造口护理ppt课件.ppt

造口的护理,岳阳市一人民医院胃肠外科卢竹影,内容简介,造口的定义和分类造口术前、术后的护理造口袋更换步骤肠造口及其周围并发症的处理常用物品介绍造口患者护理查房,一、造口的定义,造口（stoma）一词来源于希腊语，意思是口或开口。常见的造口有回肠造口，结肠造口和尿路造口。肠造口俗称为“人工肛门”。它是因医疗为目的，如治疗肠道疾病，而人为造成的肛门改道，建立肠道于腹部体表相通的一个通道，其开口为造口，使大小便通过该造口排出体外。由于造口无括约肌及其神经感应器，所以不能感知便意，并进行忍耐。既不能通过自己的意志控制排便这一生理过程。,造口发展的历史,1793年法国Duret医生首先成功地为一个先天性肛门闭锁婴儿作了髂腰部结肠造口术.美国外科医生坦波（Turnbull）为造口者倾注了极大的爱心，培养出世界上第一个专业造口治疗师Norma Gill，并首先提出造口治疗是一门新兴的科学造口治疗学。1978年Norma Gill倡导建立世界造口治疗师协会（WCET），致力推动造口治疗全球化发展。,肠造口治疗师之父Rubert Beach.Turnbull(19131981),(卢培坦波),第一位造口治疗师,Norma Gill Thompson（诺玛基尔）,造口种类,根据手术记录确认造口的类型：结肠造口 回肠造口 泌尿造口等。,造口的分类,输入性造口：营养物质直接通过造口进入胃肠道，多为暂时性造口转流性造口：将胃肠道内容物直接转移至体外不经病变部位输出性造口：为清除体内废物提供出口,二、造口术前的护理,正确的造口定位对手术后成功的康复有极大的影响，特别是对肥胖及体形特殊者更要在术前定位。结构做得好，位置选得好的造口不仅预防造口并发症的发生，而且使患者以后的生活更有信心、更方便。国外肠造口合并症发生率为1160。国内文献报告为16.3-53.8l。缺乏专业造口护理指导，影响了造口病人术后的生活质量，因此，通过对需行结肠造口病人进行术前定位可大大减少了并发症对病人术后生活质量的影响。,在腹部的最外侧，由上直降至腹部中央，由上而下的肌肉称为腹直肌,腹直肌外缘,乙状结肠造口降结肠造口,泌尿造口 回肠造口升结肠造口,横结肠造口,腹直肌,二、造口术后的护理（一）造口的观察和评估,造口的活力：呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。造口的高度和直径：造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。一般乙状结肠突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm；回肠造口突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm；尿路造口突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm；造口的形状及大小：可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形造口的位置：记录造口的位置可以用右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述。造口的类型：根据手术记录确认造口的类型，如结肠造口、回肠造口、泌尿造口等。,（二）造口周围皮肤的评估正常周围皮肤是健康和完整的。（三）皮肤粘膜缝线的评估检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感。正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。,（四）造口功能的评估（1）泌尿造口：术后即有尿液排泄，最初的23天，尿液呈淡红色，之后恢复正常黄色。（2）回肠造口：一般术后48-72小时开始排泄。最初有可能排出远端小肠储存的液体。肠蠕动恢复后，每天排出的量可超过1000ml，排泄物为流质状、持续排放，排泄物对皮肤的腐蚀性很强。要特别监测病人的水电解质情况。（3）结肠造口：横结肠造口通常在术后3-4天开始排放，排泄物从糊状到柔软。降结肠和乙状结肠造口一般在术后5天开始排放，排泄物柔软或成形大便。,理想造口的特征,术后造口护理及指导,三、造口袋更换步骤,用物准备造口用品：（造口袋、造口测量尺、造口剪刀、造口粉、防漏膏、皮肤保护膜）一次性手套污物袋纸巾、棉球干纱布温盐水或温开水泌尿造口必须多准备一些吸水纸。,更换造口袋流程,1.操作者站在造口一侧,将底盘连同造口袋自上而下一同摘除,注意动作要轻柔,可采取一手压皮肤,一手摘造口底盘的方法,以免损伤皮肤。,3.观察造口及周围皮肤，若是皮肤出现过敏现象，应更换造口产品；如果发生粪水性皮炎，应对症使用造口护肤粉，并配合使用皮肤保护膜，不影响造口底盘的黏贴使用。,2.用小毛巾或纱布蘸温水或生理盐水轻轻擦洗皮肤及造口。避免应用任何消毒液，如酒精、碘伏等。,4.测量造口两个方向的长度，分别是身体横轴与纵轴方向造口的长度。,5.将所测量的两个值分别放大1-2毫米后在造口底盘上做剪裁，避免过大或过小。,7.两件式造口袋的底盘和袋子需要二次安装、固定，一定要确保安装牢固。（听见轻轻的“咔哒”声，就证明袋子已经安全的装上底盘）,6.从下向上贴底盘，一次贴成，不可取下重贴，贴好后用手按压底盘圈及外圈黏胶，使其与皮肤充分粘合。,8.两件式造口袋可取下后用凉水直接冲洗，在通风处晾干后可重复使用。一件式造口袋因无法取下，可借用冲洗瓶进行简单冲洗。,更换造口袋注意事项,1、摘除后将造口袋闭合粘贴减少异味；2、观察摘除下的造口袋（底盘的渗漏的位置）3、不要使用酒精、碘酒等消毒用品；防止用力过猛，损伤皮肤表皮4、造口底板裁剪大小应以造口的大小和形状为标准，再加上0.2厘米左右，裁剪大小合适后用手指将底板的造口圈磨光，以防裁剪不整齐的边缘损伤了造口粘膜。,四、肠造口及其周围并发症的处理,护理不当可能会出现以下现象：大便溢出 皮肤过敏 异味 弧独 自我形象紊乱,造口及造口周围常见并发症,肠造口的并发症 造口周围的并发症 出血 接触性或粪水性皮炎 水肿 过敏性皮炎 缺血 念珠菌感染皮肤黏膜分离 造口周围脓肿回缩 造口旁疝脱垂 肉芽肿,肠造口并发症：造口出血,造口出血(Stomalbleeding)通常在术后72小时内发生。原因：粘膜摩擦 血管未结扎或结扎线脱落 使用使用抗凝药物临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘渗血；肠腔内出血。,肠造口的并发症：造口出血,护理措施：去除造口袋，查找出血原因；密切观察：出血的量颜色等，并做好记录和交班；止血：轻微出血用棉球或纱布加压即可；若出血较多，用1肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压；活动性出血时，缝扎止血；大量渗血，则需入手术室治疗或输血。肠腔内出血，报告医生治疗原发病。使用软质材料清洗,肠造口的并发症：造口水肿,造口水肿（Stomal oedema）原因：腹壁忌皮肤开口过小 腹带过紧 腹壁没有按层次缝合 支撑棒压力过大 低蛋白血症 造口袋底板内圈裁剪过小临床症状：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生在术后早期。回肠造口水肿会出现肠液分泌过多 结肠造口水肿会出现便秘 尿路造口水肿会出现尿路梗阻,肠造口的并发症：造口水肿,护理措施：轻微者暂不用处理，卧床休息即可；严重者用3%高渗盐水湿敷或50%硫酸镁湿敷；改用两件式造口袋，每天3次湿敷。术后早期造口袋底板的内圈要稍大，大2-3mm，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；腹带使用不宜过紧，造口不能完全扎在腹带内。后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿；予对症治疗、,肠造口的并发症：造口缺血,缺血（Ischaemic）原因：手术损伤结肠边缘动脉 提出肠管时牵拉张力过大，扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足。开口太小或缝合过紧，影响肠壁血供 严重的动脉硬化或因肠梗阻过久引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧。临床症状：最严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时 轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，无分泌物和异常臭味；中度造口缺血坏死：造口粘膜外中23呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血；重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死；,肠造口的并发症：造口缺血,肠造口的并发症：造口缺血,护理措施：密切观察及报告；用透明造口袋方便观察，造口粘膜完全变黑，应同时检查肠腔血运情况；去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素，底板开口要比造口大，防止紧压造口；严重者需要手术治疗；若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，予清除坏死组织，粘膜缺血部分会自动脱离，清除坏死组织后会愈合；缺血会引致皮肤黏膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后造口可能会有回缩及狭窄。,肠造口的并发症：皮肤黏膜分离,皮肤黏膜分离（Mucocutaneous separation）原因：造口粘膜的缺血坏死 造口粘膜缝线脱落 腹内压过高 伤口感染 营养不良 糖尿病 长期服用类固醇药物临床症状：肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常见于术后早期。部分和完全；深层或浅层,肠造口的并发症：皮肤黏膜分离,护理措施：预防:手术前改善病者营养状况；用棉签探查分离的深度，清除局部的黄色腐肉或坏死组织；若表浅者可用亲水性敷料如溃疡粉涂上后，再用防漏膏保护分离部份；若分离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及底板及造口袋；避免腹内压增高，监测和控制血糖皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。,皮肤粘膜分离的处理方法,使用溃疡粉,防漏膏,二件式底盘,清洗造口,分离处愈合,肠造口的并发症：造口回缩,造口回缩（Retraction）原因：1、粘膜缺血性坏死，粘膜脱落肠管回缩 2、肠管游离不充分，外翻肠管长度不够 3、造口处缝线固定不牢或缝线过早脱落 4、术后体重猛增，造口周围脂肪组织过多 5、袢式造口支撑棒过早拔除 6、体内继发的恶性肿瘤快速成长临床症状：造口内陷低于皮肤表面，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤，造口袋佩戴困难。,护理措施：微凸底盘可用于非严重的病例；皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤，考虑用结肠灌洗法，减少粪便持续刺激；减轻体重；扩张造口，预防造口狭窄；严重的病例可能需要手术治疗。,肠造口的并发症：造口回缩,肠造口的并发症：造口脱垂,造口脱垂（Prola）原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；临床症状：发生率约为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。,肠造口的并发症：造口脱垂,护理措施：选择一件式透明造口袋，可容纳脱垂的肠管，便于观察；指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数；指导将脱垂的部分从造口推回腹内；指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征；心理上的支持；反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。,肠造口的并发症：造口肉芽肿,造口肉芽肿（Granuloma）原因：大部分由于缝线刺激引起，也可由于坚硬的、造口物品(如底板)刺激引起临床症状：通常发生于黏膜与皮肤接触处，围绕造口边缘生长，为良性组织。,肠造口的并发症：造口肉芽肿,护理措施：检查造口周围是否有缝线仍未脱落；指导患者正确测量造口尺寸，避免底板经常摩擦造口边缘引起肉芽增生；小的肉芽肿用硝酸银点灼，一般3天/次，大的用线结扎脱落或用激光。,造口旁并发症：接触性或粪水性皮炎,接触性或粪水性皮炎原因：1、造口位置不理想 2、回肠造口平坦或回缩3、底板内圈裁剪不合适4、底板粘贴后过早改变体位5、底板粘贴时间过长6、回肠流出液中蛋白酶的腐蚀7、结肠造口粪便中高浓度细菌临床表现：造口周围粪水、尿液经常接触处皮肤发红表皮破溃、渗液明显出血、增生疼痛造口袋渗漏,造口周围皮肤的并发症,粪水性皮炎,刺激性皮炎,撕脱性皮炎,造口周围皮肤的并发症,皮肤溃疡,造口旁并发症：接触性或粪水性皮炎,护理措施：1、提倡造口术前定位2、回缩者选用凸面底板3、底板内圈的大小应合适4、使用护肤粉、防漏膏、保护膜5、造口袋粘贴后应体位保持1015分钟，必要时手掌加温或电吹风6、底板使用时间不宜超过7d。,处理方法1、温水清洗皮肤2、皮肤破溃者喷洒皮肤保护粉3、均匀涂抹3层皮肤保护膜，4、粘贴造口袋,深度皮肤溃疡的处理,造口护肤粉透明贴治疗皮肤溃疡边缘使用防漏膏,造口旁并发症：过敏性皮炎,过敏性皮炎原因：1、对造口用品内各类成分过敏2、包括底板、造口袋、防漏膏、护肤粉、夹子、腰带、皮肤清洗剂3、造口底板过敏者多见临床表现1、皮肤接触部位出现红斑、丘疹、水肿、脱出、水疱2、皮疹部位仅限于过敏源接触部位（常见于底板形状一致）3、局部皮肤瘙痒及烧灼感，或身体其他部位可见皮疹,造口旁并发症：过敏性皮炎,护理措施1、询问过敏史，并明确过敏源，必要时行皮肤贴布试验2、更换造口用品的品牌3、使用一个保护皮肤的产品，皮肤保护膜4、局部外涂类固醇药物（洁肤霜），在粘贴底板前将皮肤清洁干净，然后涂类固醇软膏，保留1520分钟，再用清水洗干净，擦干后贴袋5、必要时口服抗组织胺药物缓解瘙痒症状6、严重过敏者或治疗无效者应转诊皮肤科,造口旁并发症：真菌感染,真菌感染：以白色念珠菌为多见原因：1、放化疗病人，白细胞低下；2、长期应用免疫抑制剂者，机体抵抗力下降；3、湿润、温暖、微酸的环境，如果底板开口太大则利于真菌生长。临床表现1、初期皮肤瘙痒，严重者奇痒无比2、白色疹子的脓疱及界线清楚的皮肤红斑3、表面溢脓4、灰白色的皮,造口旁并发症：真菌感染,护理措施1、提供干爽环境，正确调整造口袋底板，局部避免应用粘贴式造口袋；2、用碳酸氢钠溶液清洁局部皮肤；3、局部应用抗真菌类的药物如：酮康唑软膏、制霉菌素软膏、克霉唑乳膏等，每日次。4、皮肤科会诊,造口旁并发症：造口旁疝,造口旁疝：与造口有关的腹壁切口疝，小肠或结肠经造口侧方脱出。发生率：结肠造口5%10%回肠造口3%10%,造口旁并发症：造口旁疝,原因：1、造口位于腹直肌外2、腹壁筋膜开口太大3、腹壁肌肉薄弱：老年、营养不良、多次手术者、肥胖4、持续腹内压增高，慢性咳嗽、抬举重物、尿路梗阻临床表现：1、造口周围不适或胀痛2、造口旁有肿块3、肿块站立时出现，平卧时肿块可消失或缩小（卧隐立现）4、用手按肿块并嘱患者咳嗽有膨胀性冲击感5、可扪及造口旁缺损。,造口旁并发症：造口旁疝,护理措施：1、患者应定期自查造口 2、两侧腹部是否对称 3、使用造口腹带 4、加强腹肌锻炼 5、控制慢性咳嗽 6、避免肥胖和过度消瘦 7、术后周应避免提重物 8、解除尿路梗阻及保持大便通畅 9、发生造口旁疝后应停止造口灌洗10、凡有嵌顿、绞窄、梗阻、穿孔者，应手术治疗,造口旁疝特点：1、早期临床症状轻2、不易引起患者重视3、病程延长、旁疝加重4、影响佩戴造口袋5、体形外观改变6、生活质量下降,造口旁并发症：造口旁疝,造口旁疝的手术治疗：修补缺损的筋膜和保留原有造口修补缺损筋膜和更换位置重建造口局部修补：腹壁用缝线修补，复发率45%腹壁用网状补片修补，33%腹腔镜补片修补,造口旁并发症：机械性损伤,机械性损伤原因：1、撕离造口袋过快或者过分用力致皮肤表皮撕开2、更换造口袋太勤3、药物、射线对皮肤脆性影响临床表现：1、皮肤发红2、损伤3、疼痛处理：选择全果胶底盘，注意撕离及清洗技巧。,造口旁并发症：尿结晶,尿结晶原因1、饮水不足，尿液浓缩，碱性结晶聚集在粘膜及外露皮肤2、细菌使尿液呈碱性，磷酸盐沉积形成结晶粘附造口及周围皮肤3、造口清洁欠佳临床表现1、磷酸盐沉积造口粘膜及周围皮肤形成片状褐色或灰色结晶附着2、粘膜及皮肤轻微出血3、血尿4、强烈的尿味,造口旁并发症：尿结晶,预防和处理：1、泌尿造口患者平时可多吃酸性食物，如肉类、燕麦、面包、蛋及面类等，增加水分的摄入20003000ml/日，2、酸化尿液：增加维生素C的补充4g/日。3、正确清洗造口及周围皮肤：可选用弱酸性沐浴露将少许的沉淀物清洗及擦拭干净，若结晶不易擦拭干净，可用1:3的白醋加水的稀释液湿敷后擦拭，或用小苏打水擦拭。必要时白醋湿敷。4、正确使用造口袋：使用抗返流装置的泌尿造口袋，夜间要接床边袋。5、出血：压迫止血、硝酸银、高频电烧灼,五、常用物品介绍,皮肤保护膜,产品作用：1、保护皮肤，减小皮肤在受到由于粘合、摩擦时带来的损伤2、保护皮肤免受大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤3、不会使皮肤开裂、剥落或产生污迹4、防水5、适合在各种气候和条件下使用6、对使用者无任何不良干扰7、节约操作时间,使用方法：1、清洁所要保护的部位，晾干2、用袋内纱布均匀地将保护剂涂抹在皮肤上3、数秒种后，保护剂会自然形成一层保护膜4、如果皮肤已经破损，涂抹时会略感刺痛5、更换造口袋或底盘时，不必特意将保护膜剥除，它会随粘贴件一起被揭下,造口袋,底盘,产品说明：1、具有较强的柔韧性、粘性及皮肤顺应性，安全、不易出现渗漏2、不需腰带底盘，可以直接与腰带配合使用3、全面保护皮肤和造口，使用方便,防漏膏,使用说明 1、可直接从管中挤至您想涂抹的皮肤部位，如在造口周围涂抹一圈。2、也可以直接把防漏膏抹在造口袋或底盘的粘贴材料上，然后再将造口袋或者底盘贴在造口周围。3、如需要，可用湿润的手指或压舌板把防漏膏抹平。4、如果皮肤褶皱或伤疤过深，建议分层涂抹，每层涂抹间隔30秒。5、防漏膏在每次使用完后要立即盖上盖子以免防漏膏变干、变硬6、防漏膏的去除很方便：在取下造口袋或底盘时这些防漏膏会同时脱离皮肤，皮肤上的残留部分可用温水去除。,防漏条,防漏条使用方法与防漏膏相似，既可以在贴造口袋粘胶前环绕贴在造口周围，又可以在贴了底盘后再环绕贴在造口周围以有效保护造口，防止渗漏。,肠造口患者护理查房,病历摘要,Q50床，廖*，女，47岁2018年7月28日22：00因乙状结肠癌术后2年余，反复腹胀1月入院体格检查：T36.70C R：20次/分 BP：101/65mmHg P:73次/分 神志清醒，发育正常，消瘦，营养中等，急性病面容。既往史 2016年因“乙状结肠癌”行姑息性左半结肠切除+腹腔热灌注化疗术，既往因“异位妊娠”行左侧卵巢切除。专科情况 腹隆,中腹部至下腹部可见纵长约16CM陈旧性手术疤痕，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声，可及高调金属音。,病历摘要,肛查：KC位，距肛缘约5CM处直肠右前壁区域可扪及固定肿块，质硬，边界清，活动差，冰冻骨盆，指套退出未见血迹。,病历摘要,入院诊断：1、机械性肠梗阻 2、乙状结肠低分化腺癌术后复发处理 1 完善三大常规、凝血常规、生化、肿瘤标志物、心电图、腹部CT、腹部B超、盆腔MRI、肺功能、心脏彩超。2 暂时给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液维持水电解质平衡、使用生长抑素、清洁灌肠对症支持治疗。3 完善准备后备手术解除肠梗阻。,辅助检查,辅助检查,7-21 CT 考虑肠梗阻并肠管广泛水肿。7-28 DR 肠道明显积气、扩张、并可见多个大小不等的液平面，部分肠管内见造影剂残留。,治疗经过,患者于7月30日18：35在全麻下行剖腹探查+小肠小肠侧侧吻合+小肠升结肠吻合+阑尾切除+肠粘连松解+横结肠造瘘术。术后诊断：1、机械性肠梗阻 2、乙状结肠低分化腺癌术后复发术后处理：抗感染、生长抑素、营养支持、维持水电解质平衡、补液等对症治疗，监测生命体征变化。,护理诊断,疼痛 与肿瘤侵犯及手术有关营养失调 与肿瘤消耗及肠道梗阻有关体液不足 与限制摄入和丢失过多有关 自我形象紊乱 与排便方式改变有关知识缺乏 缺乏造口有关方面知识潜在并发症 有肠瘘、出血、腹腔感染、肠梗阻不能解除、造口并发症的危险,护理措施,口看胃动药管心,健康教育-出院指导,避免弯腰运动避免举重运动警惕造口旁疝必要时使用腹带,没有限制避免过紧窄压迫造口,均衡饮食、大便通畅、少量多餐、增强营养，少吃产气、致稀粪、产臭味食物,使用防水胶布固定或者除去旧袋造口周围皮肤可用温和的肥皂清洁。,带足造口袋及时更换劳逸结合警惕造口旁疝腹带的使用,世界造口日,世界造口日是由国际造口协会倡导的，旨在让世界造口人和造口工作者加强 联系和交流，对全社会进行造口知识 宣教的纪念日。这个纪念日从1996年 开始，每3年举行一次，每次定在 10月份的第一个星期六。,造口人联谊会,正常心态很重要!,谢谢聆听！,