第32章术后肝功能障碍.ppt

术后肝功能障碍(postoperative hepatic insufficiency),王 怀 泉,概念,各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。其晚期阶段称为肝衰竭，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。,肝功能不全的病因与分类,肝功能障碍的原因及临床特征,一胆红素血症1.原因：大手术或大量输血后胆红素负荷或肝脏清除能力胆红素负荷：溶血、脓毒血症、大血肿吸收、输血肝脏清除能力：低氧血症、循环衰竭、其他因素2.表现：重度黄疸、伴碱性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血内转 氨酶变化，肝功衰竭少见，黄疸恢复较慢、逐步消退二肝炎(一)缺血性肝炎1.原因：麻醉或手术致休克、低BP术后急性肝小叶中央大片坏死2.表现：血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸常不严重3.特点：非真正的炎性坏死，如无其他并发症,多几日内恢复4.鉴别：缺血性肝炎，术后数日内症状最重病毒性肝炎，很少在术后两周内发病,（二）与吸入麻醉药物相关的肝损害1.氟烷相关性肝损害(1)氟烷相关性肝损害的分型及临床特征型：原因：与氟烷肝脏生物转化过程中还原反应过度有关特点：常用氟烷24h内出现，肝功仅轻度异常，持续仅一周 左右，并发症少见，无须特殊治疗可自愈型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后810天出现肝炎的临床表现治疗：对症处理，死亡率50%，有条件可考虑原位肝移植术发病机理：氟烷代谢物作为半抗原诱发的免疫反应所致(2)预防：避免使用：既往用后曾出现不明原因黄疸，两次使 用间时距太短，肥胖患者慎用，中年女性，肝炎 或肝功损害者,2.其他吸入麻醉药物的肝损害(1)Enflurane与Isoflurane：发生率明显低于氟烷。原因：代谢率低于氟烷，代谢方式不同(2)七氟醚与地氟醚：使用不长，有待进一步评价(3)甲氧氟烷：与氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性,三、肝内胆汁淤滞,1.原因：大手术，特别是腹部或心血管手术后 围术期长期胃肠外营养 急性无结石性胆囊炎或胰腺炎2.机制：不明,急性肝衰竭acute hepatic failure(AHF),定义：肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损所引起的综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。,一、病因,1、肝炎病毒2、其他病毒3、药物、毒物、化学物质4、缺血缺氧性肝坏死5、急性脂肪变性综合征6、肝重度幼稚细胞浸润,二、发病机制病因不同机制不同1.内毒素、病毒、免疫复合物刺激巨噬细胞、肝枯否细胞产生大量白介素1、肿瘤坏死因子刺激T细胞产生干扰素(INF-,INF-)通过复杂的协同作用与连续反应造成肝细胞坏死AHF2.药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致 超剂量毒性反应3.肝缺血、缺氧爆发性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支肝血管突然闭塞肝脏缺血AHF,三、临床表现,1.进行性全身乏力2.消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻3.黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著胆碱酯酶活力明显血氨4.特有的臭味、肝进行性缩小5.早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病)，晚期昏迷,黄疸的眼部表现,腹水,四、并发症 1.脑水肿 2.出血倾向与出血 3.肝肾综合征 4.电解质紊乱、酸碱失衡 5.内毒素血症及继发感染 6.心肺功能异常 7.低血糖 8.腹水 9.感染,五、诊断,早期诊断是关键，依据如下1.一般症状及消化道症状有逐渐加重的趋势2.黄疸前期短，迅速加深，胆红素272340umol/L3.性格、行为改变4.皮肤粘膜出血5.肝臭，肝缩小6.脑电图异常,六、治疗1.基础治疗：(1)绝对卧床休息，加强护理(2)保证每日足够的热量和补充多种维生素(3)适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子(4)应用细胞活性药物2.维持水电解质与酸碱平衡3.促进肝细胞再生4.肝性脑病的治疗5.支持心、肺、肾功能，预防感染和出血6.外科治疗：(1)血液净化疗法(2)交换输血与血浆置换(3)肝移植,肝移植术后常见问题及治疗原则,排斥反应 急性排斥反应 多见于术后57日 三联征 临床表现多部典型 治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植 慢性排斥反应 术后6周到9个月 进行性淤胆 治疗：再次肝移植,肝移植并发症,原发性移植物无功能血管并发症 肝动脉血栓 门静脉血栓 下腔静脉及肝静脉狭窄或血栓术后出血胆道并发症 胆瘘 胆管狭窄 胆泥形成,Thank you,