重症急性胰腺炎并发腹腔感染的处理对策与思考.ppt

2023/6/26,1,重症急性胰腺炎并发腹腔感染的处理对策与思考,2023/6/26,2,重症急性胰腺炎的救治策略,血滤,胰腺休息,液体复苏,中医中药,抗生素应用,阶段性营养支持,解 痉止痛,ERCP+EST,B超/CT引导穿刺置管引流,腹腔镜下减压、引流,腹腔开放技术、减压,胰腺坏死组织去除、冲洗引流,外科干预,疾病评估,非手术治疗,2023/6/26,3,背 景,提高重症急性胰腺炎胰腺炎治愈率的“瓶颈”如何突破“两大死亡高峰”第一阶段：MODS/ACS 第二阶段：并发腹腔感染,2023/6/26,4,背 景,重症急性胰腺炎（SAP）后期死亡的主要原因为并发腹腔感染引起的多器官功能障碍。SAP继发感染的发生率为40-70%。SAP继发的胰腺感染及感染性并发症导致其死亡率高达50%。SAP发生感染性并发症的时间多在两周之后。,2023/6/26,5,外科医生的所为,针对第二个死亡高峰针对继发感染针对手术时机SAP继发感染外科干预治愈/死亡?何种干预因素能够降低感染率呢,2023/6/26,6,SAP并发腹腔感染的诊断,临床表现：血生化检查：WBC、CPR血培养：胰腺CT：气泡征FNA：细菌学检查（+）,2023/6/26,7,病 例 1,患者，男 48岁 08-1-8 17：20入院主诉：上腹部胀痛伴呕吐10日现病史：该患于08-1-6 饮少许白酒出现腹部剧痛伴腹胀、不能平卧，呕吐大量为内容物，入当地医院就诊，腹超：胰头部回声减低，胰管扩张，腹腔积液，诊断为SAP。应用消炎，止痛、痉挛、抑酸，未见好转，于08-1-8入我院ICU，行血滤、降脂等相关治疗。,暴发性胰腺炎的救治策略,2023/6/26,8,病 例 1,既往：吸烟20支/日；体温：39.2；脉搏：125次/分；呼吸：28次/分；血压：149/80mmHg,体形肥胖，急性面容。专科检查：腹部饱胀，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音：阳性，肠鸣音消失。APACHE-:42,暴发性胰腺炎的救治策略,2023/6/26,9,暴发性胰腺炎的救治策略,患者入院影像学变化,血液检查,白细胞：28.0109/L,中性粒细胞百分率：87.8%,血淀粉酶：390U/L,尿淀粉酶：826U/L,甘油三酯：5.65mmol/L,葡萄糖：15.0 mmol/L,BE:-8 mmol/L,钙：1.88mmol/L,乳酸脱氢酶：1371.9U/L,生命体征,体温：37.2,脉搏：125次/分,呼吸：28次/分,血压：149/80mmHg,两肺纹理增强,SAP表现,08-1-8,腹内压：38cmH2O,2023/6/26,10,表1 14次手术概况,术次 时间 指征 术 式1 1-15 ACS和MODS 前腹-后腰对口引流、暂 时性腹腔开放术2 1-22 腹腔开放 大网膜切除、计划性再 手术闭合腹腔术3 1-22 切口全层裂开 再次关闭腹腔4 1-24 腹腔继发感染 感染性的坏死组织清除、5、6 1-29、30 冲洗引流术7 2-1 肺深部真菌感染 气管切开术,2023/6/26,11,术次 时间 指征 术式,8 2-18 胰体尾残余感染 腹腔感染性的坏死组织清除术 9 3-1 腹腔内出血 肠系膜上下动脉造影出 血动脉栓塞术10 3-4 腹腔内脓肿、血肿形成11 3-10 腹腔脓肿、腹腔血肿清除引流术12 3-19 胰体尾残余感染 原切口扩创、感染的坏死组织清除术13 3-25 胰头区感染 感染的坏死组织清除术14 4-2 腹壁切口开放 腹壁切口缝合术,2023/6/26,12,第1次手术(2008-1-15),手术指征,ARDS,MODS(肺、肝、肾),腹腔室间隔综合征,2023/6/26,13,暴发性胰腺炎的救治策略,ACS,钙化斑,胰腺坏死,腹腔开放状态,前腹-后腰部对吻式引流,大量淡血性腹水,2023/6/26,14,第2次手术(2008-1-22),手术指征,暴发性胰腺炎的救治策略,开放腹腔的闭合,2023/6/26,15,第2次手术,暴发性胰腺炎的救治策略,大网膜、胃、结肠外置,腹壁全层减张缝合,2023/6/26,16,特 点,暴发性胰腺炎首次手术指征为ACS/MODS腹腔继发感染、残余感染在所难免感染呈“不同时相”、序贯性发生、此起彼伏常常需要多次清创同时并发腹腔出血、真菌性脓毒症,2023/6/26,17,病 例 2,患者，男，52岁。2008-7-6饮酒后出现剧烈上腹部疼痛、腹胀，呕吐大量胃内容物，入当地医院。血常规：白细胞：18.0109/L,中性粒细胞百分率：77.8%；血淀粉酶：490U,尿淀粉酶：626U；血糖：12.4mmol/L；钙：1.89mmol/L。CT检查：胰腺实质弥漫性水肿，边界不清。既往史：长期高脂饮食，糖尿病12年。,2023/6/26,18,病 例 2,初步诊断：重症急性胰腺炎（SAP）。应用抗炎、止痛、解痉、抑制胰酶等治疗，症状略见缓解。2008-7-18至2008-7-24期间，体温持续在38.039.0，给予抗炎、对症治疗。,2023/6/26,19,病 程 简 历,2008-7-6 诊断SAP2008-7-18至7-24 体温持续在38.039.02008-7-25 在当地医院行“胰腺坏死组织清除”。2008-8-18 再次出现发热，腹腔引流管持续流脓，转入我院。2008-8-21 行腹腔残余感染切除术（沿原左侧腹壁 引流管扩大切口，进行扩创）。2008-8-25 沿左侧腹腔引流管流出新鲜血性液体约 100ml，处置：局部纱布压迫填塞止血。,2023/6/26,20,2008-8-31 沿左侧腹腔切口区涌出新鲜血性液体约 1000ml，处置：结肠中动脉栓塞术。2008-9-2 行B超引导下腹腔内血肿、脓肿穿刺置管 引流术。2008-9-8 出现细菌性、真菌性脓毒血症。2008-9-15 于胰头区再次发现残余感染灶，采用右侧 腰部入路、行感染的坏死组织清除术。2008-9-28 沿左侧腹腔引流管流出稀薄似粪内容物，为结肠瘘，处置：非手术。2008-10-12 结肠瘘自行愈合。2008-10-29 拔出全部引流管，住院114天，出院。,2023/6/26,21,2008-7-25在当地医院行“胰腺坏死组织清除、腹腔冲洗引流术”（取上腹部正中切口）。腹腔浓汁细菌培养：大肠埃希氏菌。术后体温降至36.837.5。,2023/6/26,22,2008-10-12结肠瘘自行愈合。2008-10-29临床症状完全好转，拔出全部引流管，住院114天，痊愈出院。,2023/6/26,23,本例SAP全过程：,SAP发病非手术治疗继发腹腔感染手术干预腹腔残余感染再次手术腹腔出血介入治疗真菌性脓毒血症再次手术结肠瘘非手术治疗痊愈（114天）,2023/6/26,24,特 点,首次手术术后引流不畅、不够充分首次手术手术时机选择？腹腔残余感染严重并发腹腔出血并发结肠瘘,2023/6/26,25,病 例 3,患者，男，35岁。因SAP收入院。经3周非手术治疗痊愈出院。出院2天后，因饮食不当，再次出现腹痛、腹胀、寒战、高热、黄疸，以“胆源性胰腺炎”住院。经1周的系统性非手术治疗，上述症状缓解，胃肠道功能恢复，放置经鼻空肠肠内营养管，给予肠内营养。第二次住院2周后每天均出现发热，38-38.5，持续时间不等，予以对症治疗控制发热。经CT及临床表现诊断：SAP继发腹腔感染。,2023/6/26,26,于第二次住院4周，行“胆囊切除、胰腺坏死组织切除、清创引流术”。术后每日冲洗引流，确保引流管通畅。术后1周，偶见引流管中流出绿色液体少许，经口服美兰，未能证实消化管瘘。术后18天见引流管中流出绿色液体300毫升，经引流管造影为胃瘘。处置：提出引流管3-4厘米；应用生长抑素与生长激素序贯治疗10天，胃瘘治愈。术后42天，痊愈出院。,2023/6/26,27,讨 论,2023/6/26,28,姜洪池教授提出的“三个不”,不能一概而论,不能一挥而就,不能一个模式,“三个不”,姜洪池,孙备.重症急性胰腺炎基本治疗原则初探.中华外科杂志，2007，1：6-8,2023/6/26,29,SAP并发感染治疗观念的更新,孙备，姜洪池.中华外科杂志，2010，5：321323,2023/6/26,30,思 考：一、关于手术指征,问题1：既往观点“SAP无菌性坏死即采用非手术治疗，感染性坏死即采用手术治疗”，受到挑战。是否需要外科干预应该由临床实际状况及相关检查结果综合决定，而不仅仅由感染的诊断决定。,2023/6/26,31,思 考：二、关于手术时机,问题2:手术时机如何把握？一旦明确有腹腔内继发感染，是立即做手术？还是延迟手术？出现腹腔内感染即手术，宁“早”一点 出现腹腔内感染对症处理，缓解感染症状，尽可能“晚”一点 出现腹腔内感染，采用创伤递升的序贯疗法，如超声引导下的穿刺置管、腹腔镜技术，若难以解决，则积极外科手术干预。,2023/6/26,32,思 考：三、关于外科干预方式,在遵循微创“3W”原则的指导下，应用以微创技术为先导的、多元化的外科干预方式。分步、序贯处理法。（“创伤递进式”原则）孙备，姜洪池.高脂血症性重症急性胰腺炎综合治疗的探讨.中华外科杂志，2007，45（11）：733-735,2023/6/26,33,A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis,In this multicenter study,we randomly assigned 88 patients with necrotizing pancreatitis and suspected or confirmed infected necrotic tissue to undergo primary open necrosectomy or a step-up approach to treatment.The step-up approach consisted of percutaneous drainage followed,if necessary,by minimally invasive retroperitoneal necrosectomy.N Engl J Med 2010,362:1491-1502,2023/6/26,34,BACKGROUND,vs,?,Open Necrosectomy,Step-upapproach,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL,PANTER,2023/6/26,35,METHORD,2023/6/26,36,V A R D,Open Necrosectomy,Videoscopic Assisted Retroperiteoneal Debridement,Laparotomy,maximalnecrosectomyand continuouspostoperative lavage,METHORD,2023/6/26,37,Conclusions,total costs,major Complications or death,2023/6/26,38,我们的观点与做法,分步、序贯处理法（“创伤递进式”原则）Step up Approach 第一步：第二步：“顺藤摸瓜法”清创符合 Damage control Minimal Invasive Surgery,2023/6/26,39,手术技术要点,“盗墓者”手法-胰腺清创历史资料+洛阳铲 临床资料+影像学寻找入路，进入墓道 寻找入路，进入脓腔沿墓道进入墓室 沿脓腔进入各腔隙逃之夭夭 充分引流,2023/6/26,40,手术技术要点,腹膜后间隙（顺藤摸瓜法）小网膜囊内（腹腔隔离技术）手法轻柔，勿求完全扩清，以减少出血尽量保留有生机的胰腺组织充分引流,2023/6/26,41,引 流,遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”原则 动态观察、调整引流管引流管的有效性引流管的安全性,2023/6/26,42,2023/6/26,43,氧氟沙星和环丙沙星，抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌，但脆弱类杆菌不敏感;亚胺培南，为广谱抗菌药物;头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦，对革兰阴性菌有较强的杀菌作用；美洛西林和哌拉西林，对革兰阴性菌有较强的杀菌作用；氨曲南，对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用，但抗菌谱较窄，对革兰阳性菌和厌氧菌无效；克林霉素，对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性；氯霉素，对革兰阴性菌有较好的抑菌作用；甲硝唑，对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用，可作为防治胰腺感染联合用药中针对厌氧菌的首选药。,汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)。中华外科杂志，2004 年3 月第42 卷第6 期,防治胰腺感染的候选药物 国内指南,2023/6/26,44,能够较好透过血胰屏障的抗生素氧氟沙星和环丙沙星亚胺培南和美罗培南头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟美洛西林和哌拉西林氨曲南克林霉素氯霉素甲硝唑,抗生素穿透血胰屏障的能力比较,汤耀卿，等。应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)。中华外科杂志，2004 年3 月第42 卷第6 期,不能较好透过血胰屏障的抗生素氨基糖苷类氨苄西林,2023/6/26,45,抗生素穿透血胰屏障的能力比较,1Bchler M,et al.Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics.Gastroenterology,1992;103:1902-1908 2Tercio De Campos,et al.Questions about the use of antibiotics in acute pancreatitis.World Journal of Emergency Surgery,2006,1:20,2006年的一项回顾性研究2对近年来评价抗生素用于急性胰腺炎的随机临床试验和指南进行了分析，上述研究1也被纳入此次评估。这项回顾性研究得出如下结论：防治胰腺感染的最佳用药亚胺培南或环丙沙星甲硝唑,一项在接受胰腺手术的患者中比较抗生素胰腺组织穿透力的分析结果1,2023/6/26,46,舒巴坦(Sul)：舒普深的组成成分：3g(CPZ 2g+Sul 1g)内酰胺酶抑制剂：竞争性、不可逆有效分解细菌内酰胺酶使CPZ的MIC降低：4倍Sul 在血和胰腺组织中的浓度测定正在进行中Sul 胰腺组织穿透，可有效帮助CPZ杀菌提高疗效,2023/6/26,47,多学科合作的团队(MDT)有效协作和沟通注重、把握SAP治疗中每个细节正确把握外科干预的时机、指征与方式避免干预不足与过度干预,小 结,