巨大儿引起的思索.ppt
巨大儿引起的思索,北京大学人民医院王山米,发生率,上升趋势 上海 92-02年 5.05%-8.62%山东地区 7.46%北京地区 5.0%国内资料 5.62%-6.49%-7%07年报道 5.55%-8%澳大利亚 5.3%德国Hessian医院13年 巨大儿 7.8%-9.3%4000-4499g 增加20%4500g 增加17%美国 8.9%国外15%国内7%2011年10%（江苏仪征市人民医院）,影 响,母亲：胎膜早破，产程延长，剖宫产率增加，软产道损伤，子宫破裂，尾骨骨折，膀胱阴道瘘（尿道阴道瘘）直肠阴道瘘,影 响,胎儿和新生儿 胎儿窘迫，新生儿窒息：4500g 16%病死率7.2%产伤：臂丛神经损伤：4000g 9.56%4500g 17.94%5000g 45.15%颅内出血，锁骨骨折，胸索乳突肌血肿,巨大儿发生风险因素,1 糖代谢异常 未控制的妊娠合并糖尿病，巨大儿50%GDM 30%GIGT 20%空腹血糖控制越好，巨大儿发生率越低。Hod(01)：空腹未设定控制水平组 17.9%5.8mmol/L 14.9%5.3mmol/L 8.8%P0.01血糖控制正常组中,20%-30%分娩巨大儿 分娩巨大儿的GDM孕妇，血清脂蛋白浓度明显增高。控制好的GDM孕妇，仍存在氨基酸和脂肪代谢异常,巨大儿发生风险因素,2 孕妇高危因素 1）孕前体重肥胖，孕后増重过快 2）过期妊娠 40-42周 20%42-44周 43%朱耀魁（01）：非GDM巨大儿，过期妊娠占16%，高于正常体重组1.7倍 3）年龄大、孕产次多，增加巨大儿风险3 遗传因素 男胎女胎 糖耐量异常的种族差异：拉丁美洲 4.2%中国人 7.3%黑人 1.7%GDM发生率也有差异,4 胎儿内分泌代谢平衡失调 胎儿胰岛素、类胰岛素样生长因子I（IGF-I）和相应的结合蛋白（IGFBP-3）和瘦素(leptin)等的分泌量与新生儿体重明显相关。在非GDM的巨大儿和LGA 脐血中浓度明显升高。巨大儿组脐血IGF-1水平高于正常组，差异有显著统计学意义（P0.0001）母血，脐血（IGFBP-3）巨大儿组明显高于正常组，与新生儿出生体重正相关,巨大儿发生风险因素,营养与胎儿体重关系,孕前营养状态以及孕期营养摄入 均可影响孕期体重增加的模式 及体重增加量,孕期体重增加与妊娠结局,孕期体重增加与母儿结局关系肥胖+孕期体重,常见各种产科异常:妊高病、巨大儿、分娩异常出血、新生儿异常、剖宫产率明显升高；孕妇体重 10.9-12.3kg,围产儿死亡率体重正常孕妇,体重 9kg肥胖孕妇体重 6.8-7.3kg,围产儿死亡率,孕期体重与妊娠结局,国外：与孕前 BMI 18-25 的比较孕前BMI 30+60%+110%+1.5倍Brost（97）BMI 每+1U+7%国内：超重或肥胖孕妇急诊剖宫产是 正常BMI孕妇的4-6倍！,孕期体重与妊娠结局,超重和肥胖孕妇的围产儿结局 新生儿主要畸形发生率较正常BMI+(35%-80%)神经管缺陷发生率+（1-3）倍 男婴隐睾发生率+1.5倍 胰岛素抵抗的超重和肥胖孕妇：胎儿胰岛素抵抗 FGR,出生体重低 成年 DM,高血压，心血管疾病 女婴 PCOS、不孕，妊娠后结局同母亲 胎儿非胰岛素抵抗 巨大儿+（2-4）倍，大于胎龄儿+（40%-80%）增加早产、先天畸形 发生率 死胎+（1-4）倍 早期新生儿死亡+（1-2）倍,孕期体重增加与妊娠结局体重增长不足,Robert 孕早期体重降低 2-14kg的孕妇，胎儿神经管畸形发生率增高；Cogswell 90-91年 5万+例孕妇资料：BMI 体重增加 低出生体重儿 巨大儿 19.8-26 6.8kg 7.5%15.8kg 18kg 2.7%,孕期体重增加与妊娠结局,Cnattingius 体重增加/w 小于胎龄儿发生比值比 15.8kg 1.53 1.95 1.44 11.3kg,母亲的营养状况,出生体重,健康营养,营养过度,正常体重,超重,成年后体重,正常体重,超重的风险高,营养不良,低体重,健康的生活方式,超重的风险高,母亲的营养状况,出生体重,成年后体重,营养不良,低体重,超重的风险高,为什么,母亲营养不良胎儿预测外部环境恶劣 器官缩小（减少胰岛素的异常分泌和释放及 部分器官血管床和肾单位）出生体重低,母亲营养不良 会导致宝宝出生体重低,胎儿期营养不良使成人后慢性疾病风险升高,营养不良,代谢改变,内分泌改变,这些调整对日后丰富的食物摄入做出反应的适应性差,后代的器官被永久性地调整，以适应子宫内的营养失衡,造成出生体重异常：低出生体重,日后罹患慢性疾病的风险升高 心血管病、中风、糖尿病等,母亲的营养状况,出生体重,成年后体重,营养过剩,超重,超重的风险高,营养过剩也不好,!,巨大儿预防,孕前准备,体重控制 标准体重（Kg）=身高（cm）-105 正常体重=标准体重10%超重 标准体重 120%瘦 标准体重 90%体重指数 BMI=体重Kg/身长2m2中国体重指数（BMI）分级标准：体重过低 18.5体重正常 18.5-23.9（美）18.5-24.9 超重BMI 24.0-27.9 25.0-29.9 肥胖BMI 28 30.0,体重适宜增长 标准体重（Kg）=身高（cm）-105,正常体重=标准体重10%+12kg 孕中期开始体重增加 400g/w,孕前体重 标准体重 20%+(7-8)kg孕中期开始体重增加 300g/w,孕前体重 标准体重 10%+(14-15)kg孕中期开始体重增加 500g/W,中国居民膳食指南 中国营养学会2008.1版,7 8 12 14 15,体重指数BMI=体重Kg/身长2m2,孕期总增重Kg 每周增重kg（中晚期）消瘦型 28 30.0 5.0-9.0 0.23(0.18-0.27),美国医学研究院（IOM）2009年最新推荐,非孕妇女体重不同类型 于孕期的体重增加,BMI g/w中 晚 胎儿体重g 血+水ml*消瘦 20 420 340 2960 394*正常20-23.9 400 360 2995 364*超重 24-26.3 360 280 3180 489*肥胖 26.4 210 260 3081 471,孕期监护,具有巨大儿高危因素的加强孕期监测：年龄 35岁 孕前体重70Kg 孕妇身高169cm 体重/身高指数在正常人的 90th%,应用妊娠图监测宫高曲线；,孕期预测,妊娠37周预测胎儿巨大的最佳指标：腹围+宫高140cm；超声BPD 9.6cm 双肩径=11cm；胎儿腹围作为单项参数标准 预测巨大儿最敏感：胎儿腹围40cm，BPD仅8.6cm 巨大儿 胎儿腹围39cm,FL仅6.4cm 4000g 孕中期应用FL/AC多小于正常的10th%，可预测。超声预测肱骨软组织厚度11cm为截断值，预测巨大儿灵敏度91.3%,巨大儿分娩时机及方式的选择,不宜超过预产期；孕前DM 依据母儿并发症，巨大儿 37周左右终止妊娠 GDM 合并巨大儿38-39周娩出前48小时 了解胎肺成熟！血糖控制好，38-39周时可不用提供肺成熟证据。阴道分娩：出口两径之和16.5cm，正常胎位，产力好，巨大儿可分娩；出口两径之和17cm，4650g内巨大儿可经阴道分娩；美国妇产科学会推荐：糖尿病孕妇胎儿体重4000g-4250g，预防性剖宫产。做好评估，严密监测产程，减少产时并发症的发生！,保健与临床相结合的医学模式,孕前保健孕期保健，营养宣教，体重的严格控制母婴健康素养5 5条（针对准妈妈和准爸爸）妇幼保健健康教育基本信息123条（针对妇幼医疗保健人员）,关注孕期营养 控制体重增长 促进自然分娩,
