诊断学：腹部触诊.ppt

腹 部 触 诊,湖北医药学院附属东风医院 诊断学教研室 姜红梅,腹部触诊,重要性：是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见，指导叩诊和听诊,腹部触诊注意事项,被检者：排尿后低枕仰卧位，两腿屈曲并稍分开，两手置于身体两侧，腹部放松，张口均匀腹式呼吸。肝、脾可左、右侧位，肾可坐位或立位医生：站患者右侧，面对被检者，手要温暖、指甲剪短，动作轻柔，检查时，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向至右下腹、脐部。先浅触诊后深触诊转移注意力，减少腹肌紧张，边触 诊边观察病人反应及面部表情,腹部触诊方法,1、浅部触诊法(下压腹壁1cm)2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上，有时4-5cm）用于：腹内脏器、压痛、反跳痛、腹内肿物 深部滑行触诊法 深压触诊法 双手触诊法 冲击触诊法 钩指触诊法,浅部触诊法 深部触诊法 腹壁紧张度 腹腔内脏器 抵抗感 压痛 表浅压痛 反跳痛 包块波动 腹腔内肿物 腹壁上肿物,腹部触诊方法,浅部触诊法,全手掌与腹部接触，手指掌面轻压腹壁，掌指关节和腕关节协同，腹壁压陷约1cm 适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁肿物自左下腹开始按逆时针方向检查，到右下腹，最后脐部,要领：平、紧、轻,腹部触诊方法,深部滑行触诊法,右手并拢的中间三指平放在腹壁上，手指末端逐渐深压腹壁 适合：腹腔深部包块和胃肠病变的检查,深部触诊法,腹部触诊方法,双手触诊法,将左手掌置于被检查脏器或 包块的背后部，并向右手方 向托起，右手中间三指并拢 平置腹部被检查位置。适合：肝、脾、肾和腹腔肿 物的检查。,深部触诊法,腹部触诊方法,深压触诊法,用一个或两个并拢的手指几乎垂直腹壁逐渐深压腹壁被检查部位。探测腹腔深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，是否出现腹痛加剧和/伴痛苦表情（反跳痛）适合：阑尾、胆囊、输尿管各点,深部触诊法,腹部触诊方法,右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上拟检查部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉 适合：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者和振水音的检查,冲击触诊法,深部触诊法,腹部触诊方法,钩指触诊法,检查者位于患者右肩旁，面向 其足部，右手掌搭在右前胸下 部，右手第2-5指弯曲成钩状，嘱患者做深呼吸，吸气时进一 步屈曲指关节 适合：儿童和腹壁薄软者肝、脾触诊,深部触诊法,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛病理状况：腹壁紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为 炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致腹腔内容物增加（肠胀气或气腹、腹腔内大量腹水时），因腹压增高，腹壁张力可增加，但无肌痉挛，无压痛,腹部触诊内容,全腹壁紧张度增加,腹壁紧张度,板状腹(board-like rigidity)：急性胃肠穿孔或脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板。（叩诊？）柔韧感（dough kneading sensation):慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连，全腹紧张度增加，触之柔韧而具有抵抗力，不易压陷。见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌、血腹等,腹部触诊内容,上腹或左上腹肌紧张-急性胰腺炎右上腹肌紧张-急性胆囊炎右下腹肌紧张-急性阑尾炎,胃肠穿孔,局部腹壁紧张度增强：该处脏器炎症致局限性腹 膜炎,腹壁紧张度,腹部触诊内容,腹壁紧张度减低：按压腹壁时，腹壁松软无力,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病；大量放腹水或脱水；经产妇、年老体弱 腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力 局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷,腹壁紧张度,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,1、压痛：临床意义：反应腹壁或腹腔内病变，出现压痛部位,常即病变所在部位 腹壁病变：比较表浅 腹腔内病变:脏器的炎症、淤血、结石、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症,出血)其他：肺炎、胸膜炎、心梗，子宫及附件 压痛点：胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处 McBurney点:脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,Rovsing 征（罗夫辛征）右手加压左下腹降结肠区，左手反复按压前上端后，患者诉右下腹痛,压痛及反跳痛,左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动 向后过伸时出现右下腹疼痛,腰大肌征,腹部触诊内容,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,2、反跳痛（rebound tenderness),当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢 的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛 的感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如 患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情 或呻吟，称反跳痛.机理：炎症累及的壁层腹膜受牵拉,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜 腹膜炎 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅 有压痛而无反跳痛,腹膜刺激征（腹膜炎三联征）:腹肌紧张、压痛、反跳痛,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,肝脏触诊,目的：了解肝脏表面、边缘、大小、质地、压痛、搏动等检查方法：单手触诊法：双手触诊法：钩指触诊法：适于儿童及腹壁软者 浮沉触诊法：适于大量腹水,单手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合医生：右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行，平放右上腹，自下而上触摸右锁骨中线:右髂窝向右肋缘前正中线:由脐部向剑突下,肝左叶触诊,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸,呼吸配合医生：左手：托住病人右腰，上推 右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线:右髂窝向右肋缘 前正中线:由脐部向剑突下,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检 查者足部，将右手掌搭在 其右前胸下部，右手第2 5指弯成钩状，嘱被检查者 做深呼吸动作，检查者随 吸气而进一步屈曲指关节,冲击触诊法,适用于大量腹水时肝脏触诊触诊时检查者右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上肝脏部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉,注意事项：1.主要应以示指前外侧指腹接触肝，此处最敏感2.腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌误为肝缘3.密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后 于腹壁的抬起，呼气时手指在腹壁下陷前提前下压 4.避免肝上摸肝：右腹部饱满，肝脏巨大时，需下移初 始触诊部位，否则可能触不到肝缘 5.大量腹水时可用浮沉（冲击）触诊法 6.鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：如横结肠、腹直 肌腱划、右肾下极等,腹部触诊内容,肝脏体表投影,肝脏触诊,肝垂直距48cm,肝垂直距911cm,触及肝脏时描述的内容：大小、质地、表面和边缘、压痛、搏动感、摩擦感、肝震颤、肝颈静脉回流等。,、大小（size）,正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；深吸气时剑突根部下5cm。肝下移：肝上下径正常，体型、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸水等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、脂肪肝、血液病、寄生虫病、布-加综合征等 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,、质地,质软（如触口唇）：正常肝脏质韧（如触鼻尖）：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,、表面和边缘,是否光滑、有无结节、边缘厚薄，是否整齐正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘整齐，且厚薄一致。肝淤血、脂肪肝：表面光滑，边缘圆钝肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状，边缘不整齐。表面粗大不均匀结节，边缘厚 薄也不一致肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小 结节，边缘不齐且较薄,、压痛及叩击痛,正常肝脏：无压痛及叩击痛 有压痛及叩击痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉,、搏动,正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动。触到搏动鉴别：扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全；右心室收缩搏动至右心房、下腔静脉传至肝脏，两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向两侧 传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向上,、肝区摩擦感（friction fremitus）右手的掌面贴于肝区，见于：肝周围炎（腹膜的渗出）、肝震颤（liver thrill）用浮沉触诊法，见于：肝包虫病,8、肝-颈静脉反流（肝颈回流征）：,压迫瘀血肿大的肝脏，可使颈静脉怒张更明显，停止压迫后迅速下降（至少4cm水柱），称肝-颈静脉回流征阳性 方法：检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平 临床意义：右心功能不全静脉回流障碍,肝颈静脉回流征,不同肝病触诊表现,急性肝炎：轻度肿大、表面光滑、边缘钝、质稍韧、但有充实感及压痛 肝淤血：明显肿大并随淤血程度而变化，表面光滑、边缘圆钝、质韧、有压痛，肝颈静脉回流征阳性脂肪肝：可肿大，表面光滑、质软或稍韧、但无压痛肝硬化：早期常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛肝癌：逐渐肿大，质硬如石，边缘不整。表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显,腹部触诊内容,脾脏触诊,正常不能触及脾下移：内脏下垂、左侧胸水、气胸排除脾下移，只要触及脾脏均提示脾肿大(1)方法：单手触诊法：明显肿大，位置较浅时 双手触诊法：位置较深，脾轻度肿大时(2)注意：按压不要太重 左肋缘仔细触摸,双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）医生：左手掌置左胸下部第9-11肋处，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,脾 脏 触 诊,仰卧位 右侧卧位,触诊内容及描述：,1)大小：“三线”、“三度”2)质地：软、中、硬3)表面情况:4)边缘:5)压痛：脾脓肿、脾梗塞6)摩擦感：脾周围炎或脾梗塞,腹部触诊内容,脾脏触诊,脾肿大的测量法：“三线”,第1线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘第2线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远距离第3线：脾右缘与前正中线的距离，超过前正中线（+），未超过（-).,腹部触诊内容,脾肿大分度,轻度：深吸气时脾下缘不超过肋下2cm中度：超过2cm,在脐水平线以上高度：超过脐水平线或前正中线，即巨脾,脾脏触诊,腹部触诊内容,需与脾鉴别的肿块,增大的左肾：位置深，边缘钝圆，无切迹，高度 肿大时，也不越过正中线 肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大 胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹 结肠脾曲肿物：质硬，近圆形，与脾脏边缘不同 第11肋前端,脾脏触诊,特征：A、随呼吸移动 B、脾切迹,腹部触诊内容,脾肿大的临床意义,脾脏触诊,轻度肿大:一般质地柔软,急慢性肝炎伤寒粟粒性结核急性疟疾感染性心内膜炎败血症,腹部触诊内容,脾脏触诊,中度肿大:一般质地较硬,肝硬化疟疾后遗症慢性淋巴细胞性白血病慢性溶血黄疸淋巴瘤系统性红斑狼疮,腹部触诊内容,脾脏触诊,慢性粒细胞性白血病黑热病慢性疟疾骨髓纤维化晚期血吸虫病及某些代谢性疾病,高度肿大，表面不光滑而有结节:,淋巴肉瘤 恶性组织细胞病,高度肿大，表面光滑：,腹部触诊内容,胆囊触诊,1.检查方法：单手滑行触诊法勾指触诊法2.检查内容：有否肿大、触痛Murphy征,胆囊触诊,正常不能触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 急性胆囊炎:囊性、压痛 壶腹周围癌:囊性、无压痛 胆囊结石和胆囊癌:实性感,胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放在病人右肋缘下，拇指勾压胆囊点，病人深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即引起疼痛 Murphy征：如因剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性 临床意义：见于急性胆囊炎,腹部触诊内容,胆囊触诊,Courvoisier征（库瓦济埃征）（无痛性胆囊增大征）：胰头癌压迫胆总管致胆道阻塞、黄疸渐进性加深、胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。表现渐进性阻塞性黄疸+无痛性大胆囊 见于胰头癌、壶腹癌，压迫胆总管导致胆道阻塞,腹部触诊内容,肾脏触诊,检查方法：双手触诊法病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸医生：左手掌托住右（左）腰向上推 右手掌平放在右（左）上腹部 于病人吸气时双手夹触肾,临床意义,正常人：不能触及，有时可触及右肾下极可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾、肾代偿性增大 深吸气时能触到1/2以上的肾为肾下垂。肾下垂明显，并能在腹腔各个方向移动为游走肾 肾脏肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感,腹部触诊内容,肾脏触诊,肾脏和输尿管压痛点：肋脊点和肋腰点是肾脏炎性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等出现的压痛部位,肋脊点压痛点,背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点,肋腰点压痛点,第十二肋骨与腰肌外缘夹角（肋腰角）的顶点,肾脏和输尿管压痛点：季肋点（前肾点）：腹直肌外缘与 肋弓交点，第10肋骨前端，右侧位 置稍低，相当于肾盂位置 季肋点压痛也提示肾脏病变；上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘 上或中输尿管点出现压痛，常提示输尿管结石、结核或化脓性炎症,腹部触诊内容,膀胱触诊,一般采用单手滑行触诊法 仰卧、屈膝医师以右手自脐部开始往耻骨联合方向触诊 女性患者应在排尿后检查膀胱，否则易与增大的子宫、卵巢囊肿相混淆 空虚时：触不到 膀胱胀大多见于尿道梗阻（前列腺肥大、肿瘤）、脊 髓病变（截瘫）所致的尿潴留，昏迷，腰、骶麻醉，手术后的病人，膀胱内结石、肿瘤,膀胱触诊,胰腺触诊,腹膜后器官，深且柔软，不能触及体征：压痛、皮肤、包块临床意义：急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征（库瓦济埃征）胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,腹部触诊内容,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触到包块的思维过程,第一步：鉴别是否为正常腹部可 能触到的脏器 第二步：对病理性包块进行八方 面的描述 第三步：回答五个问题,腹部触诊内容 腹部肿块,正常腹部可触及的结构有：1）腹直肌肌腹和腱划：易误 为腹壁肿物或肝缘 2）腰椎椎体和骶骨岬：易误 诊为腹壁肿瘤，有搏动 3）乙状结肠粪块 4）横结肠：较瘦者，上腹部 可触到一中间下垂的横行 索条，光滑柔软，可推动5）盲肠：大多数在麦氏点稍 上内部可触到，圆柱状,腹部触诊内容 腹部肿块,腹部异常肿块的描述,1）部位：包块常来源于该部的脏器2）大小：长宽厚（cm），实物比喻如拳头、鸡蛋、核桃、蚕豆大等 3）形态：形状如何，轮廓，边缘及表面是否光滑，有无切迹4）质地：炎性：质中；肿瘤：质硬5）压痛：炎性包块6）搏动：腹主动脉或动脉瘤7）移动度：8）肿块与腹壁和皮肤的关系：平卧，抬头，腹壁紧张,部位：首先区分肿块来自腹壁、腹腔内或腹膜后；某些位置的包块常来源于该部的脏器,上中腹部：胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石、扩张，肝左叶肿大右上腹部：肝肿大、胆囊肿大，结肠肝曲肿瘤腰部：结肠肿瘤，多囊肾、肾盂积液脐部：炎性包块如结核性腹膜炎下腹部：提示子宫增大（妊娠、肿瘤）、尿潴留致膀胱胀大右下腹：回盲部结核或肿瘤、克罗恩病、阑尾周围脓肿左下腹：降结肠/乙状结肠肿瘤,腹部触诊内容,腹部肿块,形态：腹部包块的形态对判断病因具有一定意义 圆形且表面光滑、无明显压痛的包块多为良性：以囊肿、淋巴结居多 形态不规则，表面凹凸不平且坚硬者，多为恶性肿瘤、炎性肿物或结核性包块 园形：提示囊肿、肿瘤、炎性包块，后者有压痛、边缘不清 条形：提示为肠管，如梗阻、扭转、套叠 膨隆：有搏动，提示动脉瘤,腹部触诊内容,腹部肿块,腹部触诊内容,腹部肿块,质地 中等硬或坚硬者见于肿瘤、炎性或结核浸润 块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等 压痛 炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块 压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病等。与 脏器有关的肿瘤压痛轻微或不明显 搏动 如在中线附近触到明显的膨胀性搏动，应考虑 腹主动脉或其分支的动脉瘤,移动度：随呼吸移动：多为肝、胆、脾、胃、肾、横结肠或其肿物 可用手推动：胃、肠、肠系膜 不移动：炎性包块、后腹膜包块随体位而移动，移动范围大：提示为游走脏器（肾、脾）、带蒂肿物（卵巢囊肿）或为大网膜、肠系膜肿物肿物位置深不移动，仰卧时痛、俯卧减轻，提示腹后壁肿物、或胰腺肿物（上腹）,腹部触诊内容,腹部肿块,第三步：回答五个问题：1）是腹壁上或是腹腔内 2）是何种脏器（腹腔内）3）是囊性或是实性 4）是炎性或是非炎性 5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）,腹部触诊内容 腹部肿块,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容 液波震颤,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（大于3000ml）,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容 振水音,1、产生机理：胃内气、液撞击发 出声音2、检查方法：听诊器体件放于上 腹部，用弯曲的手指迅速冲击 病人上腹部3、正常：一般无振水音，进较多液体后可出现4、临床意义：空腹、餐后68h以上仍有振水音胃潴留，见于幽 门梗阻或胃扩张,振水音,谢谢!,