者：氨基青霉素/-内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能E 所有的治疗应静脉使用。,SCAP抗生素治疗4,以下情况应考虑的抗生素使用方案：养老院居住的老年病人，应覆盖G-肠杆菌，选三代头孢。在对青霉素和头孢菌素耐药的高发区尤应如此。四代头孢亦可。军团菌高发区，加利福平。在冬季，当肺炎继发于流感时，金黄色葡萄球菌要考虑，选用二代头孢或苯唑青霉素。如了解地区的细菌学流行情况和耐药现象，可参照这些资料进行。抗菌药物使用的时间未最后定论，一般10-14天。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。,重症院内获得性肺炎SHAP抗生素治疗5,SHAP中多种耐药菌多，而最初经验性的抗菌药物治疗如果覆盖面不足，则明显影响预后。SHAP经验性治疗：氨基糖苷类或环丙沙星联合抗单胞类内酰胺类（含酶抑制剂）、碳青霉烯类3.降阶梯治疗：最初经验治疗应按“猛击”（hitting hard）原则，2-3天后目的治疗。4.抗生素干预策略：4代头孢菌素（耐I型内酰胺酶）和哌拉西林/它唑巴坦（对产ESBLs有一定作用）可作为优先选择。可降低3代头孢的耐药性及减少耐万古霉素肠球菌的出现。,（二）非抗微生物治疗,1.急性呼吸衰竭时的无创通气A 机械通气的目的是使病变肺区萎陷的肺泡重新充气,但避免正常肺泡过度充气，而改善气体交换，纠正缺氧。呼吸机参数应是低吸气压(低潮气量),适当延长吸气时间和适当使用呼气末正压(PEEP).通气模式以CAPP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（PSV；6-10cmH2O），出现呼吸困难应予以控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。在广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭,有人建议患侧单侧通气,但可行性差,可采用健侧卧位机械通气.,（二）非抗微生物治疗,2.低氧血症治疗1）体位：在单侧肺炎，让病人取健肺在下的体位使通气好的肺组织血流增加，可能会使PaO2平均增加10-15mmHg。2）抗炎药物：环氧酶抑制剂如阿斯匹林和消炎痛可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域的血管扩张作用。有许多接受消炎痛治疗的病例PaO2有较明显的改善。最近一项队列研究结果却显示尽管阿斯匹林能有限的改善肺内分流，但动脉血氧变化不明显。,（二）非抗微生物治疗,3）前列环素雾化吸入：雾化吸入低剂量的PGI2能使有正常通气-血流比例的区域的血管扩张，有减轻肺内分流，降低肺动脉压的作用，而对心输出量无影响。PaO2平均增加20 mmHg。4）一氧化氮：主要通过选择性扩张肺动脉，减少肺内分流而增加动脉血氧分压。在一项单侧重症肺炎预试验治疗中，吸入的一氧化氮显示了良好的结果，PaO2平均增加20 mmHg。雾化吸入PGI2和一氧化氮治疗还需要进一步研究，需大样本，远期疗效和结果评估。,（二）非抗微生物治疗,3.免疫调节治疗11)G-CSF(粒细胞集落刺激因子)：延长中性粒细胞体外存活时间，扩大中性粒细胞的吞噬活力，增强呼吸爆发。促进PMN的成熟和肺内流。重组G-CSF在非粒细胞减少的肺炎球菌和假单胞菌肺炎动物使用显示可增加外周血、BALF中白细胞数量，增强细菌的清除和动物成活。754例CAP住院病人皮下注射300ug/d10,外周白细胞增加3倍，但临床结果无改变。,免疫调节治疗2,2)GM-CSF(粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)：促进中性粒细胞和吞噬细胞的增殖和成熟，是肺泡巨噬细胞抗微生物活性必须信号传导通道。对严重败血症低剂量使用（3ug/kg5d)的期临床结果显示，能恢复血白细胞超氧化物产生和吞噬功能。气体交换也有改善。,免疫调节治疗3,3)IFN-（干扰素）：促进巨噬效应细胞的功能，包括刺激呼吸爆发，抗原提呈，启动巨噬细胞起源的TNF释放，增强巨噬细胞PMN体外吞噬和抗微生物活力。在体内，IFN-缺乏可造成肺对细胞内病原体的清除障碍。在人体使用的资料有限。,免疫调节治疗4,4)IL-12：是型保护性细胞因子反应的主要驱动因子，在抗细胞内外微生物的免疫反应中起中心作用。动物试验显示能增强肺细菌清除的存活率，尚无用于人体呼吸道感染的资料。5)IL-10：抗炎因子。动物试验显示可抑制细胞毒性菌株如绿脓杆菌、卡氏肺孢子虫所造成的肺损伤。,4 抗凝治疗,TFPI(组织因子通道抑制剂)：TF被认为使血管内皮损伤而引致 DIC的主要机制，期临床研究发现TFPI有佶抗TF，降低感染中毒症病死率的趋势。,5 抗氧化治疗,抗氧化剂：保护肺组织免受氧自由基的损伤。如N乙酰半胱氨酸。自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品。,6 糖皮质激素的使用,皮质激素有广泛的抗炎作用：预防补体活化、抑制白细胞的粘附和聚集、减少血小板活化因子、TNF-、IL-1和前列腺素对不同刺激时的产生。一项300个病人的随机对照、双盲研究，使用氢考（50mg IV,1/6h)或氟氢考的松(50ug,po 1/d)7天。28天存活率要显著高于安慰剂对照组。（JAMA 2002；288：862）在肾上腺功能无法测试或出结果前，对升压药依赖、有败血性休克的机械通气和有其他器官功能障碍者，使用激素可能合理。,Thank you!,