肾结石诊疗指南.ppt

泌尿系统结石,背景 微创方向发展,泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy,PNL）、输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy,URL）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy）,背景 能力参差不齐,经济和技术水平的差异，不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大。依据循证医学的原则编纂了这本指南，希望以此对于规范国内关于泌尿系结石的治疗和预防、减少结石的复发等方面起到一定的指导作用,概论,尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，男女之比为3：1我国多见于长江以南，北方相对少见近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋减少；世界上三大高发区之一。,泌尿系结石分类,病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石晶体成分：含钙结石；非含钙结石部位：上尿路结石；下尿路结石X 线：阴性结石；阳性结石,病因,流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传等因素代谢异常 尿液酸碱度高钙血症、高钙尿症高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症低镁尿症,病因,局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素。药物相关因素 1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，,结石成分及性质,草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚状，棕褐色，X-线显影明显磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层现象，常形成鹿角状结石尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X-线不显影胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差,诊断,（一）影像学检查（二）实验室检查（三）结石成分分析,诊断影像学检查,对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该做影像学检查 1.B 超（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。2.KUB（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。,3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4.CT扫描（可选择）CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。,诊断影像学检查,诊断影像学检查,5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊断时应用。6.磁共振水成像（MRU）（可选择）尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。7.放射性核素（可选择）,诊断实验室检查,常规检查 血液分析、尿液分析、结石分析,诊断实验室检查,复杂性肾结石患者（指结石反复复发、有或无肾内残石和特别的危险因素的患者）可选择进一步的尿液分析。,结石分析：是制定结石预防措施和选用溶 石疗法的重要依据,肾结石的治疗,治疗选择 常用的治疗方法:ESWL、PNL、输尿管软镜(rirs)、腹腔镜取石术以及开放手术等。原则：根据结石在肾脏内的具体位置，选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。,肾结石的治疗,由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。肾下盏结石15mm,肾结石的治疗 ESWL,结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较窄者，ESWL后结石的清除不利。结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过35次。间隔的时间以1014天为宜。,肾结石的治疗 PNL,适应证1)所有需开放手术干预的肾结石：鹿角结石、2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)L4以上、梗阻较重或长径1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石：小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。,肾结石的治疗,禁忌证1)未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,肾结石的治疗,手术步骤1)定位：采用B超或X线C臂机下定位。为了显示肾集合系统，可行逆行输尿管插管造影。若肾盏扩张明显，可在超声定位下直接穿刺目标肾盏；若超声定位只能显示肾盂，则可先作肾盂穿刺注入造影剂，以利于下一步在X线定位下穿刺目标肾盏。2)穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。对于输尿管上段结石、肾多发性结石以及合并输尿管肾孟的接合处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄需同时处理者，可首选经肾后组中盏入路，通常选11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域作穿刺点。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能会发生胸膜和肠管的损伤。,肾结石的治疗,手术步骤3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较大的感染性结石患者。,肾结石 的治疗 PNL,常见并发症及其处理：主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。A 术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。B 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。,输尿管镜治疗肾结石,逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主 retrograde intrarenal surgery（rirs）,肾结石的治疗,开放性手术(1)适应证 1)ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。,肾结石的治疗,(2)可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。B 肾盂肾实质联合切开取石术。C 无萎缩性肾实质切开取石术。D 放射状肾实质切开取石术。E 肾脏部分切除术和全切除术。,特殊类型肾结石的治疗,(1)鹿角形肾结石：(2)马蹄肾肾结石：(3)孤立肾肾结石：(4)移植肾肾结石：(6)盆腔肾肾结石：(7)海绵肾结石：(8)小儿肾结石：(9)过度肥胖病人：,鹿角形肾结石,“无石”（stone free，SF）的定义为：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留结石的证据。“无石率”（stone free rates）是指在某一组研究对象中，在结石治疗后的特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT扫描，将之与术前对比，确认为“无石”的患者的数量占所有研究对象的比率。,鹿角形肾结石,，无石率的评价可分为三个阶段：首次治疗后的无石率；所有主要治疗后的无石率（主要是指用同一种方法进行完全治疗后，如SWL）；所有治疗后的无石率。,鹿角形肾结石,传统上，对于治疗后直径4mm的结石残余物，定义为残余结石碎片 对于治疗后直径5mm的结石称为残余结石。临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径4mm的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者，对于CIRF可以不继续临床处理，而对于直径5mm或者有临床症状的残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处理。,影响结石残留的因素,（1）结石的大小：SWL治疗直径0.61.0cm的结石的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和为95.5%，而直径3.0cm者碎石的成功率为52%。（2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石则可能会成为临床有症状的结石。（3）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响碎片的排出。（4）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（90）,将会影响碎石后的排石效果。（5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等因素也会影响残余结石的存在。,结石复发的评估,经过治疗后确诊无结石残余者,如果在随访复查的过程中又发现有新的结石形成，则定义为结石复发。结石再发，指在有残石存在的情况下,又有新的结石形成；结石再生长，指未被完全清除的残石继续长大；（感染）结石假复发，指结石术后清除状态不明确的结石形成。,治疗鹿角形肾结石的临床评价,1PNL(1)无石率：术中输尿管软镜并结合多通道PNL碎石，明显提高了PNL的无石率。而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。(2)结石复发：2年PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。,治疗鹿角形肾结石的临床评价,1PNL适应症：肾内结石2cm 禁忌症：凝血异常、心肺功能不全、未控制感染及结核。相对适应症：解剖异常、结石过大、,鹿角形结石,术前准备：1、常规；2、阿司匹林等抗凝药物停药2周；3、尿培养穿刺点的选择：十一肋间、十二肋下碎石通道的选择：标准通道、微通道、多通道、穿刺定位方向的选择：B超及X线定位,鹿角形结石,碎石器械的选择：气压弹道、超声碎石器、ems、激光碎石器；术中双J管的置入并发症的处理：出血、损伤、尿脓毒血症,鹿角形结石,输尿管软镜retrograde intrarenal surgery术前放置爽J管2周、置入斑马导丝沿斑马导丝置入输尿管鞘、沿导丝置入软镜、置入钬激光光纤，粉末化碎石、时间控制2小时之内、,鹿角形肾结石,2SWL 治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多。尤其是经过反复多次或高能量的碎石后，患者更易出现患肾萎缩、继发性高血压等并发症。,鹿角形肾结石,开放性手术 开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%100%。以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结石的开放手术率仅为1%5.4%。开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适合于受条件限制而不能开展PNL的地区、患肾合并有解剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各种情况。,治疗,肾绞痛的治疗 排石治疗肾结石的治疗 输尿管结石的治疗 膀胱和尿道结石的治疗 结石治疗的注意事项,治疗肾绞痛的治疗,药物治疗 应用药物前注意与其他急腹症仔细鉴别。（1）非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。（2）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。（3）解痉药：M型胆碱受体阻断剂；黄体酮；钙离子阻滞剂；受体阻滞剂 间苯三酚。从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50 mg，2次/d，310天。,治疗肾绞痛的治疗,外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：（1）体外冲击波碎石治疗:将ESWL作急症处置的措施，控制肾绞痛，迅速解除梗阻。（2）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。（3）经输尿管镜碎石取石术。（4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。,治疗排石治疗,临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。1.排石治疗的适应证a:结石直径小于0.6 cm；b:结石表面光滑；C:结石以下尿路无梗阻；d:结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；e:特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；f:经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。2.排石方法 包括一般方法、中医中药、溶石疗法和中西医结合等方法。（1）每日饮水20003000 ml。（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞。（3）口服-受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂（4）中医中药：（5）溶石疗法：（6）适度运动：,治疗肾结石的治疗,治疗输尿管结石的治疗,治疗膀胱结石的治疗,治疗膀胱尿道结石的治疗,1.膀胱结石 病因一是肾、输尿管的结石进入膀胱。二是原发于膀胱的结石。A 治疗选择 膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。B 腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗是目前治疗膀胱结石的主要方法。1)经尿道激光碎石术 2)经尿道气压弹道碎石术。3)经尿道机械碎石术：适用于2 cm左右的膀胱结石。4)经尿道膀胱超声碎石术和经尿道液电碎石术,治疗膀胱尿道结石的治疗,C 体外冲击波碎石术：原发结石。D 膀胱结石的开放手术治疗：仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。合并严重内科疾病的膀胱结石患者，可以先行导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，待内科疾病好转后再行腔内或开放取石手术。,治疗膀胱尿道结石的治疗,2.尿道结石 男性为主。少数为发生于尿道狭窄处、尿道憩室中的原发性尿道结石。治疗选择：腔内手术钬激光或气压弹道碎石并发症：是尿道狭窄，术后留置导尿管可以减少尿道狭窄的发生。,尿道结石,诊断：前尿道结石触诊可及，后尿道结石可经直肠指诊或尿道镜检查治疗前尿道结石：在良好麻醉下，尿道内注入石蜡油轻轻向远端推挤，配合钩取与钳夹后尿道结石：用导尿管或膀胱镜推入膀胱后按膀胱结石处理,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 2.合并尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理 4.石街的治疗 5.妊娠合并结石的治疗,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者,先行血透，纠正其内环境的紊乱,并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 2.合并尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理 4.石街的治疗 5.妊娠合并结石的治疗,结石治疗的注意事项,合并尿路感染的结石的处理原则 结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗生素。上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。行梗阻以上尿路引流。结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 2.合并尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理 4.石街的治疗 5.妊娠合并结石的治疗,结石治疗的注意事项,3.残石碎片的处理 结石残余物的直径不超过4 mm，定义为残余碎片，大于或者等于5 mm的结石则称为残余结石。残石碎片常见于ESWL术后，也可见于PNL、URS术以及复杂性肾结石开放取石术后。残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。,结石治疗的注意事项,3.残石碎片的处理对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。对于残余结石直径大于20 mm（300 mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治疗。,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 2.合并尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理 4.石街的治疗 5.妊娠合并结石的治疗,结石治疗的注意事项,4.石街的治疗 石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街为多见。输尿管石街形成的原因有：一次粉碎结石过多；结石未能粉碎为很小的碎片；两次碎石间隔时间太短；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；碎石后患者过早大量活动；ESWL引起肾功能损害，排出碎石块的动力减弱；ESWL术后综合治疗关注不够。如果石街形成3周后不及时处理，肾功能恢复将会受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6周后肾功能将会完全丧失。,结石治疗的注意事项,在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管。有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石以便将其最前端的结石击碎。URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法。,结石治疗的注意事项,结石治疗的注意事项,1.双侧上尿路结石的处理原则 2.合并尿路感染的结石的处理原则 3.残石碎片的处理 4.石街的治疗 5.妊娠合并结石的治疗,结石治疗的注意事项,5.妊娠合并结石的治疗 妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用放射线包括CT检查。MRI检查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。B 超对胎儿无损害，为首选的方法。妊娠合并结石首选保守治疗,结石治疗的注意事项,5.妊娠合并结石的治疗 保持尿流通畅是治疗的主要目的。可局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。,尿路结石的预防,1.含钙尿路结石的预防 增加液体的摄入 饮食调节：维持饮食营养的综合平衡 a 饮食钙的含量：摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。b 限制饮食中草酸的摄入：c 限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。,尿路结石的预防,1.含钙尿路结石的预防 d 限制蛋白质的过量摄入：e 减轻体重：f 增加水果和蔬菜的摄入：g 增加粗粮及纤维素饮食：h 减少维生素C的摄入：不要超过1.0g。i 限制高嘌呤饮食：,尿路结石的预防,药物预防性治疗：用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。,尿路结石的预防,2.尿酸结石的预防 预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。a 大量饮水：使每天的尿量保持在2000 ml以上。b 碱化尿液：使尿的pH值维持在6.56.8 之间，可以给予枸橼酸氢钾钠（友来特）12g，3次/d，枸橼酸钾 23 g或者枸橼酸钾钠 36g，23次/d，或者碳酸氢钠1.0 g，3次/d。c 减少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤醇 300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d。,尿路结石的预防,3.感染结石的预防 推荐低钙、低磷饮食。应尽可能用手术方法清除结石。药物敏感试验。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大（治疗量），通过12周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持3个月。酸化尿液。严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂,服用34周.,尿路结石的预防,尿路结石的随访1.尿路结石临床治疗后的随访 尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。a 无石率：定期（1周、1个月、3个月、半年）复查X线照片、B超或者CT扫描，b 远期并发症：PNL是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等；联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等；单纯ESWL的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等；开放性手术的远期并发症有漏尿、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等。c 肾功能：,尿路结石的随访,2.尿路结石预防性治疗后的随访 第一类包括初发结石而结石已排出的患者以及轻度的复发性结石患者，不需要随访.第二类包括病情复杂、结石频繁复发、经治疗后肾脏仍有残留结石、或者有明显的诱发结石复发的危险因素存在的患者。,尿路结石的预防和随访,治疗输尿管结石的治疗,输尿管结石的分类,输尿管的分段:a解剖学分段b影像学分段 推荐使用影像学分段方法 输尿管结石的大小输尿管结石的成分,输尿管结石的诊断方法,影像学诊断方法1.B 超（推荐）可以发现2mm以上结石。是在肾绞痛时作为首选方法。2.KUB（推荐）尿路平片可以发现90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线。,输尿管结石的诊断方法,影像学诊断方法3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。4.CT扫描（可选择）CT 诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的诊断。,输尿管结石的诊断方法,影像学诊断方法5.逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）属于创伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作鉴别诊断时应用。6.磁共振水成像（MRU）（可选择）尿路结石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）可考虑采用。7.放射性核素（可选择）,输尿管结石的治疗,目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法。,输尿管结石的治疗,排石治疗：1.排石治疗的适应证：结石直径小于等于0.6cm。结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。,输尿管结石的治疗,2.治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水20003000ml，昼夜均匀。适当运动。常用药物受体阻滞剂：碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。别嘌呤醇：,输尿管结石的治疗,中医中药中成药：尿石通、五淋化石丸、八正合剂等。汤剂：常用的经典方有八正散、石苇散等。注意事项：如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。,输尿管结石的治疗,中医中药中成药：尿石通、五淋化石丸、八正合剂等。汤剂：常用的经典方有八正散、石苇散等。注意事项：如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。,输尿管结石的治疗,SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径10mm上段输尿管结石首选SWL，10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。输尿管支架的放置：与原位碎石排石率无统计学差别。治疗次数和治疗间隔：间隔时间为1014天。治疗23次无效时改用URS或PNL治疗。,输尿管结石的治疗,输尿管镜取石术 1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难。2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。5）操作方法：,输尿管结石的治疗,输尿管镜取石术。如有下列情况需放置双J管：1）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3）较大的嵌顿性结石（1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWL治疗；8）伴有明显的上尿路感染；9）孤立肾；10）由于输尿管口细小入镜失败，留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗。一般放置双J管12周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置46周,输尿管结石的治疗,输尿管镜取石术。并发症：1）术中并发症：黏膜下损伤及假道：输尿管穿孔：输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。2）术后并发症：感染：术前需行尿培养及药敏试验，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。,防止结石移位的方法 锥型导丝（Stone cone）锥型导丝不适用于结石位于肾盂输尿管交界和恰处于其下方输尿管内者，亦不适用于结石上段输尿管扩张10mm者。阻石网篮（Ntrap）,防止结石移位的方法 多层折叠阻石膜（PercSys Accordion）是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜，直径2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状，直径7mm，可阻止结石上移。,防止结石移位的方法 利多卡因凝胶 利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。套石篮（stone retrieval basket）小口径可用于传统取石或碎石术中支撑，大口径方便抓住大的结石，也方便松开嵌顿于网篮中的结石。由于没有尖端，不会损伤肾实质。,防止结石移位的方法 近端气囊（Passport Balloon）它是固定于导丝上的气囊，气囊前端导丝有柔软的尖部，气囊近端导丝为空心状，可连接注射器，当注射对照剂时，气囊膨胀至F12（4mm），可阻止结石上移，适合于上段结石及不易碎的中下段结石，常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿，应常规放置安全导丝。以下情况不适合使用：结石上端输尿管扩张明显，气囊不能有效阻止结石上移者；输尿管镜不能沿两导丝（球囊导丝、安全导丝）侧面进入并接近结石者；结石位于肾盂输尿管交界处者。,防止结石移位的方法 真空负压吸引装置 在输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道，可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引，关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。头高臀低位,经皮肾镜取石术（PNL）,经皮肾镜取石术（PNL）,输尿管结石PNL治疗的适应证：输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者。结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。,经皮肾镜取石术（PNL）,禁忌证：未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者。未控制的糖尿病或高血压病。结石近端输尿管扭曲严重者。服用抗凝药物者，需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术。,经皮肾镜取石术（PNL）,手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择后组中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。,腹腔镜和开放手术,适应证SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石。合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm,需行多次 SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难,妊娠合并输尿管结石,妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法 核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性,妊娠合并输尿管结石,大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等 间苯三酚,间苯三酚注射液 Phloroglucinol【别名】斯帕丰。Spasfon。【应用】（1）消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。（2）急性痉挛性尿道、膀胱、肾绞痛。（3）妇科痉挛性疼痛。【用法用量】肌肉或静脉注射：12安瓿/次，13安瓿/日。静脉滴注：每日剂量可达5安瓿，于5%或10%的葡萄糖注射液滴注。【副作用】极少数有过敏反应，例如皮疹、荨麻疹等。【注意事项】（1）对该药过敏者禁用。（2）妊娠期及哺乳期妇女用药请遵医嘱。（3）由于物理化学反应，该注射液不能与安乃近在同一注射针筒混盒使用（可引起血栓性静脉炎）。（4）避免与吗啡及其衍生物类药同用，因这类药物有致痉作用。,妊娠合并输尿管结石,对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。,输尿管结石合并感染,输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命。约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约2042。,输尿管结石合并感染,1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素。2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同。,输尿管结石合并感染,3.待感染控制后，再行碎石或者取石。4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制，而又因为有感染存在，去除结石比较困难。对于这类病例，术前应选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率。,输尿管结石合并感染,5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静脉压达到：812mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。积极抗感染治疗：留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗生素。控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,输尿管结石合并急性肾衰,双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内环境紊乱，甚至危及生命。输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理。,输尿管结石合并急性肾衰,处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾功能。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液,无法碎石取石。开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低，手术风险大.,输尿管结石合并急性肾衰,应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用.全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN28.9mmolL、Cr450.8molL、血钾6.5mmolL者，应先行血液透析12次，待全身情况改善后再手术。结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。,特殊类型输尿管结石的诊治,儿童输尿管结石 胱氨酸结石 尿酸结石,