血液透析病历书写.ppt

血液净化病历书写,书写病历重要性,是病情观察的真实记录；真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。,病历书写的原则,客观 尊重事实真实 实事求是准确 准确无误及时 及时到位完整 完整无缺,病历书写要求,病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔项目填写齐全，在规定的时间内完成,病历保管,具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。避免潮湿处存放，防止文件毁坏。文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。,血液透析病历内容,病历首页透析病历病程记录透析记录单化验记录用药记录知情同意书,血液透析病历内容,一般资料主述现病史既往史查体诊断及医师签名,血液透析病程,每月一次记录病情变化透析处方调整透析充分性评估特殊化验、检查结果分析主要用药情况,血液透析记录单内容,血液透析治疗记录单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期透析机型、透析器选择医嘱抗凝剂参数设定治疗、护理记录透析小结,血液净化医生记录内容,病人一般资料 透析模式、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱,血液透析护理记录内容,肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名,时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量,内瘘穿刺冲洗管路下机拔针透析小结,血液透析文书内容,床旁血滤医生治疗医嘱单一般资料主要诊断血液净化类型：时间、治疗模式血管通路：临时、长期滤器选择置换液配方抗凝剂参数设定补充说明,血液透析文书内容,床旁血滤护理治疗记录时间生命体征治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）压力监测出入量临床表现医嘱调整,谢 谢,