透析远期并发症.ppt

透析远期并发症的防治,山东省千佛山医院透析室 王丽,CRF患病率在增加,糖尿病，高血压、肥胖患病率增加CKD患者生存期延长，更多的CKD患者进入ESRD。治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRD存活下来。,Charles R.Nolan,Strategies for Improving Long-Term Survival in Patientswith ESRDJ Am Soc Nephrol 16:S120S127,2005,Unadjusted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.S.Renal Data System,USRDS 2011 Annual Data Report:Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,透析患者远期并发症,心脑血管并发症肾性骨营养不良透析相关淀粉样变性感染并发症消化系统异常呼吸系统改变神经精神问题,（一）心血管疾病,患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是 最常见的死亡原因。,病因,1.血流动力学因素2.非血流动力学因素 3.非尿毒症因素,高血压,钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制NO，损害内皮依赖的血管扩张作用。多为“难治性高血压”。理想的血压在透析前应140/90mmHg，透析后应130/80mmHg。,冠状动脉粥样硬化和钙化,高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。慢性炎症状态钙磷代谢失衡,左心室肥厚,高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。与MHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。,心律失常,左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。,防治-控制血压,纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%，每日钠盐摄入应低于-，加降压药。血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药。,防治-控制动脉硬化及钙化,积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯；根据体力安排适宜的锻炼；防治异位钙化。,防治-纠正贫血,贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作负荷增加。贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。,防治-心律失常,钾离子的调整。严重心律失常时应考虑停止血液透析。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。,尿毒症毒素,小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠钾磷铝H+，多胺等。中分子化合物：2-MG,肾上腺髓质、瘦素、补体蛋白、促炎症因子,PTH等。蛋白质结合的化合物：吲哚和酚类。,高钾血症,饮食控制差，透析不充分，人为补充输血，高代谢，酸中毒 危害肌无力心动过缓，心跳骤停,高钾血症,处理即刻血液透析，增加透析频率查找透析不充分的原因纠正酸中毒 经常检测很重要,低钾血症,营养不良：摄入少，呕吐，泻剂诱导透析时 危害腹胀，乏力心动过速,低钾血症,处理血液透析 高钾透析液口服，输液,低钠血症,常见于 输低渗液 利尿、呕吐、腹泻 表现 容量负荷重，心衰 治疗 高钠-低钠透析,高钠血症,脱水或透析不当，较少见。低钠透析不安全：低血压，肌痉挛，脑水肿，失衡综合症。缓慢等渗或稍低渗钠液透析。,（二）肾性骨营养不良,CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTH和维生素D等多种激素分泌异常。表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等，CKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。,钙磷代谢紊乱与肾性骨病,高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。MHD患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,血钙，钙磷乘积55mg/dl2。PTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有20%的死亡是可以避免的。CKD-MBD表现(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。,透析患者的肾性骨营养不良,1.普遍性2.全身性3.致残性,继发性甲旁亢的主要危险因素,透析时间长女性长期高磷血症,肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型,高转化型骨病(最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。HFHD能显著降低PTH，可改善高转化型肾性骨病的预后。,治疗原则,维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；甲旁亢已经出现，活性维生素D 抑制PTH分泌。同时防止高钙高 磷的发生。,三、营养不良,HD患者中约33%有轻中度的营养不良，6-8%有重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大更突出，营养不良提示患者预后差。尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，蛋白质-热量摄入不足，透析中营养物质丢失，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应等。,营养状况评估,K/DOQI指出，每3个月对营养状况评估。评估营养状况的方法 体重、体重指数（BMI）、人体测量，各种生化指标，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能 线吸收测定法等。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。,干预措施,(1)营养评估和管理。(2)关注患者蛋白质和能量摄入。(3)增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。(4)生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)必要时营养支持。(5)补充旋肉碱。(7)应用重组人生长激素（rhGH）促进蛋白合成。(8)应用EPO使血红蛋白达标。,四、透析相关淀粉样变,2-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害。,临床表现,不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-3处响指。部分伴有关节、骨骼痛或骨折。,透析相关淀粉样变DRA,大多数病例发生于血液透析5-10年之后，有报道血液透析超过15年者100%发生这种并发症。主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。,DRA的预防,生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加-MG的生成。HDF能够清除更多的-MG。使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导-MG 的生 成和增加。肾移植仍是目前中止DRA发展的 最有效的方法。,诊断,（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗2-MG抗体染色阳性。活检示囊性病变中含2-MG样物质。无法早期筛查。（三）X-线检查。,五、免疫紊乱,严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。结核发病是正常人的6-16倍。肿瘤发病是正常人的1.3-7倍。,免疫异常的原因,尿毒症毒素 高PTH、高磷高尿酸血症营养不良-炎症反应症（MICS）微量元素异常 水过多透析液，透析膜，血管通路感染腹膜透析,免疫异常相关疾病,感染性疾病 1.普通感染2.结核感染 肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困难，多发生在透析开始的12月内3.肿瘤4.心血管疾病 慢性炎症诱发5.高致敏移植受者 反复输血血制品，多次妊娠，免疫接种，再次移植，长期血液透析,免疫异常的治疗,EPO人重组细胞因子营养调节中医中药免疫球蛋白等,六、感染并发症,透析患者死亡原因 1.心血管疾病 2.感染易感因素 1.免疫功能低下 2.营养不良 3.老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品4.血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。,感染,细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.呼吸道感染结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。利福平0.45qd，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前4-6h。病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他,血液透析与肝炎病毒感染,MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。,肝炎感染途径及预后,输血是血透患者HCV感染的危险因素。血液透析是HCV感染的独立危险因素HCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。,肝炎感控措施,减少输血，提倡使用EPO；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测；严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)患者应检测HCV-RNA，对于HBsAg(+)者应检测HBV-DNA 及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。一旦感染HBV,HCV，可用干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。,七、消化系统异常,口腔、食道胃十二指肠运动功能紊乱激素水平变化：胃泌素升高,消化系统疾病,食道病变胃炎：返流，胃酸，胃泌素，尿素氮消化性溃疡：肾功能、血钙低有关小肠大肠 缺血梗阻与淀粉样变有关消化道出血 血小板、血管发育不良、抗凝、胃肠道炎症、肿瘤、高龄、血管钙化、便秘等胰腺：胰腺炎发病率高。,八、呼吸系统改变,尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等肺感染 G-菌为主，败血症，预防性抗结核治疗肺梗塞 空气栓塞 肺纤维化,血液透析对肺的影响,低氧血症 1.透析膜生物相容性 2.通气不足 3.自主神经功能紊乱肺功能明显改善 1.通气恢复早于弥散。2.生物相容性好的膜。,九、血液系统异常,贫血、出血、易感染。,肾性贫血-病因,EPO绝对与相对不足 活动性失血 营养不良 RBC生长抑制因子 尿毒症毒素 继发性甲旁亢 铝中毒,肾性贫血的诊断,贫血的诊断 120g/L,130g/L肾性贫血的诊断 GFR30ml/min，DN 患者GFR45ml/min 排除CRF以外的贫血原因,肾性贫血的治疗,靶目标Hb110g/L,不大于130g/L,个体化EPO治疗，不良反应：高血压等铁剂评估与补充EPO抵抗EPO相关性纯红再障（PRCA）确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一种EPO。,出血凝血异常,血小板功能低下充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向贫血易于血栓形成，纤溶活性降低,十、神经精神异常-大脑紊乱,尿毒症脑病失衡综合症透析性痴呆与铝中毒有关。Wernickes脑病 vitB1缺乏致急性出血性脑灰质炎。药物诱发的脑病,神经精神异常-脑血管紊乱,高血压脑病Binswanger脑病脑血管疾病中枢神经系统感染,神经精神异常-神经肌肉病变,尿毒症多发性周围神经病 对称性以肢体远端为主的感觉-运动神经病。单神经病变尿毒症性自主神经病 体位性低血压尿毒症肌病 缓慢进展的以肢体近端为主的非特异性的对称性的肌肉无力和萎缩。,神经精神异常-精神心理学变化,透析患者的心理障碍反应性精神病,十一、皮肤改变,干燥瘙痒异位钙化迟发型皮肤改变,皮肤瘙痒危险因素,男性高尿素氮高2微球蛋白高钙血症高磷血症,皮肤瘙痒治疗-无肯定手段,局部涂抹全身 中波紫外线治疗 加巴喷丁，抗组胺药，口服活性炭，免疫调 节剂，EPO，降钙磷，甲旁亢手术，HD+HP,HDF肾移植,对护理工作的需求,一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态,了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。调动患者精神的、情绪的、行为的积 极因素，对待疾病战胜疾病。,做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡,进食蛋白质的指导饮食限水、盐的指导饮食限钾、磷的指导,三、劳逸适度、保持良好的生活质量,活动、劳动的量及注意事项不提倡保持卧床休息,四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件,肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并发症的发生，增加死亡率。早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的护理。,五、合理用药,不该用的药不用。该用的药及时应用。,六、及时检测，个体化方案,体重血压心率心律精神状态、食欲改变血生化的检测,七、良好的个人卫生状况,卫生状况 胃肠道、呼吸道、血管通路等精神状态泡脚习惯,八、透析方式的进展,新增尿毒症毒素的认识清除方法的改进提高现有净化方式的效率提高净化的生理性保存残肾功能，吸附疗法，药物应用,总结,随着血液透析技术的不断发展完善，对MHD患者的治疗不仅仅是维持生命，更重要的是提高其生命质量，促进患者回归社会。我国MHD患者回归社会率还远远低于西方国家，需要全社会成员的关心和全体医务人员共同努力奋斗，提高血液净化事业的技术水平，有效防治血液透析慢性并发症。成功的肾移植手术对远期并发症有非常好的疗效，但应评价患者身体状况是否适合肾移植手术。,