血液透析患者心律失常诊疗策略.ppt

血液透析患者心律失常诊疗策略 合肥市第五人民医院 血液净化中心 王刚 2017-05-15,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,发生率,血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前报告不一。美国 HEMO 研究平均随访 2.84 年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为 31%。一项在西班牙开展的研究观察了 1710 例平均年龄 64.4 岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为 11.6%。,发生率,国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率,发生率,此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，在 65 岁的透析患者的心律失常发生率分别为 6.67%、13.3%和 27.65%。,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,定义,一、心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。二、血液透析（HD）相关心律失常是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在 HD治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。,心脏传导系统解剖:,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,原因,一、透析相关操作当发生心律失常1.透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常 原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过深或置管过深有关临床上多表现为窦性心动过速或房颤,原因,国外的一项研究表明，在置管 5 d 内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%，而位于右心房者占 26.3%。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为 0.10%。其原因主要与置管过深进入右心房有关。,原因,原因,一、透析相关操作当发生心律失常 2.动静脉内瘘成形术诱发 多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心脏病等基础上发生。,原因,动静脉内瘘成形术诱发,原因,二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心包炎、心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁)异常、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、低氧血症、低碳酸血症、低血压、药物(洋地黄、ACEI)及饮食等。,原因,危险因素年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的常见危险因素。,原因,危险因素 研究发现，对于65 岁的患者，超滤脱水量（3.0 kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（80 g/L）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因素。,原因,危险因素 最近一项研究表明，当超滤率10 ml/kg/h 时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后 5 h内。,原因,QT 间期延长和 QT 离散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危险性。正常 QTd 范围为 2050 ms，如果 QTd 超过 100 ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正常对照比较，HD 患者的 QTd 常超过正常范围，而且在 HD 后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是 QT 间期延长的常见原因。,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,分类,常规心率失常两种分类方法 按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2.异位心律:（1）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。,（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征,分类,临床分类：（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常,分类,透析相关心律失常分类：1、房性心律紊乱房性心律失常非常多见，心动过缓和房室传导阻滞(AVB)相对多发，窦性心动过缓约占 9.3%13.7%。高钾血症是造成AVB的最常见原因，血钙升高致转移性钙化影响心脏的传导系统也是造成AVB的原因。,分类,透析相关心律失常分类：2、室上性心动过速发生率高达 32.4%82.7%，主要为心房扑动和心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居多。Vazquez连续观察 164 例窦性心律的透析患者，结果平均随访 4 7 月时，2 0 例发生心房纤颤(12.2%)，之后 1 年和 2 年死亡率分别是 38%与 53%；然而本组仍为窦性心律者，1 年和 2 年死亡率为 14%和31%；心房纤颤患者随访23.6月时血栓发生率15/100 患者年，而窦性组为 3/100 患者年。,分类,透析相关心律失常分类：2、室上性心动过速 多于低血钾有关，通常透析液含钾，如果患者有1000ml 以上的尿量，则透析中后期容易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。,分类,透析相关心律失常分类：3、室性心律失常(HVA)室性心律失常占 3.4%27.2%，Switalski观察 66 例住院透析患者，选择 30 例用 Holter 监测48h 心律，其中 23 例有 VHA，占 34.8%，8 例 24h内有 100 多次室性心律不齐。本组 24 例(80%)有心血管并发症，其中 1 0 例缺血性心脏病、8 例慢性心力衰竭、1 6 例 L V H、2 4 例高血压。,分类,透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(sudden death)长期透析患者猝死发生率为 1.4%13.0%，但心脏猝死不完全是心脏原因。Marzegalli等回顾418例透析患者，1年中有86例死亡，其中11例(12.7%)是心脏猝死(指发病后 3h 内死亡），在发病后 1h 内死亡则仅占4.7%。7例做了尸检，其中3例有心肌梗死，1 例肺栓塞，3 例死因不清。仅 1 例突然死亡是因为高血钾，9 例原有心脏病（冠心病 4 例，高血压3 例，心肌病 2 例）。,分类,透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(sudden death)心脏猝死易患因素，常见缺血性心脏病-“动脉阻塞性冠心病”，HEMO研究显示，这是引起心源性猝死的最大单一病因；,分类,透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(sudden death)心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等；高血压及左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变，贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大；主动脉僵硬度增加，这是透析患者死亡的独立预测因素；电解质变化，如血钾变化会导致心律失常；患者的自身特点,如年龄、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高；一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。,分类,透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(sudden death)血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析时间有一定相关性。其早期研究显示，每周第1天血液透析患者心源性猝死发生率高。,分类,透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(sudden death)对于每周透析3次的患者，心源性猝死的发生时间表现为双峰，分别是每周第1次透析开始后的12h内(I 期)，以及下次透析前 12h(II 期),分类,血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策,首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾浓度；限制透析间期体重增长(5%），缓慢超滤除水；对高龄患者选用对血流动力学影响小的透析方式，用生物相容性好的透析器；充分透析，最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱，改善营养状态，必要时补充肉碱；纠正贫血、低钙透析液、降低 PTH 水平；用 LMWH 可以减少血中游离脂肪酸浓度。,防治策略,1.对基础心脏病致心律失常的对策 积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；必要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，充分透析，口服-受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，预防高血钾。,防治策略,2.电解质异常致心律失常的对策低钾易致室上性快速心律失常，常见于有尿的患者，透析前血钾 3.5mmol/L 或尿量 1000ml/d患者。处理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度(3.0 3.5mmol/L)。,防治策略,2.电解质异常致心律失常的对策高钾易致室性心律失常，对于无尿的患者，饮食控制不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，如葡萄糖胰岛素、降钾树酯、钙剂、纠正酸中毒等。严重高血钾的急救原则：出现心律减慢(40/min)或有 III度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉点滴(1mg/100ml 盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中毒，立即透析。,防治策略,2.电解质异常致心律失常的对策纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这不单纯取决于血清和组织内水平，还与其他电解质之间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也易造成洋地黄中毒。透析中细胞外钾、钙、pH 值突然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过 6.5mmol/L 时，也可引起心律失常。,防治策略,3.对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策尿毒症患者 PTH 水平升高，对心肌代谢和功能具有毒性作用。对此应采取低钙透析液、应用活性VitD3，必要时给予活性 VitD3 冲击治疗、行甲状旁腺全切后再种植。,防治策略,4.对缺氧致心律失常的对策在透析中预防性吸氧，使用高分子合成膜，纠正贫血，如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类药物,防治策略,5.对药物致心律失常的对策 透析患者慎用洋地黄制剂，或减少其剂量(地高辛0.0625mg/d），保持血钾 3.5mmol/L，透析液钾 3.0mmol/L。ACEI易致高血钾，应用此药时应特别注意。,防治策略,6.对代谢性酸中毒致心律失常的对策 代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量减少，机体排钾随之减少，均可能造成血钾升高。减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，服用碳酸氢钠，透析治疗。,防治策略,7.心律紊乱的药物处理原则 透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。,防治策略,心律失常的药物分类IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙比胺IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因,慢心律,苯妥英钠IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律平（普罗帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼II 受体阻滞剂:心得安（普萘洛尔）III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达龙）,索他洛尔,溴苄胺IV 钙拮抗剂:异博定,防治策略,7.心律紊乱的药物处理原则不管出现何种类型的心律失常，首先消除诱因，其次才用药物治疗。通常房性早搏、窦性心律不齐不产生严重后果，不必急于用药；对于频发或多源性房性早搏，尤其伴有心包炎、缺血性心肌病应密切观察，必要时用奎尼丁。室性早搏尤其为多源性或频发性(30 次/min)或呈二联律时可选用利多卡因。如在心包炎、心肌梗死等基础上发生室性心律失常，必要时请心血管医师协助治疗。,防治策略,7.心律紊乱的药物处理原则对心动过缓的治疗，首先要停用某些药物或减少某些药物剂量(如受体阻滞剂）。病窦综合征和高度房室传导阻滞，要给予异丙基肾上腺素、阿托品，必要时要安装临时起搏器。对于快速心房纤颤、室上性心动过速，宜选用西地兰、胺碘酮等类药物；室性心动过速宜选用利多卡因、胺碘酮等；窦性心动过速可以选用受体阻滞剂；与透析相关的恶性心律失常应终止透析。静脉注射胺碘酮对重症尿毒症患者透析中出现的快速性心律失常疗效显著、安全！,防治策略,7.心律紊乱的药物处理原则,防治策略,7.心律紊乱的药物处理原则,防治策略,治疗心律失常药物的可透析性,注：*透析后可能需要补充,8.预防心源性猝死 一些研究显示，合并冠心病、充血性心力衰竭和心肌病的血液透析患者及糖尿病透析患者服用受体阻滞剂、ACEI 可降低猝死率。植入式电复律除颤器(ICD)对非缺血性心肌病、左心室射血分数低于35%、恶性心律失常的患者，预防心源性猝死具有保护作用。,防治策略,8.预防心源性猝死 对于那些血钾过低的患者，调整透析液钾离子浓度可降低心室异搏性。此外，增加患者基础血钾水平，也可降低透析中QT间期和QT离散度，这均有利于降低猝死发生率。充血性心力衰竭合并低白蛋白血症和贫血也与高死亡率相关，纠正这些因素也有利于改善患者生存率。另外,可增加透析频率至每周 4 次或每日透析。,防治策略,9.心律失常的非药物治疗1）、快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 2）、缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing)严重的缓慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（ICD）3）、外科手术治疗（包括冷冻和激光）病灶切除 异常通道切断,防治策略,谢 谢！,