心律失常ju.ppt
心律失常,心脏传导系统的组成：分别为：窦房结-结间束-房室结-希氏束-左、右束支-普肯野纤维网等几部分,电生理基础：（一）自律性（二）兴奋性（三）传导性,心律失常,心脏的激动来自窦房结以外的部位，或者是激动的传导不依照正常的顺序进行，以及在激动的传导途中有些部位的传导发生异常，都将产生心律失常。,心律失常的分类,激动起源异常 1.窦性心律失常 窦性心动过速、过缓、不齐、停搏 2.异位心律：被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）；主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）、阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）、扑动与颤动（心房、心室）,激动传导异常1.生理性传导障碍：干扰与脱节2.病理性传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、三度）、室内阻滞（左右束支阻滞、左束支分支阻滞）、意外传导（超常传导等）3.传导途径异常：预激综合征,窦性心律失常,窦性心律心电图特点,1.P波在、aVF导联直立，在aVR导联倒置。（说明激动来源窦房结）2.P-R间期0.12s（说明激动通过房室结下传）3.频率：60100次分之间,窦性心动过速,1.临床特点：主要是交感神经兴奋或迷走神经张力降低所致 2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率100次分（多在100160次/分）,窦性心动过缓,1.临床特点：迷走神经张力增高，窦房结受抑制2.心电图特点：符合窦性心律的特点，频率60次分,窦性心律不齐,1.临床特点：2.心电图特点：窦性心律的节律不规则，同一导联R-R间期相差0.12秒。,窦性停搏,临床特点：迷走神经张力明显增高或窦房结自身的原因 心电图特点：出现一次比正常窦性P-P间期显著延长的间 歇，其中没有窦性P波。长的P-P间期不是基本窦性周期的整数倍,（六）病态窦房结综合征,临床特点：心电图表现：1.持续的窦性心动过缓，心率50次分，并非由药物引起 2.窦性停搏与窦房阻滞 3.心动过缓-过速综合征（慢-快综合征）4.双结病变,期前收缩（过早搏动）,窦房结以外的异位激动点提前发出的异位激动引起心室的搏动，为最常见的心律失常。90%均可见偶发的早搏。早搏是否引起症状则是根据早搏的频率和病人的敏感程度而定。早搏是由于心脏的异位节奏点的兴奋性增高或形成折返激动所引起。,室性期前收缩,心电图表现：1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限0.12秒，其前无相应P的波 2.室早的T波方向与QRS主波的方向相反 3.室早通常有完全性代偿间歇,（一）房性期前收缩,心电图表现：1.提前出现变形的P波，形态与窦性P波不同，P-R间期0.12秒 2.QRS波群一般不变形 3.房早形成不完全代性偿间歇,特殊情况：1.房性早搏未下传 2.房性早搏伴室内差异性传导,（二）房室交界性期前收缩,心电图特点：1.有提前出现QRS波群和逆行P波，QRS的形状与窦性下传的基本相同。逆行P波在QRS之前、之中或之后。（P-R0.12s)（R-P 0.20s）2.有完全性代偿间歇,早搏的共同特点,提前出现一次搏动,（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）,包括：房室结内折返性心动过速（AVNRT）和 房室折返性心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速,心电图表现：1.可见连续而快速出现三个或三个以上QRS波群，形态基本正常，频率160250次分 2.节律整齐,阵发性室性心动过速,1.病因：各种器质性心脏病2.临床表现：3.心电图表现：连续而迅速出现三个或三个以上宽大畸形QRS波群，其时限常0.12s 频率150200次分，节律可略不齐（受到复极的影响）可有继发性ST-T改变 一般没有P波，如能发现P波，则P波与QRS波群无关，且P波的频率比QRS频率明显缓慢,（一）心房扑动,心电图：1.P波消失，代以连续的锯齿样，大小一致，频率规律的房扑（F）波，频率250350次分 2.QRS波群形态和时限正常 3.房室传导比例大多为2:1或4:1，心室率较规则,（二）心房颤动,心电图：1.P波消失，出现大小不同、形态各异且间隔不等的心房颤动波（f）波，频率350600次分 2.心室率绝对不规则，R-R间期绝对不等 3.QRS波群形态一般正常,（三）心室扑动与颤动,心电图：1.心室扑动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速而相对规则的，振幅较大的室扑波，频率在200250次分。2.心室颤动：P-QRS-T波群消失，代之以连续快速出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200500次分,临终前心电图,心脏传导阻滞,1.冲动在心脏传导系统的任何部位均可发生障碍（阻滞）2.根据发生的部位分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、室内（束支）传导阻滞 按阻滞的程度分为：一度、二度、三度 根据阻滞的变化分为：永久性、暂时性、交替性和渐进性,窦房传导阻滞,二度窦房阻滞心电图：1.莫氏型：P-P进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期，且长P-P2倍短P-P间期 2.莫氏型：规律的P-P间期中突然出现一个长间歇，长间歇窦性周期的整倍数,房室传导阻滞,1.病因：与迷走神经张力增高有关，其他病变有：急性心梗、冠脉痉挛、病毒性心肌炎、先心、高血压等2.临床表现：第一度 通常无症状；第二度可引起心悸与心室漏搏；第三度的症状取决于心室率的快慢与伴随病变,房室传导阻滞,P-R间期显著延长，P-R间期0.21s每个P波后都有由它下传的QRS波群,一度房室传导阻滞心电图特点：,二度型房室传导阻滞：P波规律出现 P-R呈进行性延长，直至P波后QRS波群漏搏一次，脱漏后的第一个P-R重新缩短，以后又逐渐延长，这种传导延迟递增的现象称为文氏现象,P-R间期恒定，部分P波后无QRS波出现,二度型房室传导阻滞：,三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心房激动都不能下传心室,3.三度房室传导阻滞：房室交界区绝对不应期极度延长，所有心房激动都不能下传心室 完全性房室脱节，心房与心室各自保持固有节律心房率心室率心室起搏点位于房室束分支以上，QRS波群形态正常，心室率40次分；心室起搏点位于房室束分支以下，QRS波群宽大畸形，心室率 40次分,束支传导阻滞,1.病因：右束支阻滞较常见，大面积肺梗塞、急性心梗后可出现，风心、高心、冠心、心肌病与先心均可出现，部分正常人也可发生。左束支阻滞常发生于充血性心衰、急性心梗、风心、高心、冠心、与梅毒性心脏病等。2.临床表现：单支、双支阻滞通常无症状。,完全性右束支传导阻滞,心电图特点：QRS时间0.12s；V1导联呈rsR,型，r波狭小，R,波粗钝；V5、V6导联的S波宽阔；V1、V2导联T波与QRS主波方向相反,完全性左束支传导阻滞,心电图：QRS时间0.12s；V5、V6导联出现增宽的R波，R波宽大，顶端有切迹或顿挫 V1、V2导联呈QS型或rS型，S波宽大 T波与QRS主波方向相反,左前分支传导阻滞,心电图：心电轴显著左偏，-30。-90。、avL导联呈qR型，R avL R，、avF呈rS型,SS；QRS时间基本正常,后分支阻滞,心电图：心电轴显著右偏，达90。120。；、avL导联呈rS型,、avF呈qR型；QRS时间基本正常,预激综合征,1.解剖学基础：房室特殊传导组织以外，存在一些由普通心肌组成的附加路径目前组织学上已经证实的 附加路径有三种：Kent束-连接心房与心室 James束-连接心房与房室结下端；Mahaim束-连接房室结下端与心室室间隔肌性部2.临床症状：,典型预激综合征,心电图：P-R间期0.12s;QRS时间0.11s；QRS波起始部粗钝；ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反。,变异型预激综合征,L-G-L综合征（通过James束传导）心电图：1.P-R间期0.12s;2.QRS时间正常；3.QRS波起始部无预激波,变异型预激综合征,通过Mahaim束传导的心电图：1.P-R间期正常;2.QRS时间延长，0.11s；3.QRS波起始部粗钝，有预激波；4.ST-T呈继发性改变，与QRS主波方向相反,逸搏与逸搏心律,高位起搏点不发出激动或激动不能正常下传时，低位起搏点发出激动来控制心脏。在长间歇后出现称为逸搏，属于被动节律，连续出现三次或三次以上称为逸搏心律。按发生部位分为：房性、房室交界性、室性逸搏,房性逸搏,心电图表现:在一个较长间歇后出现一个与窦性P波形态不同的房性P波,QRS形态正常,P-R间期0.12s,频率为5060次分,房室交界性逸搏,心电图：在长间歇后出现一个QRS波群；QRS波群室上性；P-R间期0.10s，或无P波，或在QRS波群前后出现逆行P波,交界性逸搏心律,心电图表现:交界性逸搏连续发生三次以上,频率4060次分,室性逸搏心律,心电图表现:室性逸搏连续发生三次以上,频率2040次分,药物、电解质对心电图的影响,洋地黄类制剂,心电图：1.Q-T间期缩短，ST段斜型降低，呈鱼钩样，T波倒置、降低、双向。2.以上变化以R波为主的导联表现明显，在以S波为主的导联ST-T方向与以上相反。,电解质紊乱是指血清电解质浓度的增与降低。无论增高或降低都会影响心肌的除极与复极及激动的传导。并可反映在心电图上。,血钾升高,心电图：T波高耸，Q-T间期缩短室内传导延缓，QRS波群增宽“窦室传导”，P波消失Q-T间期延长QRS增宽与T波融合室颤或心室停搏,血钾降低,心电图：T波低平，U波增高，T-U融合，U波振幅同导联T波，呈驼峰状，还可引起各种心律失常,心电图虽然有助于电解质紊乱的诊断，但由于其他以因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。故要结合病史和临床表现来判断。,心电图的分析方法和临床应用,心电图分析方法和步骤1.结合临床资料2.对心电图的要求3.熟悉心电图的正常变异4.心电图的定性和定量分析5.梯形图,心电图的临床应用,1.各种心律失常和心肌梗塞的诊断分析；2.心脏房室肥大、心肌损伤、缺血、药物影响和电解质紊乱的辅助诊断；3.心电监护,动态心电图（ambulatory electocardiogarphy,AECG),第一节 动态心电图,（一）仪器装置（*）1.记录系统 2.回放系统（二）导联选择 1.CM5导联（V5导联）2.CM1导联（V1导联）3.MavF导联（avF导联）,三.临床应用范围,1.用于心悸、气促、头昏、晕厥等症状性质的判断 2.心律失常的定性和定量 3.心肌缺血的诊断和评价,4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价 5.心脏病患者预后判断 6.选择安装起搏器的适应症，评定起搏器的功能 7.科研及流行病学调查,运动试验是评价缺血性心脏病病人的诊断和预后的一种重要的方法目前，运动试验最常用于评价预后，判断运动能力、患冠心病的可能性与程度以及治疗效果。*对被选择的病人而言，代谢性血气分析、放射性核素显像、超声心动图等辅助检查技术可增加运动试验的信息内容,运动试验,运动试验,（一）生理基础（二）运动负荷量：极量和亚极量（三）常用的运动试验方法 1.Master二极梯运动试验 2.踏车运动试验 3.平板运动试验（*）,心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上一般以心率来反映心肌耗氧量的情况。,极量心率=220-年龄数,亚极量心率=极量心率8590%,运动生理学,运动过程中，心排血量的增加主要是由于心率加快所致。最大心率=（220-年龄）1012次/分钟通过年龄预测最大心率有助于保证运动试验的安全。但由于年龄预测最大心率的标准差大，且易受到药物影响，因此不能恰当的表示病人的心脏储备功能。,（四）运动试验的适应证和禁忌证,1.适应证：对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；评估冠心病病人的心脏负荷能力；评价冠心病的药物或手术治疗效果；进行冠心易患人群流行病调查筛选试验,2.禁忌证：急性心肌梗塞或心肌梗塞合室壁瘤；不稳定型心绞痛；心力衰竭；急性心包炎或心肌炎；严重高血压患者；中重度瓣膜病或先天性心脏病；肺栓塞；急性或严重慢性疾病；严重残疾不能运者。,（五）结果判定,阳性标准：1.运动中出现典型心绞痛。2.运动中心电图ST段呈水平型或下斜型下移0.1mV并持续2分钟者。3.出现严重心律失常。,
