脂肪肝患者教育.ppt
,浙江大学医学院附属第二医院国际保健中心,脂肪肝患者教育,肝脏的大体和组织结构,肝脏的生理功能,1.代谢功能:三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢2.排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄3.解毒功能：生物转化功能（同化、异化）4.物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除,病毒性肝炎脂肪性肝病酒精性肝病药物和毒物性肝病自身免疫性肝病胆汁淤积性肝病肝硬化遗传和代谢性肝病肝肿瘤和囊肿其他：细菌、阿米巴和寄生虫,肝脏疾病的类型,肝脏的基础知识,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点,脂肪肝的基本概念,狭义的定义肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变，称为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，简称脂肪肝。广义的定义脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。,脂肪肝的分类,酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪肝病(non alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种近年来逐渐被广泛认识的慢性肝脏疾病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和肝硬化。,非酒精性脂肪性肝病的病情衍变,非酒精性脂肪性肝病的后果,15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化3的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗,15肝纤维化、肝硬化,3肝功能衰竭,非酒精性脂肪性肝病的病因,学习/工作压力大/应激,肥胖症：35%74%糖尿病:2型糖尿病40%,1型糖尿病4.5%高脂血症：各型高脂血症嗜酒：女性20g/d 男性40g/d，连续5年以 上或短期内大量饮酒服药史：四环素、糖皮质类固醇、合成雌激素 胺碘酮、某些抗肿瘤药全胃肠外营养,脂肪肝的危险因素,在美国,NAFLD是导致肝脏酶谱异常的最主要原因，且与肥胖和糖尿病的增加成正比 21%78%的2型糖尿病患者存在脂肪肝（超声检测）在肥胖伴糖尿病人群中，NALFD患病率高达50%90%在NAFLD的患者中，糖尿病患病率约2%55%,非酒精性脂肪性肝病的危险因素,糖尿病与非酒精性脂肪性肝病关系,非酒精性脂肪性肝病的临床表现,临床体征,肥胖特别是内脏性肥胖是最主要的阳性发现，可能还伴有高血压等代谢综合征的其他表现高达50%的患者有肝肿大，而蜘蛛痣、肝掌仅见于少数患者 当疾病进展时可出现肌肉萎缩，但由于存在肥胖故很难评价 疾病晚期可有全身瘙痒、厌食、恶心甚至黄疸，但均缺乏特异性,临床诊断标准,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周70g除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,凡具备下列第15项和第6或第7项中任何一项者,脂肪肝病理学分级,轻度：含脂肪5%-10%，1/3以上肝细胞脂肪变中度：含脂肪10%-25%，2/3以上肝细胞脂肪变重度：含脂肪25%-50%，光镜下几乎所有肝细胞变性,单纯性脂肪肝,依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F0：5%肝细胞脂肪变；F1：5%30%肝细胞脂肪变；F2：31%50%肝细胞脂肪变性；F3：51%75%肝细胞脂肪变；F4：75%以上肝细胞脂肪变。,NASH,NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度把NASH分为3级(G0-3)：G0：无炎症；G1：腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2：腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻中度炎症；G3：腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻中度炎症伴/或门管区周围炎症。,NASH肝纤维化,依据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S0-4)：S0：无纤维化；S1：腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2：纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3：纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化；S4：肝硬化。,儿童NASH,小叶内炎症轻微,门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。,NASH相关肝硬化,肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。,NAFLD治疗对策,防治原发病或相关危险因素 基础治疗药物治疗肝移植,NAFLD治疗对策,防治原发病或相关危险因素（）基础治疗（）制定合理的能量摄入以及饮食结构调整中等量有氧运动纠正不良生活方式和行为,NAFLD的药物治疗,胰岛素增敏剂调血脂药减肥药肝细胞保护剂和抗氧化剂其他药物,胰岛素增敏剂,适应症：NAFLD合并下列之一2型糖尿病糖耐量损害空腹血糖增高内脏性肥胖常用药物二甲双胍噻唑烷二酮类药物,调 脂 药,在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动36月后TC6.46mmol/LLDL-C4.16mmol/LHDL-C0.90mmol/LTG 2.26mmol/L,参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标,氯贝丁酯：无效贝特类（II-2）他汀类（II-2)普罗布考（II-1）,调 脂 药,减 肥 药,基础治疗半年不能减轻5%的体重每月减重0.45kg或减重后体重迅速回升BMI30BMI27伴2个代谢综合征组分 腰围：男性102cm，女性85cm TG 1.69mmol/l HDL-C：男性130/85mmHg 空腹血糖6.1mmol/l,参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标,药物抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明）拟交感神经类和抑制消化吸收类（如奥利司他）,肝细胞保护剂和抗氧化剂,多烯磷脂酰胆碱熊去氧胆酸 维生素E甜菜碱N乙酰半胱氨酸牛磺酸,Essentiale的作用机制,Kuntz E.Kuntz H.-D Hepatology 2nd Edition 2005;865-866,改善肝脏的脂质代谢 脂蛋白合成增加,稳定胆汁,改善血液流变学,多烯磷脂酰结合到受损的细胞膜上 恢复正常膜结构,抗氧化剂，抗纤维化作用 刺激胶原酶合成增加 抑制星状细胞的增殖 减少脂质过氧化产物的产生,易善复 多烯磷脂酰胆碱的治疗意义,生理性磷脂：补充外源性磷脂，富含多不饱和脂肪酸保护细胞膜：膜稳定剂肝脏靶向性：促进肝细胞再生减少肝脏氧应激和脂质过氧化减轻肝细胞损伤，脂肪变性和坏死降低炎症反应，抑制HSC的活化，延缓肝纤维化改善脂质代谢兼治酒精和非酒精性脂肪性肝病（II-I级）安全性良好经典的多功能保肝药，临床应用已50余年,易善复,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,HTGL,LPL,VLDL合成及降解,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,GSH-R,易善复,
