肾功能不全时抗生素应用思考.ppt

肾功能不全时抗生素应用思考,刘沧桑,肾功能不全时抗生素应用思考,慢性肾脏病的临床分期,肌酐清除率常用估算公式Cockcroft公式（体重公式）：Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)（女性0.85）体重为实际体重 肌酐的生成量与体重或体表面积成正比,随着年龄的增加而降低。女性肌肉组织较男性少,其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。,肾功能不全时抗菌药物的选用原则,有明确指征时方可使用；选择肾毒性低的有效品种；避免长期应用有肾毒性的抗菌药物；避免与其他肾毒性药物联合应用；密切观察药物的临床疗效及毒性反应；尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。对于血液净化治疗的患者，根据药品说明书适时调整.,肾功能不全时如何调整药物,病史、体检评级肾功能,选择适当的抗菌药物,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次剂量,增加用药间隔,监测,调整剂量,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能不全时抗菌药物的选择,维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身无肾毒性大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等氟喹诺酮类：氧氟沙星等,肾功能不全时抗菌药物的选择,剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密观察 氨基糖苷类万古霉素多黏菌素类,肾功能不全时抗菌药物的选择,肾功能损害者忌用四环素类(多西环素除外)：可加重氮质血症呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反应,透析给药方案的调整,血液透析腹膜透析连续性血液净化crrt（持续至少24小时）,血液透析对药物代谢的影响,设计为保留血液成份如红细胞、血小板和大蛋白在血液侧它们不能通过膜该半透膜有孔，它们大小为允许小分子通过，而其它的分子不能通过水分子自由通过,药物分子质量 小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除药物蛋白结合率蛋白结合率90%难以透析清除,血液透析对药物代谢的影响,血液透析对药物代谢的影响,药物的分布容积（Vd）Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小药物的水溶性 由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）,各类抗生素的使用细则,青霉素,派拉西林他唑巴坦,阿莫西林克拉维酸钾,头孢呋辛,头孢美唑钠,头孢西丁,头孢哌酮舒巴坦,头孢他啶,单环内酰胺类氨曲南,碳青霉烯类美罗培南,亚胺培南西司他汀,亚胺培南西司他汀,当病人的肌酐清除率为620ml/min/1.73m2时，使用500毫克剂量，引起癫痫的危险性可能增加。若病人的肌酐清除率5ml/min/1.73m2时，除非病人在48小时内进行血液透析，否则不应给予本品静脉滴注。血液透析：对治疗肌酐清除率5ml/min/1.73m2且正在进行血液透析的病人，可使用对肌酐清除率620ml/min/1.73m2病人的推荐剂量。亚胺培南和西司他丁在血液透析时从循环中清除。病人在血液透析后应予以本品静脉滴注，并于血液透析后以每12小时间隔使用一次。尤其是患有中枢神经系统疾病的透析病人，应注意监护；对进行血液透析的病人，只有在使用本品静脉滴注治疗的益处大于诱发癫痫发作的危险性时，才推荐使用。,喹诺酮类左氧氟沙星,剂量为300mg/100ml这样的大剂量注射液应该在中度和严重敏感细菌感染时使用。将其用于轻度感染有欠妥当,莫西沙星,多肽类万古霉素,替考拉宁,氨基糖苷类阿米卡星,庆大霉素,依替米星,抗结核药,抗结核病药利福平,异烟肼,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,抗真菌药,两性霉素B：对肾小管有直接毒性作用，还可引起肾入球出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球过滤率降低，导致急慢性肾功能损害。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。氟胞嘧啶：老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。烯丙胺类抗真菌药 特比萘芬：肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 mol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。,抗真菌药,三唑类：主要用于治疗深部真菌病。氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。肌酐清除率50ml/min需调整剂量。伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率30 ml/min的患者。伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出。肾功能轻度减退至重度减退的患者应用口服剂均无需调整剂量中度到严重肾功能减退（肌酐清除率50ml/min）的患者应用注射剂时，可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠（SBECD）蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平。,氟康唑,伏立康唑,腹膜透析,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。,腹膜透析时的药物代谢,原理：药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使药物清除减少。高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使药物清除增加。,可清除药物：氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类,腹膜透析时的药物代谢,连续性血液净化（CRRT）的药物代谢,连续性血液净化（CRRT）的药物代谢,思考？,1.低剂量的抗生素是否可达到治疗有效浓度？2.通过肾脏代谢的抗生素有无监测药物浓度的必要?3.考虑到护士配药及输注过程中,有丢失,怎么估算这种损失?4.很多说明书没有提到腹膜透析的影响,临床上怎么权衡?,Thank you!,