护理操作记录(一般护理记录)注册数据规格说明.docx

1护理操作记录（一般护理记录）注册相关数据说明标签名称约束类型对应项默认值参考值域ClinicalDocument0.1CMET护理操作记录（一般护理记 录）CDAtypeld1.1IIroot=2.16.840.1.113883.1.3extension=POCD_HD000040",classCode1.1CSDOCCLINmoodCode1.1CSEVNid1.1II文档ID编码code1.1CE文档编码title0.1ST文档标题effectiveTime1.1TS文档生成时间confidentialityCoce1.1CE密级代码setId0.1IIversionNumber0.1INTrecordTarget1.1CMET就诊患者author1.1CMET文档生成者custodian1.1CMET文档保管机构legalAuthenticator1.1CMET合法鉴定机构participant0.*CMET联系人documentationOf1.1CMET医疗服务事件relatedDocument0.1CMET版本控制component1.1CMET构成要素1.1记录对象描述项目填写信息中文名称记录对象英文名称recordTarget定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域recordTarget1.1CMETtypeCode1.1CSRCTcontextControlCode1.1CSOPpatientRole1.1CMET患者角色classCode1.1CSPATid1.*SET<II>病案首页流水号、 病历号、社会身份 证明号、第几次住 院addr0.1AD户口地址telecom0.*TEL联系电话（不同联 系电话通过USE 区分）patient1.1CMET1.1.1就诊患者描述项目填写信息中文名称就诊患者英文名称patient定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域patient1.1CMETclassCode=”PSN”determinerCode=''INSTANCE ”id1.*II人的信息社会信息代码name1.1PN患者姓名administratorGenderCode1.1CE患者性别AdministrativeGenderbirthTime1.1TS患者生日maritalStatusCode1.1CE婚姻状况ethnicGroupCode1.1CE民族代码birthplace1.1Birthplace出生地nameEN出生地描述addr0.1AD出生详细分 级地址guardian0.1CMET工作单位guardian0.1CMET联系人（监 护人）providerOrganization1.1Organi zation就诊医疗机 构1.1.1.1患者工作单位1.1.1.2 者联系人描述项目填写信息中文名称患者工作单位英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD”id0.1II工作单位社会信息代码guardianOrganization1.1CMETclassCode=''ORG”determinerCode=' 'INSTANCE''name0.1ON单位名称addr0.1AD单位地址telecom0.1TEL单位电话描述项目填写信息中文名称患者联系人英文名称guardian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域guardian0.1CMETclassCode=”GUARD”id0.1II监护人医院内部角色 代码code0.1CE关系家庭关系代码addr0.1AD地址telecom0.1TEL电话guardianPerson0.1CMETclassCode=” PSN” determinerCode=”INSTANCE”name0.1PN姓名描述项目填写信息中文名称就诊医疗机构英文名称providerOrganization定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域providerOrganization0.1CMETclassCode=''ORG”determinerCode=' 'INSTANCE''id1.*IIname1.1ON科室名称telecom0.*TELaddr0.*ADasOrganizationPart Of1.1CMET医疗机构classCode="ORG”determinerCode=' 'INSTANCE''id1.*IIname0.1ONaddr0.1ADtelecom0.1TEL1.2 CDA文档生成者描述项目填写信息中文名称CDA文档生成者英文名称author定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域author1.1CMETtypeCode=''AUT”contextControlCode=' 'OP''time1.1TS报告时间assignedAuthor1.1CMETclassCode='ASSIGNED'id1.1II报告人assignedPerson1.1CMETclassCode=''PSN'' determinerCode=”INSTANCE”name0.1CE医师签名1.3文档保管机构描述项目填写信息中文名称文档保管机构英文名称custodian定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域custodian1.1CMETtypeCode=”CST”assignedCustodian1.1CMETclassCode='ASSIGNED'representedCusto- dianOrganization1.1CMETclassCode="ORG”determinerCode=''INSTANCE ”id1.1II机构信息医院内部代码name1.1ON机构名称1.4合法鉴定机构描述项目填写信息中文名称文档鉴定机构英文名称legalAuthenticator定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域legalAuthenticator1.1CMETtypeCode=''LA”contextControlCode=' 'OP''signatureCode1.1CSassignedEntity1.1CMETclassCode='ASSIGNED'assignedPerson1.1CMET鉴定人classCode='PSN'determinerCode=' 'INSTANCE'name1.1PNrepresentedOrg- anization1.1鉴定机构id1.1II机构标识医院内部代码name1.1ON机构名称1.5参与人（联系人）描述项目填写信息中文名称参与人（联系人）英文名称participant定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域participant0.*CMETtypeCode=''NOT”associatedEntity1.1CMETclassCode=''CON”code1.1CE家庭关系addr0.*ADtelecom0.*TELassociatedPerson1.1CMET联系人name1.1PNscopingOrganizat ion1.1工作单位id1.1II机构标识医院内部代码name1.1ON机构名称1.6医疗服务事件描述项目填写信息中文名称医疗服务事件英文名称documentationOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域documentationOf1.1CMETserviceEvent1.1CMETclassCode=”PCPR”effectiveTime1.1IVL_TS服务起至 时间performer1.1CMET执行人typeCode1.1CS角色代码譬如：主刀医师functionCode1.1CS明细角色譬如：第一主刀医师代码time1.1IVL_TS参与起至 时间assignedEntity1.1id1.1II执行人标 识code1.1CS医疗服务者职责代 码addr0.1ADtelecom0.1TELassignedPerson1.1CMET执行人namePNrepresentedOr ganization1.1CMET科室nameON1.7版本控制描述项目填写信息中文名称版本控制英文名称relatedDocument定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域relatedDocument0.1CMETtypeCode1.1CSparentDocument1.1CMETid1.*SET<II>setId0.1IIversionNumber0.1INT1.8相关的临床活动描述项目填写信息中文名称相关的临床活动英文名称componentOf定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域componentOf0.1CMETtypeCode=”COMP”encompassingEnco unter1.1CMETclassCode="ENC" moodCode="EVN”id1.*SET<II>code0.1CEHL7- ActCodeeffectiveTime1.1IVL_TS活动起至 时间dischargeDispositi onCode1.1CE出院转归 代码HL7ChinaCSCV5501.11responsibleParty1.1CMETassignedEntity1.1CMET就诊医院encounterPartici pant1.*CMET医护角色挂号员、就诊医师、主治医师assignedEntity1.1CMET参与实体location1.1CMET就诊地点typeCode=”GUARD”healthcareFacility1.1CMET医疗卫生 场所1.8.1 参与者信息标签名称约束类型对应项默认值参考值域assignedEntity1.1CMET就诊医院idassignedPerson1.1CMET机构法人classCode=''PSN”determinerCode=”INSTANCE'name1.1PNrepresentedOrganization1.1医疗机构id1.1II机构标识医院内部代码name1.1ON机构名称1.8.2医疗卫生场所标签名称约束类型对应项默认值参考值域healthCareFacility1.1CMET卫生服务场所classCode=” SDLOC”id0.*II医疗科室IDcode0.1CECV10588.01医疗科室编码location0.1Place卫生事件发生场所serviceProviderOrganization0.1Organization卫生事件服务提 供组织（发生地点）结算机构1.8.2.1 地点( Place )标签名称约束类型对应项默认值参考值域location0.1CMET卫生事件发生场所的 详细描述classCode=" PLC” determinerCode=" INS TANCE”name0.1EN卫生事件发生场所名 称addr0.1AD卫生事件发生场所地 址1.8.2.2 组织机构(Organization)标签名称约束类型对应项默认值参考值域serviceProviderOrgan ization0.1CMET卫生事件服务提供组 织（发生地点）classCode=” ORG” determinerCode=” I NSTANCE”id0.*IIname0.*ON卫生事件服务提供方结算医疗机构 名称telecom0.*TELaddr0.1AD医疗机构地址1.9构成要素的相关数据说明描述项目填写信息中文名称构成要素英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode=”COMP” contextConductionInd=' 'true''structuredbody1.1CMETclassCode=''DOCBODY”moodCode=''EVN”component1.1CMET诊断component1.1CMET护理/操作列表component0.1CMET用药component0.1CMET体格检查一般状态、皮肤检查1.9.1诊断描述项目填写信息中文名称诊断英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode=”COMP”contextConductionInd=''true"section1.1CMETclassCode=”DOCSECT”moodCode=''EVN"templateId1.*IIroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.13.2.9”code1.1CEcode="11301-9"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1”LOINCtext0.1ED页面显示内容act1.1CMETclassCode="ACT" moodCode="EVN”templateId1.*IIroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.T'root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2”statusCode0.1CScode="active”effectiveTime0.1IVL_TS诊断时 间entryRelationship1.1CMETtypeCode="SUBJ" inversionInd="false”observation1.1CMETclassCode="OBS" moodCode="EVN"templateId1.*IIroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.28”root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5”code1.1CE诊断疾病数据 元code="HR55.02.057.05 ”codeSystem="2.16.840.1.113883.2.23.5”value1.1CE诊断疾病代码ICD-101.9.2护理/操作列表描述项目填写信息中文名称护理/操作英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component0.1CMETtypeCode=”COMP”contextConductionInd=''true”section1.1CMETclassCode=”DOCSECT”moodCode=''EVN"templateld1.*IIroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.12root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.12IHE PCCcodecode="29554-3"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.T'LOINCtext0.1ED页面显示内容护理史文本描述entry1.*CMETtypeCode="DRIV”procedure1.1CMETclassCode="PROC" moodCode="EVN"templateld1.*IIroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.29root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.19IHE PCCidII护理表单IDcode1.1CE护理项目编码广州市医保编码/LOINC/SNOMED-CTtext护理操作描述statusCode0.1CSFixed: code="completed”effectiveTime1.1IVL_TS护理时间targetSiteCode0.1CE护理切口部位HL7Chinaperformer1.*CMET参与医护人员entryRelationsh iP0.*CMET护理原因typeCode="RSON"entryRelationsh m0.*CMET护理结果typeCode="CAUS"描述项目填写信息中文名称有关人员英文名称performer定义包括科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、 编码员、质控医师、质控护士标签名称约束类型对应项默认值参考值域performer1.*CMETtypeCode1.1CSPRFassignedEntity1.1CMETclassCode=”ASSIGNED”assignedPerson0.1CMETclassCode=''PSN”determinerCode=''INSTANCE”id0.1II人员标识name0.1PN人员姓名representedOr- ganization0.1CMETclassCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE"id0.1II机构标识name0.1ON机构名称1.9.2.2简单观察描述项目填写信息中文名称简单观察英文名称entryRelationship定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域entryRelationship0.*CMETobservation1.1CMETclassCode="OBS" moodCode="EVN”templateId1.1root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.10.1.1”IHE PCCcode1.1CE观察代码广州市医保编码text0.1ED观察描述value1.1ANY譬如 xsi:type="PQ" value="4.85" unit="10*12/L"interpretationCode1.1CE解释代码如:code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83”1.9.3用药描述项目填写信息中文名称用药英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMETtypeCode=”COMP” contextConductionInd=' 'true''section1.1CMETclassCode=''DOCSECT”moodCode=''EVN”templateld1.*IIroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.8”root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.19”root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.21”code1.1CE用药code="18610-6"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1”LOINCtext0.1ED页面显示内容entry1.1CMETtypeCode=''COMP” contextConductionInd=' 'true''substanceAd ministration1.*CMET药物classCode="SBADM" moodCode="EVN”substanceAd ministration1.*CMET药物（联合用 药）classCode="SBADM" moodCode="EVN”1.9.3.1 药物描述项目填写信息中文名称药物英文名称substanceAdministration定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域substanceAdministration1.1CMET药物classCode="SBADM”moodCode="EVN”code1.1CE药物类型药物（西药冲药）/疫苗/疫苗辅助 剂CV5301.06 药物 类型代码/ ActSubstanceAdministrationCodeid1.*II临床系统内部IDeffectiveTime1.1IVL_TS用药起至 时间low='”' high='”'effectiveTime1.1PIVL_TS用药频率period value="24" unit="h”Bid. Tid. Qd 等 需转换为 period样式routeCode1.1CE用药途径CV5201.22 用药途径代码doseQuantity1.1IVL_PQ次剂量（及 剂量单位）譬如:value="500.0000”unit="ml”maxDoseQuantity1.1RTO_PQ_ PQ总剂量（及 管理单位）譬如：<numerator value="1.0000” unit="瓶” /><denominator value="1” />consumable1.1CMET消费物资typeCode="CSM”performer1.1CMET开嘱医师1.9.3.2消费物资描述项目填写信息中文名称消费物资英文名称consumable定义包括卫生材料、药品标签名称约束类型对应项默认值参考值域consumable1.*CMETtypeCode="CSM”typeCode1.1CSCSMmanufacturedProduct1.1CMETid0.1II物资IDmanufacturedLabele dDrug0.1CMETclassCode="MMAT"templateId1.*IIroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.53”root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2”code0.1CE药品编码广州市医保码name0.1EN药品名称1.9.3.3药物（联合用药）描述项目填写信息中文名称药物（联合用药）英文名称substanceAdministration定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域substanceAdministration1.1CMET药物classCode="SBADM”moodCode="EVN”code1.1CE药物类型药物（西药/中药）/疫苗/疫苗辅助CV5301.06 药物剂类型代码/ActSubstanceAdministrationCodeid1.*II临床系统内部IDeffectiveTime1.1IVL_TS用药起至 时间low=” high=”effectiveTime1.1PIVL_TS用药频率period value="24" unit="h”Bid. Tid. Qd 等 需转换为 period样式routeCode1.1CE用药途径CV5201.22 用药 途径代码consumable1.1CMET消费物资Fixed:typeCode="CSM” code="182849000"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC” displayName="No Drug Therapy Prescribed"LOINCperformer1.1CMET开嘱医师entryRelationship1.*CMET参与药物typeCode="COMP”substanceAdministration1.*CMET药物classCode="SBADM”moodCode="EVN”1.9.4体格检查描述项目填写信息中文名称体格检查结果英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component0.1CMETtypeCode=”COMP”contextConductionInd=''true”section1.1CMETclassCode=”DOCSECT”moodCode=''EVN"templateId1.*IIroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.24”root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.9.15”IHE PCCcodecode="29545-1"displayName="PHYSICALEXAMINATION"LOINCcodeSystem="2.16.840.1.113883.6.T'text0.1ED页面显示内容entry1.1CMETtypeCode="DRIV”contextConductionInd=''true”organizer1.1CMETclassCode="CLUSTER" moodCode="EVN"templateld1.*IIIHE PCCroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.32”root="2.16.840.1.113883.10.20.1.35”root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.T'code1.1CE检查组合项目编 码譬如：code="46680005"displayName="Vital signs"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96”广州市医保编码/LOINC/SNOMED-CTeffectiveTime1.1IVL_TS检查时间statusCode0.1CScode="completed”component1.*CMET每个明细项目 检查结果typeCode="COMP”1.9.4.1检查项目描述项目填写信息中文名称检查项目英文名称component定义标签名称约束类型对应项默认值参考值域component1.1CMET检查项目observation1.1CMETclassCode=”OBS” moodCode=”EVN”templateId1.*IIroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13”root="2.16.840.1.113883.10.20.1.3T'IHE PCCcode1.1CE明细项目代码譬 如：code="400202136676"displayName="膝关节十字韧带后部” codeSystem="2.16.86.2