重症医学科ICU常见问题.ppt
重症医学科应注意的问题,ICU内值得重视的问题,ICU内值得重视的问题,一、关注患者精神状态改变,入住ICU的部分老年患者会出现精神状态的改变，对此类情况应加以重视，不能单纯予以约束，应考虑以下情况：,1.是否出现ICU综合症？据文献统计，进入ICU的病人，大约有30-60会发生该征【1】。相比其他患者，机械通气患者更容易出现焦虑、紧张、烦躁、依赖心理等【2】,从而导致ICU综合症发生。2.是否是苯二氮卓类药物加重了患者的谵妄和烦躁？3.考虑电解质、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化,对于ICU患者，医护人员要重视与患者的沟通交流，为病人提供人文关怀为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU，让亲属陪伴保持内环境的稳定,二、是否需要使用降温毯降温,ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯能不能达到降温的效果值得研究。,有研究认为:降温毯治疗能快速有效降低病人的体温，防止由于体温升高而造成的继发脑损伤，达到有效地改善病人的预后【3】。动物实验和脑外伤临床实践都证明，2835的亚低温有效，但要达到2835的亚低温，需要“半导体降毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸”【4】,但国外研究有文献报道：当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降5。此外，由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非降低。,三、脉搏氧饱和度的监测,动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波的吸收来获得血氧饱和度，因此要注意SpO2误差,任何限制动脉血流入外周组织的情况：SpO2下降 如在测血压的肢体末端测SpO2各种引起外周血管的收缩的因素：SpO2下降 如休克、寒冷刺激干扰光传播和吸收的因素：SpO2下降 如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如亚硝酸盐中毒）,碳氧血红蛋白增加：SpO2读数偏高 如CO中毒，SpO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白 高铁血红蛋白增加：SpO2读数偏低 黄疸：因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SpO2受影响而升高。SpO2低时应考虑脉搏血氧测定是否准确：SpO2测定仪对氧分压的改变不敏感：试验证明接受氧疗的病人SpO2测定仪检测到SpO2较之前明显下降时，PaO2已经从140mmHg下降到65mmHg。由于自身工作原理的影响，只有当SpO2测定仪测得数值大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。,四、心电监测中注意的问题,心电监测中注意的问题,1,2,3,4,根据病情合理选择监护导联：如怀疑心梗，应选择胸导联但确立诊断必须根据ECG检查结果,安放监护电极时应为电除颤电极板的放置留下足够的位置,电极在胸廓的左右位置要拉开一定距离，否则呼吸信号就弱：心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应,监护仪显示的波形和数据要根据病情和临床工作经验辨别真伪,常见造成ECG伪差的原因及处理：病人皮肤情况：角质层厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用盐水纱布擦洗或电极片上的小砂轮清洁局部注意避免干扰电源，如手机及大型接电物体各种原因引起的不自主肌肉震颤，自主活动、呛咳、呃逆等注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数术中电刀的干扰（术中监护）带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先进监护仪可避免重复计数）,五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同,mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量；cmH2O常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管楔压等计量。值得注意的是:监护仪监测CVP采用国际标准的计量单位mmHg因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到cmH2O的数值。,六、ICU病人胰岛素使用途径,重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收，重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而不是皮下注射。,CSII组降糖作用明显优于MSII组,平均达标天数快,能够迅速将术后的高血糖控制在理想范围(P0.01),且低血糖及黎明现象的发生率低(P0.05)CRP在13d均呈持续性升高,但CSII组在第一周和第二周后较MSII组明显下降(P0.05),目前证据支持在成人外科ICU通过静脉泵入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗目标（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要频繁监测血糖避免发生低血糖。,七、关于人工气道,1.气管插管前给病人充分预吸氧2.确定插管位置的最好方法3.关于气管插管套囊的充气,1、气管插管前给病人充分预吸氧：包括面罩吸氧、简易呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。,通气和氧合是目的气管插管是达到目的的手段通气比插管更重要,2、确定插管位置的最好方法：检测呼气末CO2分压：检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在气管中。,多项研究证明，呼气末CO2探测仪判断插管位置在气管的敏感性为33-100，特异性97-100,听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管位置，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。,3、关于气管插管套囊的充气 目前较常用低压高容套囊的气管套管，能避免气管粘膜缺血的发生。推荐使用的套囊内压力为20-25mmHg。通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常会出现估值偏低或偏高的情况7。因此应对套囊内压力用测压表进行测量或者采用最小封闭压而不能通过触摸指示气囊判断压力。,表 1可见，套囊容积与压力，A组(手捏法)的实际注气量 明显高于 B组(测压法)的注气量A组囊内压明显高B组的囊内压,八、关于误吸,气管插管套囊充分膨胀不能完全避免误吸，实验证明套囊压力达20-25mmHg可较好避免误吸，但不能完全避免。,若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至少30度 一种简单且无需任何花费的改善机械通气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30度。国内外研究结果，采用强制抬高床头30-45度，可以使VAP的发生率明显下降可能与减少了胃食道反流和胃肠细菌的移行，患者误吸的发生亦明显降低有关8、9,实验组患者VAP的发病率和ICU住院日低于对照组,九、关于呼吸机的应用,1、湿化罐温度的选择2、呼吸机管道位置3、采取合理的措施预防VAP发生,1、湿化罐温度的选择 在呼吸机辅助通气过程中，湿化罐替代了上呼吸道对气体的加温和湿化功能。在实际工作中，有些医护人员误认为湿化罐上的数值是加热后吸入气体的湿度，实际上数值代表的是湿化罐的功率，吸入气体的温度需在呼吸机管道Y型接口处监测。2、呼吸机管道位置 和气管插管或气管导管相连接的呼吸机管道的位置应低于气管插管或气管切开导管处，防止管道内的冷凝水逆流，预防VAP。3、采取合理的措施预防VAP发生 尤其是应用肠内营养的呼吸机支持者，防止营养液返流误吸。,十、应用X线技术证实营养管的位置,胃管置入由鼻腔或口腔入路，经咽、食管进入胃内。咽是呼吸道和消化道的共同通道，盲探时易误入气管。国外研究10报道，在高危患者中胃管位置错误发生率达13-20,目前临床使用较多的营养管是复尓凯鼻（胃）肠管优点：孔径较细，质地柔韧，病人使用舒适，适合长时间喂养不足：需要金属导丝来提供足够的强度以支持放置，在放置过程中易进入 支气管，其发生率为4.4%。即使气管插管位置正确，气囊膨胀也不 能避免。有报道在高危患者中胃管位置错误发生率达13-2010。营养管误入气管的并发症：气胸、“食管气管瘘”、肺炎、脓胸、脓毒症和死亡及时正确判定胃管位置：传统的确定胃管置入位置方法可靠性较差，已被英国国家患者安全机构(NPSA)2005年胃管位置安全测试指南所废弃。X线检查被英美等国护理组织推荐为金标准,十一、院感相关问题,1、何时拔除或更换留置尿管2、预防中心静脉导管感染3、重视手卫生,1、何时拔除或更换留置尿管 文献报告尿路感染的发生率以每天8-10的速度递增12，7d以上尿道口霉菌检出率和14d以上的霉菌尿发生率达10013，尿管腔内细菌生物膜形成大约需要1周。细菌生物膜能促进细菌粘着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的清除，因此缩短尿管留置时间或每周更换1次尿管无疑是一种去除细菌性生物膜的好方法12。但国外文献报道:应根据病人尿液分析和尿培养有泌尿系感染时考虑更换Foley导尿管 为降低泌尿系感染的风险，应尽早拨出Foley导尿管；对于长期留置Foley导尿管病人经常有慢性细菌定植,除非出现其他符合全身感染症状如发热、低血压或精神状态的变化，否则不更换Foley导尿管。,2、预防中心静脉导管感染：医生准确操作、完全的隔离措施是关键 穿刺部位透明无菌敷料覆盖，有渗血时及时更换，不建议局部应用抗生素 软膏 在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导管通路，以减少污染的几率 导管的选择：在非快速滴注的情况下尽量选用小管径的导管减少静脉炎的发生率。根据管腔数目不同中心静脉导管有单腔、双腔、三腔3种类型有研究表明随着 管腔数目的增加，感染发生率增加14。但Elayne和Penney Timmons E等的研究都显示PICC单腔与双腔导管CRBSI发生率 差异无统计学意义【15,16】,置管部位选择：先锁骨下静脉,其次颈内静脉,最后选股静脉 但是有几种情况可以例外:气管切开时不选颈内静脉置管 有下肢活动受限、长期卧床者不宜选股静脉 有精神障碍症状或行为失控者慎选股静脉置管，以防病人被子里拔管 应用肝素化治疗或有出血倾向者不宜行深静脉置管,尤其不能选颈内静脉置管【17】对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除 中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘形成时、恶病质病人,3、重视手卫生：洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却较差。,洗手,手卫生低依从性的常见原因为洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。,洗手与手卫生消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管有无戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。,ICU病人较易感染的几种强效病菌和其相应的手卫生要求：,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌,鲍氏不动杆菌,单间或同种病原同室隔离,不管有无戴手套，用无水抗菌剂或消毒剂进行手卫生消毒,参考文献,1姚丽娴ICU综合征患者的护理J中国实用护理杂志，2007，23(6)：73-,742赵蕾，郭健，刘新荣机械通气患者的心理评估及护理J齐鲁护理杂志，2006，12(7)：1273 劳建新，降温毯临床应用的效果观察 J.医学文选，2005，24(3)：376-3774宪荣冯华实用神经外科基础与临床M北京：人民军医版社，2003：2362465Greechan T,Vollman K,Kravutske Me.Cooling by convection vs cooling by conduction for treatment of fever in critically ill adults.Am J Crit Care 2001;10:52-59 6Seegobin RD，VanHasseh GL.Endotraeheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow：endoscopic study of effects of four large vdume cuffsBr Med J(Clin Res)，1984，288：9659687Brilli RJ，Spading KW，Lake MR，et alThe business case for preventing ventilatorassociated pneumonia in pediatric intensive care unit patientsJt Comm J Qual Patient Saf，2008，34(11):6296388吴邯半坐卧与平卧位对呼吸机相关性肺炎的影响中华现代护理杂志，2008。14(1)：46-47,9Kawati R，Rubertsson sMalpesitioning of fine bore feeding tube：a serious complicationActa Anaesthesiologica Seandinaviea，2005.49(1)：58-61.10王芳鼻饲法的研究进展中国实用护理杂志，2007，23(5B):73-7411俞学红任旭东，札燕等.导屎与j尿路感染的分析J护士进修杂志，1996，11(6):1312王丽娇.留置尿管的护理研究进展J护理研究，2004，18(17):51913Merlnel L APrevention of Intravaseular Catheter-related InfectionsJAnn Intern Med，2000，132：39l-40214Elayne Penney，Timmons，Susan SevedgeOutcome Data for Peripherally Inserted Central Catheters Used in an Acute Care SettingJ.Infus Nurs,2004，27(6)：43 l-43615Penney Timmons E，Sevedge SOutcome Data for Peripherally Inserted Central Catheters Used in an Acute Care SettingJ.J Infus Nurs，2004，27：43l-43616张 莉，王 卫，谢 君.老年人中心静脉置管位置的比较J,华南国防医学杂志,2002,16(2):57-59,Thank You!,
